Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (Diretor: Osmar Pedro A. de Camargo).
1. Médico Assistente do Grupo de Cirurgia e Medicina do Pé da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
2. Médico ex-Residente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
3. Chefe do Grupo de Medicina e Cirurgia do Pé da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Rua Cesário Mota Jr., 112 - 01224-000 - São Paulo, SP, Brasil. Tel.: +55 11 3224-0122, ramal 5448.
O século XX trouxe mudanças no comportamento e no estilo de vida, os quais alteraram a epidemiologia das lesões que acometem a articulação de Lisfranc. Acidentes com veículos automotores, atropelamentos e quedas de altura envolvem traumas de alta energia, que se associam com altos índices de seqüelas, acometendo indivíduos jovens e economicamente ativos. As complicações mais freqüentes associadas aos traumatismos graves dos pés são: a lesão neurovascular, a perda de revestimento cutâneo, a infecção e a síndrome comparti-mental(1).
As principais seqüelas decorrentes da síndrome compartimental do pé, não diagnosticada ou não tratada adequadamente, são: as deformidades causadas pela retração da musculatura intrínseca do pé, a rigidez articular e a parestesia decorrente das lesões dos nervos sensitivos. As seqüelas, relacionadas com a lesão osteoarticular nas fraturas-luxações de Lisfranc, envolvem as consolidações viciosas e a artrose pós-traumática(1).
Com o objetivo de avaliar, retrospectivamente, a eficácia do tratamento empregado nas lesões da articulação tarsometatarsal (Lisfranc) e de estabelecer fatores prognósticos, a médio prazo, o presente trabalho analisou os resultados clíni-co-funcional e radiográfico dos pacientes vítimas de fraturaluxação aguda da articulação tarsometatarsal (Lisfranc).
MATERIAL E MÉTODOS
No período de julho de 1972 a maio de 2001, foram tratados, no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de São Paulo, 56 pés de 55 pacientes, vítimas de traumatismos graves que causaram fratura-luxação da articulação tarsometatarsal, a chamada articulação de Lisfranc.
No momento da admissão dos pacientes no Pronto-Socor-ro, foram feitas radiografias dos pés nas incidências dorsoplantar, perfil e oblíqua a 30o. Para determinar a congruência articular, foi verificado o alinhamento entre as bordas mediais do segundo osso metatarsal e o osso cuneiforme intermédio, na incidência radiográfica dorsoplantar. Na radiografia oblíqua, avaliamos o alinhamento entre a borda medial do quarto osso metatarsal e a borda medial do osso cubóide.
Na radiografia de perfil, procuramos identificar possível desalinhamento dorsal ou plantar nas articulações tarsometatarsais (Lisfranc). Desvios na superfície articular maiores do que dois milímetros ou angulações superiores a cinco graus foram estabelecidos como parâmetros de incongruência articular. Utilizamos a classificação de Quénu e Kuss, modificada por Hardcastle, para determinar o tipo da lesão na avaliação radiográfica(2,3).
Baseando-se no comprometimento das colunas longitudinais do pé, desenvolvemos uma classificação própria, subdividida em três tipos. Consideramos, como coluna medial o complexo osteoligamentar formado pelo tálus, pelo navicular, pelas três cunhas, pelos primeiro, segundo e terceiro os-sos metatarsais e ligamentos que os envolvem. Como parte da coluna lateral, consideramos o complexo calcâneo-cubóide, o quarto e o quinto ossos metatarsais e os ligamentos que os envolvem. Classificamos as lesões como sendo do tipo I quando comprometiam exclusivamente a coluna lateral; do tipo II, as lesões isoladas da coluna medial; e do tipo III, as lesões que acometiam ambas as colunas.
Sempre que possível, foi realizada a tomografia computadorizada do médio pé, com objetivos de visualizar o alinhamento articular e o grau de cominuição das fraturas.
Quanto ao método de tratamento, consideramos a lesão da articulação de Lisfranc como condição que requer tratamento de urgência. O tratamento incruento foi indicado nos casos em que havia lesão mínima das partes moles e as superfícies articulares, assim como as fraturas associadas, ao exame radiográfico estavam alinhadas. Nessas circunstâncias, optamos por imobilização, com aparelho gessado suropodálico, durante 12 semanas, permitindo-se carga parcial a partir da sexta semana.
Quando a fratura luxação da articulação de Lisfranc se associava a traumatismo grave do pé e estavam presentes desvios osteoarticulares significativos no exame radiográfico, foi indicado o tratamento cirúrgico.
Com os pacientes sob raquianestesia e com o membro operado garroteado, a redução das fraturas e luxações tarsometatarsais foi feita sob visão direta, tendo-se como objetivo a obtenção de alinhamento osteoarticular anatômico e a obtenção de fixação estável. Durante o procedimento cirúrgico, removemos os fragmentos ósseos ou osteocondrais de tamanho muito reduzido, que se encontravam desvitalizados e interpostos. Para o acesso cirúrgico, utilizamos duas ou três incisões, conforme a necessidade. A primeira incisão foi centrada no espaço entre o primeiro e segundo ossos metatarsais; a segunda incisão, entre o terceiro e o quarto metatarsos e a terceira, quando necessária, sobre o quinto osso metatarsal e o cubóide.
Para fixação óssea, utilizamos fios de Kirschner transarticulares, com 2mm de diâmetro e na quantidade necessária para permitir estabilidade à redução. Parafusos e placas de pequenos fragmentos eram utilizados quando havia falha óssea significativa e os fios de Kirschner foram insuficientes para estabilizar a redução. O controle intra-operatório do alinhamento osteoarticular foi feito com intensificador de imagem. Preferimos os fios lisos aos parafusos, por causarem menor dano articular e por serem facilmente removidos após a consolidação da fratura (figura 1).
Quando ocorreu fratura por impactação do osso cubóide, levando ao encurtamento da coluna lateral e à deformidade em abdução do pé, o tratamento baseou-se na desimpactação, na redução da superfície articular calcâneo-cubóide, na colocação de enxerto ósseo retirado da porção distal da tíbia e na fixação, com fios lisos ou placa e parafusos de pequenos fragmentos, para restabelecer o comprimento da coluna lateral do pé (figura 2).
Grande destruição das superfícies articulares, com perdas óssea e cartilaginosa, as quais impossibilitavam a reconstituição satisfatória da articulação, foi o critério utilizado na indicação de reconstrução com artrodese primária da articulação comprometida.
Na suspeita de síndrome compartimental do pé (dor intensa à extensão passiva dos dedos, edema acentuado e hematoma em progressão), a cirurgia foi feita sem garroteamento e as incisões utilizadas para redução e fixação das fraturas e luxações foram deixadas abertas. O hematoma foi drenado e todos os compartimentos do pé foram liberados. Quando deixadas abertas, as incisões foram suturadas num segundo tempo cirúrgico, realizado, aproximadamente, de quatro a cinco dias após a cirurgia inicial.
Se, no momento da segunda intervenção, notava-se que havia muita tensão no fechamento da pele, optava-se por deixar o ferimento granular e cicatrizar por segunda intenção. Raramente foi necessário utilizar enxerto livre de pele nesses ferimentos. Nas incisões que foram fechadas primariamente, mantivemos drenagem aspirativa por 48 horas (figura 3).
Fig. 1 - Radiografia na incidência dorsoplantar do pé, demonstrando a fratura-luxação de Lisfranc (a). Nota-se o afastamento entre o primeiro e segundo osso metatarsal, deslocamento lateral dos ossos metatarsais e o aumento do espaço entre a cunha medial e intermédia e a fratura da base do segundo osso metatarsal (seta). Radiografia transoperatória após a redução aberta e fixação interna com fios de Kirschner (b).
Fig. 2a - Radiografia oblíqua do pé mostrando fratura da base do segundo osso metatarsal (seta) e esmagamento com encurtamento do osso cubóide (círculo pontilhado), sugerindo trauma em abdução do pé
Fig. 2c - Radiografia pós-operatória do pé na incidência de perfil, mostrando redução e fixação e fixação transarticular tarsometatarsal com fios de Kirschner e restabelecimento do comprimento do osso cubóide após colocação de enxerto ósseo, artrodese cal-câneo-cubóide fixada com placa H e parafusos
Fig. 3 - Fotografia mostrando as três incisões longitudinais dorsais utilizadas para redução aberta, descompressão dos compartimentos do pé e fixação interna da fratura-luxação de Lisfranc. As feridas foram deixadas abertas devido ao grande edema causado pelo trauma de alta energia e concomitante síndrome compartimental do pé.
Radiografias do pé nas incidências dorsoplantar, perfil e oblíqua a 30o foram obtidas no final da cirurgia, para controle na qualidade da redução. Ao término do procedimento cirúrgico, o pé e o tornozelo foram imobilizados com goteira gessada suropodálica. Após duas semanas, os pontos da sutura foram removidos e a goteira foi substituída por bota gessada, utilizada durante mais 10 semanas. A carga parcial, com sandália para gesso, foi permitida, após seis semanas da cirurgia. Doze semanas após a cirurgia, os fios metálicos transarticulares foram removidos e, em seguida, iniciou-se fisioterapia motora, permitindo-se carga progressiva.
No período de fevereiro a julho de 2001, convocamos, para reavaliações clínico-funcional e radiográfica, os pacientes com tempo mínimo de tratamento de 12 meses. Compareceram 21 pacientes (21 pés), com tempo médio de seguimento de 71 meses (variando de 18 a 167 meses).
Esses pacientes foram reavaliados segundo protocolo constituído de três partes principais: dados gerais, análise clínicofuncional e avaliação radiográfico-fotográfica.
Dados gerais - Os dados relevantes para este estudo fo-ram: a idade no momento do trauma; o sexo; a presença de lesões associadas; o mecanismo do trauma; o tempo decorrido entre o trauma e o início do tratamento. O mecanismo do trauma foi classificado em dois grupos: de alta e de baixa energia. Traumas de alta energia foram os decorrentes de acidentes com veículos automotores, atropelamentos, quedas de nível superior a dois metros e esmagamentos por queda de objeto pesado no pé. Traumas de baixa energia foram os decorrentes de entorse e quedas de menos de dois metros de altura.
Análise clínico-funcional - Foi feita com base nos dados do exame físico e na escala da American Orthopaedic Foot and Ankle Score (AOFAS) para o médio pé(4).
Para a análise dos resultados, consideramos, arbitrariamente, como sendo satisfatórios os pacientes que apresentavam 70 pontos ou mais na escala da AOFAS e resultados insatisfatórios, os com 69 pontos ou menos.
Os pacientes responderam a um questionário subjetivo, em que foram oferecidas as seguintes opções com relação à satisfação pessoal após o tratamento: completamente satisfeito, satisfeito com mínimas restrições, satisfeito com maiores restrições e insatisfeito.
Como parte do exame físico, realizamos a inspeção estática e verificamos as condições da pele (presença de cicatrizes ou úlceras) e da arquitetura do pé (integridade do arco medial, formato e proporção entre as colunas lateral e medial do pé, posição do calcâneo). Pesquisamos a presença de deformidaAvaliação radiográfica - Foram feitas radiografias dos pés com apoio, nas incidências dorsoplantar, perfil e oblíqua, além de radiografias de frente e perfil do tornozelo. A incidência dorsoplantar do pé foi feita com inclinação cefálica de 30º, para observar a articulação de Lisfranc de forma perpendicular.
Para a determinação da congruência articular, utilizamos os parâmetros das radiografias dorsoplantar e oblíqua do pé. Observamos o alinhamento entre a borda medial do segundo osso metatarsal e a borda medial do osso cuneiforme intermédio e o alinhamento entre a borda medial do quarto osso metatarsal e a borda medial do cubóide.
Avaliamos a presença de artrose nas articulações do médio pé e a classificamos em dois grupos: I - sem artrose (articulação normal ou com mínima diminuição do espaço articular; II com artrose (esclerose moderada ou avançada com presença de osteófitos).
Para análise estatística dos resultados foram utilizados o teste t de Student e o teste de Mann-Whitney (não paramétrico para comparação de médias); para verificação da hipótese de normalidade dos dados foi utilizado o teste de Shapiro-Wilks. Foi utilizado, também, para comparação de amostras com número pequeno de casos, o teste exato de Fisher.
RESULTADOS
Após convocação, compareceram, para reavaliações clínica e radiográfica, 21 pacientes (21 pés) tratados por fraturaluxação de Lisfranc (tabela 1).
O tempo médio de seguimento desses pacientes foi de 71 meses (com variação de 18 a 167 meses). Doze pacientes (57%) eram do sexo masculino e nove (43%) do feminino. A média de idade, no momento do trauma, foi de 26 anos (variando de cinco a 48 anos). Os mecanismos do trauma que causaram a lesão foram: seis atropelamentos (29%), cinco acidentes automobilísticos (24%), quatro acidentes motociclísticos (19%), três associados à queda de nível (14%) e três esmagamentos causados por impacto de objeto pesado no pé (14%). O tempo decorrido entre o trauma e o início de tratamento foi, em média, de oito dias.
Considerando a intensidade do trauma, a lesão foi causada por baixa energia em três pés (14%) e por alta energia em 18 pés (86%). Nos pacientes vítimas de trauma de alta energia, ocorreu fratura exposta em seis pés (29%).
Com relação às lesões associadas, ocorreu fratura dos os-sos metatarsais em 10 pés (48%), fratura do osso cubóide em três pés (14%) e fratura dos ossos cuneiformes em dois pés (10%).
De acordo com a classificação de Hardcastle et al, encontramos seis pés (29%) com lesão do tipo A, 13 pés (61%) com lesão do tipo B e dois pés (10%) com lesão do tipo C(3). Utilizando a classificação baseada nas colunas do pé, observamos lesão comprometendo exclusivamente a coluna lateral (tipo I), em dois pés (10%); lesão exclusiva da coluna medial (tipo II), em sete pés (33%); e lesão de ambas as colunas (tipo III), em 12 pés (57%).
Nos 21 pacientes reavaliados, o tratamento foi redução aberta e fixação interna com fios transarticulares em 14 pés (67%); em três pés (14%) foram realizadas redução aberta e fixação interna com parafusos; e, em quatro pés (19%), foi realizada apenas imobilização gessada. Dentre os quatro pacientes que foram submetidos a tratamento incruento com imobilização gessada (pacientes 12, 14, 15 e 21), dois necessitaram de artrodese secundária, devido ao desenvolvimento de artrose póstraumática (pacientes 15 e 21) e um foi submetido à osteotomia da base dos ossos metatarsais para correção do cavo residual (paciente 14).
Como complicações imediatas durante o tratamento, observamos necrose da pele em três pés (14%; pacientes 2, 19 e 21); infecção superficial em um pé (5%; paciente 21); e síndrome compartimental do pé diagnosticada e tratada precocemente com fasciotomia em um pé (5%; paciente 9).
Após o trauma, o tempo médio decorrido entre o acidente e o retorno ao trabalho foi de seis meses.
Resultado clínico-funcional - Durante o exame clínico da mobilidade articular dos 21 pacientes examinados, observamos que, após a fratura-luxação de Lisfranc, houve perda da amplitude de movimento em todas as articulações avaliadas, quando comparadas com o pé contralateral do próprio paciente. Essa perda foi, em média, de 15º (20%) para a articulação do tornozelo, de 5º (22%) para a articulação subtalar, de 8º (38%) para a adução-abdução do médio pé, de 37º (39%) para a articulação metatarsofalangiana do hálux, e de 16º (21%) para a articulação interfalangiana do hálux (tabela 2).
Segundo a análise, utilizando a escala funcional da AOFAS para médio pé, obtivemos pontuação média de 83 pontos (com variação de 53 a 100 pontos). Os resultados foram considerados satisfatórios em 15 pés (72%) e insatisfatórios em seis pés (28%).
Correlacionamos o resultado clínico-funcional com o tipo de lesão. Observamos que, dos seis pés com lesão tipo A de Hardcastle, quatro (66%) apresentaram resultados satisfatórios e dois (34%), resultados insatisfatórios. Dos 13 pés com lesão do tipo B, nove pés (68%) apresentaram resultados satisfatórios e quatro pés (32%), resultados insatisfatórios. Os dois pés com lesão do tipo C tiveram resultados satisfatórios.
Ao associarmos o resultado clínico-funcional com a classificação da lesão, segundo o acometimento das colunas ósseas do pé, observamos que os dois pés, com lesão da coluna lateral, apresentaram resultados satisfatórios. Dentre os sete pés com lesão da coluna medial, cinco (72%) apresentaram resultados satisfatórios e dois (28%), resultados insatisfatórios. Dentre os 12 pés com lesão de ambas as colunas, oito (66%) apresentaram resultados satisfatórios e quatro (34%), insatisfatórios.
Ao avaliar separadamente o item dor, observamos que 12 pacientes (57%) mencionaram algum tipo de dor no médio pé. Na maioria dos casos, a dor era de intensidade leve, de ocorrência insidiosa e localizada no dorso do médio pé, ini-ciando-se após esforços. Segundo a escala AOFAS, a média de pontuação com relação à dor foi de 35 pontos (máximo de 40 pontos), variando de 20 a 40.
Dificuldade para andar em terrenos irregulares ou calçar sapatos fechados foi observada em nove pacientes (43%). Encontramos deformidades residuais em 10 pés, sendo as mais freqüentes: o cavo do médio pé (cinco pés) e os dedos em garra (seis pés). Alterações na sensibilidade foram observadas em oito pés (38%), destacando-se a hipoestesia no território do nervo fibular superficial.
Ao questionarmos os pacientes sobre a satisfação com o resultado do tratamento, 12 (57%) relataram completa satisfação; sete (33%) estavam satisfeitos, mas apresentavam mínimas restrições; e dois (10%) estavam satisfeitos, porém apresentavam maiores restrições. Nenhum paciente afirmou estar insatisfeito com o resultado final.
Dentre os 18 pés, com lesão decorrente de trauma de alta energia, 13 (72%) apresentaram resultados satisfatórios (70 pontos ou mais pela escala AOFAS) e cinco pés (28%), resultados insatisfatórios (menos de 70 pontos). Nos três pacientes cujo mecanismo de trauma envolveu baixa energia, dois pés apresentaram resultados satisfatórios e um pé, resultado insatisfatório.
Analisando especificamente os seis pés com resultados insatisfatórios (menos de 70 pontos na escala AOFAS), a média de pontuação foi de 63 pontos (com variação de 53 a 59 pontos).
Com relação à dor, a média desses pacientes foi de 28 pontos (variação de 20 a 30 pontos). Verificamos que, em cinco pés (83%; pacientes 1, 7, 17, 19 e 20), o mecanismo de trauma foi de alta energia. Em três pés (50%; pacientes 7, 17 e 19), houve exposição óssea. Em nenhum pé havia comprometimento exclusivo da coluna lateral (tipo I). Em dois pés (34%; pacientes 6 e 20), houve comprometimento apenas da coluna medial (tipo II) e, em quatro pés (66%; pacientes 1, 7, 17 e 19), as duas colunas foram comprometidas (tipo III).
Consideramos que ocorreu síndrome compartimental, não diagnosticada e não devidamente tratada, em quatro pés, com base na presença de sinais clínicos compatíveis com seqüela, tais como pé cavo unilateral com deformidade em garra dos dedos. Houve evidência de artrose avançada da articulação tarsometatarsal, em cinco pés (83%). Em um pé (16%), foi encontrada incongruência articular por perda da redução pósoperatória. Em relação à satisfação subjetiva desses pacientes, dois (34%; pacientes 7 e 19) declararam estar satisfeitos com maiores restrições e três pacientes (50%; pacientes 6, 17 e 20), com mínimas restrições. Um paciente (26%; caso 1) disse estar completamente satisfeito.
Resultado radiográfico - Onze pés (57%) apresentaram sinais de esclerose e osteófitos, com artrose significativa na articulação de Lisfranc. Dois pés (casos 15 e 21) haviam sido previamente submetidos à artrodese e não foram incluídos nesta estatística. Dentre os 11 pés com artrose, cinco (casos 6, 7, 17, 19 e 20) apresentaram resultado clínico-funcional insatisfatório. Em 13 pés (62%), foram observados sinais de artrose nas articulações vizinhas à Lisfranc. Em quatro pacientes (19%; casos 7, 13, 17 e 20), foi observada anquilose localizada na articulação tarsometatarsal. Dentre os oito pés sem sinais de artrose, apenas um apresentou resultado clíni-co-funcional insatisfatório. Dentre os 11 pés com sinais de artrose radiográfica, cinco (48%) apresentaram resultados insatisfatórios.
Em quatro pés (19%; casos 8, 11, 18 e 19), que haviam sido submetidos à redução aberta e à fixação interna com fios de Kirschner, foi notada a presença de incongruência articular nas radiografias pós-operatórias. Desses, dois (casos 8 e 18) apresentaram perda da redução, tardiamente, após a cirurgia; os outros dois (casos 11 e 19), já apresentavam desvio no pósoperatório imediato, devido à possível redução não anatômica. Dos quatro pés com incongruência articular radiográfica, apenas um (caso 19) apresentava resultado insatisfatório.
DISCUSSÃO
A fratura-luxação tarsometatarsal (Lisfranc) é lesão grave e pode causar seqüelas permanentes e incapacitantes. Na nos-sa casuística, a grande maioria dos pacientes acometidos era constituída de indivíduos jovens (média de idade de 26 anos), expostos, principalmente, a trauma de alta energia cinética, causado por acidentes de trânsito (automóvel, motocicleta e atropelamento). Temos observado que o crescimento desordenado do tráfego e o desrespeito às leis de trânsito, nas gran-des cidades, vêm modificando a epidemiologia dessa lesão.
Na nossa casuística, 18 dos 21 pés sofreram graves lesões associadas à fratura-luxação de Lisfranc, ocorrendo, com relativa freqüência, esmagamento das partes moles, exposição óssea, múltiplas fraturas dos demais ossos do pé ou lesões neurovasculares(1,4,5). O dano extenso das partes moles, o hematoma e o edema associado podem provocar o desenvolvimento de síndrome compartimental do pé(1,6). Todos esses fatores, em conjunto, podem determinar a ocorrência de seqüelas graves e, conseqüentemente, resultados insatisfatórios(6,7).
No nosso estudo, observamos sinais de seqüela de síndrome compartimental em cinco pés (24%). Somente em um desses casos, diagnóstico e tratamento com fasciotomia do pé foram feitos em tempo hábil. Esse fato evidencia que o diagnóstico de síndrome compartimental, nos pés gravemente traumatizados, pode não estar sendo levado em consideração, no tratamento inicial das fraturas-luxações de Lisfranc. É importante que o ortopedista que atende emergência esteja ciente da possibilidade de que a síndrome compartimental pode ocorrer, com freqüência elevada, nos traumas de alta energia que acometem o pé. Medidas como fasciotomia e descompressão imediata de todos os compartimentos do pé podem evitar seqüelas tardias como: pé cavo pós-traumático, deformidade em garra dos dedos, alterações circulatórias permanentes e déficit de sensibilidade.
Na literatura, a maioria dos autores concorda que a redução aberta e a fixação interna das fraturas-luxações de Lisfranc associam-se a melhores resultados funcionais a longo pra-(3,6,7,8,9).
Alguns autores defendem a redução incruenta e a fixação interna percutânea, utilizando fios de Kirschner, com o objetivo de evitar danos adicionais aos tecidos moles(10,11,12). Acreditamos que a redução, por via aberta, seja importante, pois permite a visualização direta da lesão, possibilitando a retirada de fragmentos osteocondrais e tecidos moles interpostos e permitindo a redução mais anatômica possível da articulação de Lisfranc. Nas fraturas com mecanismo em abdução do pé, onde ocorre fratura-acunhamento do osso cubóide, a redução aberta permite realizar a reconstituição da anatomia deste osso, através da desimpactação e da colocação de enxerto ósseo, preservando, dessa forma, o comprimento original da coluna lateral.
Na nossa casuística, observamos que, dos quatro casos tratados inicialmente com redução fechada e imobilização com gesso, três evoluíram com artrose e dor incapacitante, necessitando de cirurgia adicional (dois pés foram submetidos à artrodese da articulação tarsometatarsal e um pé, à osteotomia corretiva da base dos ossos metatarsais, devido à deformidade residual em abdução). Isso sugere que, apesar da aparente redução anatômica, três dessas quatro fraturas evoluíram com incongruência articular, deformidade e artrose sintomática.
Acreditamos que, após a redução da articulação de Lis-franc com aparente alinhamento articular mediante exame radiográfico, antes de se cogitar o tratamento incruento faz-se necessária uma tomografia computadorizada para detectar possível incongruência articular e presença de fragmentos osteocondrais intra-articulares desviados. Essa é, também, a opinião de Buzzard e Briggs e Leenen e Van der Werken(13,14).
Após a redução da fratura-luxação da articulação de Lis-franc, a fixação transarticular, com fios de Kirschner, tem algumas vantagens, destacando-se a facilidade técnica na sua execução, a possibilidade de fácil remoção dos fios no pósoperatório e o menor dano articular residual, pois os fios apresentam superfície lisa e menor diâmetro do que os parafusos preconizados por alguns autores(7).
Como desvantagem, a fixação com fios não é tão estável quanto a obtida com parafusos de pequenos fragmentos e pode ocorrer perda da fixação, conseqüentemente, da redução. Na nossa casuística, dois dos 14 pés tratados com fixação utilizando fios de Kirschner apresentaram perda de redução. Dos 14 pés, fixados com fios, sete desenvolveram artrose tardia visualizada no exame radiográfico. A fixação transarticular das fraturas-luxações de Lisfranc, empregando parafusos de pequenos fragmentos, tem como vantagem a obtenção de uma fixação mais estável do que com
o uso de fios. Isso permite o inicio mais precoce da carga e dispensa o uso prolongado de imobilização gessada, possibilitando abreviar o tempo de reabilitação(7). Como desvantagem, os parafusos são de difícil remoção e provocam dano articular adicional durante a introdução, podendo aumentar o risco de desenvolvimento de artrose. Na nossa casuística, os três pés submetidos à fixação transarticular com parafusos desenvolveram artrose tardia, percebida no exame radiográfico. Entretanto, não houve perda da redução em nenhum desses pés.
Tanto na nossa casuística quanto na de outras séries descritas na literatura, não foi possível estabelecer uma relação estatística significativa direta entre o tipo de fixação transarticular e o desenvolvimento de artrose secundária da articulação de Lisfranc(7).
O resultado clínico funcional, na série dos 21 pacientes reavaliados, empregando a escala AOFAS para médio pé, foi em média de 83 pontos. Considerando, exclusivamente, os cinco pacientes em que se diagnosticou seqüela de síndrome compartimental, essa média foi de apenas 68 pontos, indicando pior prognóstico quando a síndrome compartimental não é adequadamente tratada. Levando-se em conta, exclusivamente, os seis pacientes em que ocorreu exposição óssea associada à fratura-luxação de Lisfranc, a média foi de 76 pontos, enquanto nos demais pacientes, vítimas de fratura-luxação fechada, essa média foi de 85 pontos. Isso evidencia pior prognóstico, quando a fratura-luxação de Lisfranc se associa à exposição óssea.
Utilizando a classificação radiográfica de Hardcastle(3), observamos que, na nossa série de 21 pés, a lesão tarsometatarsal mais freqüente foi a incongruência articular parcial (tipo B), que ocorreu em 61% dos pés. Com relação ao resultado funcional, não houve diferença significativa entre as lesões do tipo A (incongruência total) ou do tipo B (incongruência parcial). O pequeno número de casos apresentando lesões do tipo C não nos permitiu tirar conclusões.
Considerando a classificação das lesões de Lisfranc, tendo como base o comprometimento das colunas ósseas do pé, observamos que a lesão mais freqüente foi a que comprometeu as duas colunas (57% dos casos).
Faciszewskiet al e Brunete Wiley constatam pior prognóstico nos casos em que ocorre fraturaluxação comprometendo a coluna medial do pé(15,16). Na nossa casuística, a lesão das duas colunas apresentou piores resultados clínico-funcionais, quando comparada com as lesões isoladas, tanto da coluna medial quanto da coluna lateral. O fato de as lesões com comprometimento de ambas as colunas ósseas do pé terem sido as mais freqüentes na nossa casuística reflete a gravidade dos pacientes tratados nesta série. A alta energia necessária para provocar lesão nas duas colunas e o desarranjo articular mais acentuado, provavelmente, também foram responsáveis pelo alto índice de resultados insatisfatórios, do ponto de vista clínico-funcional, obtido neste grupo.
De acordo com dados da literatura, algum grau de artrose do médio pé sempre ocorre, após lesão na articulação de Lis-franc(10). Na nossa série, a análise radiográfica mostrou presença de sinais de artrose na articulação tarsometatarsal em 11 pés (57%). Desses, oito pacientes (73%) tinham algum sintoma doloroso no médio pé e cinco deles apresentavam resultado clínico funcional insatisfatório. Os três restantes(27%) eram assintomáticos. Dos 12 pacientes com sintomas dolorosos, oito (73%) apresentavam sinais de artrose radiográfica.
Comparando os resultados da avaliação clínica com os da avaliação radiográfica, observamos relação significativa entre dor e artrose; porém, nem sempre os sinais radiográficos de artrose se traduziram por dor. A dor, na maioria dos pacientes da nossa casuística, foi considerada de intensidade leve ou moderada. De acordo com Wilpulla e Brunet e Wiley, a dor secundária à lesão de Lisfranc tende a diminuir com o tempo, devido à instalação de anquilose na articulação tarso-metatarsal(11,16). Quando a dor e a incapacidade funcional se tornam muito significativas e estão associadas à artrose da articulação de Lisfranc, a artrodese é o procedimento de esco-(17,18). Na nossa casuística, realizamos artrodese secundária em dois pés; a evolução foi satisfatória, do ponto de vista clí-nico-funcional (média de 80 pontos na escala AOFAS).
De acordo com nossa série, não encontramos relação significativa entre a presença de artrose tardia e incongruência articular, nas radiografias pós-operatórias. Apesar de haver consenso na literatura de que a redução anatômica normalmente se associa aos melhores resultados funcionais, não existe evidência que nos permita afirmar que o restabelecimento da congruência articular possa garantir resultado clínico-funcio-nal satisfatório(7,11). Na nossa série, nos casos em que a redução anatômica foi obtida, consideramos a hipótese de que a causa principal da degeneração articular tarsometatarsal tenha sido a lesão da cartilagem no momento do trauma.
Com base nos nossos resultados, observamos que nos pacientes vítimas de lesão na articulação de Lisfranc houve per-da significativa da mobilidade articular do tornozelo, do médio pé, da articulação metatarsofalangiana e da articulação interfalangiana do hálux.
Acreditamos que isso tenha sido, provavelmente, provocado pela lesão causada na cartilagem articular no momento do trauma, pelo prolongado período de imobilização pós-operatória e pela fibrose cicatricial periarticular. Segundo os dados da nossa casuística, podemos estabelecer como prognóstico que, após ocorrer fratura-luxação de Lisfranc, espera-se perda da amplitude média de movimento articular de 20% na articulação do tornozelo, 22% na articulação subtalar, 38% do movimento de adução-abdução do médio pé, 39% na articulação metatarsofalangiana do hálux e 21% na articulação interfalangiana do hálux, quando comparadas com o lado contralateral.
De acordo com nossa casuística, as deformidades residuais mais freqüentes foram o cavo do médio pé e os dedos em garra (sete pacientes). Em cinco pés, essas deformidades, possivelmente, foram causadas por retração cicatricial da musculatura intrínseca do pé, devido à seqüela da síndrome compartimental. Em um pé, essa deformidade pode ter-se estabelecido devido à perda da redução pós-operatória imediata, por fixação insuficiente. Em um paciente, a causa da deformidade não foi identificada.
Na nossa casuística, três pés apresentaram fratura-luxação tarsometatarsal, com acunhamento do osso cubóide associado ao encurtamento da coluna lateral do pé. Apesar da tentativa de reconstrução do comprimento da coluna lateral, res-taurando-se o formato do osso cubóide e colocando-se enxerto ósseo, dois pés evoluíram com resultado insatisfatório. Consideramos que essas fraturas são de mau prognóstico, uma vez que, mesmo adequadamente tratadas, evoluíram insatisfatoriamente, desenvolvendo artrose e dor. Isso se deveu, provavelmente, à gravidade da lesão articular associada ao trauma de alta energia.
Na nossa série, observamos alta percentagem de lesões dos nervos sensitivos do pé, principalmente do nervo fibular superficial, traduzindo-se por hipoestesia e parestesia na região do dorso do pé. Na maioria desses casos, a provável causa da lesão foi o trauma cirúrgico, visto que a via de acesso utilizada em seis dos oito pés, com déficit sensitivo, deixou cicatrizes na face dorsomedial do pé. Outra possível causa foi a seqüela de síndrome compartimental. Recomenda-se, portanto, maior cuidado na dissecção cutânea superficial, no momento da cirurgia, visto que essa seqüela foi mencionada, pela maioria dos pacientes, como causa de insatisfação com o resultado.
CONCLUSÕES
O diagnóstico da síndrome compartimental do pé deve ser levado em consideração, nos casos de fratura-luxação de Lis-franc causada por trauma de alta energia.
A fixação interna transarticular com fios de Kirschner foi eficiente na manutenção da redução da fratura-luxação de Lis-franc, sendo que a perda da redução foi infreqüente.
Na nossa casuística, a médio prazo, o resultado clínicofuncional do tratamento da fratura luxação de Lisfranc foi satisfatório, em 72% dos pés avaliados.
Os fatores de mau prognóstico nas fraturas-luxações de Lisfranc foram: o trauma de alta energia associado à fratura das duas colunas do pé, o esmagamento com encurtamento do osso cubóide, a exposição óssea e a síndrome compartimental.
Após fratura-luxação da articulação tarsometatarsal (Lisfranc), são esperadas significativas reduções na amplitude de movimento articular do tornozelo e das demais articulações do pé.
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