1. Médico do Serviço de Ortopedia do Hospital Governador Celso Ramos, Florianópolis, SC; Professor do Departamento de Neurocirurgia do Centro de Ciências da Saúde, Unisul, Tubarão, SC; Doutor em Neurociências pela Universidade René Descartes, Paris, França.
2. Médico; Chefe do Serviço de Neurocirurgia do Hospital Nossa Senhora da Conceição, Tubarão, SC; Professor, Chefe do Departamento de Neurocirurgia do Centro de Ciências da Saúde, Unisul, Tubarão, SC.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Dr. Jayme A. Bertelli, Praça Getulio Vargas, 322 - 88020-030 - Florianópolis, SC, Brasil. Fax: +55 (48) 222-4028. E-mail: bertelli@matrix.com.br
As paralisias do membro superior em decorrência das lesões do plexo braquial têm serias conseqüências socioeconômicas. A maioria dos pacientes é jovem, do sexo masculino, vítima de um acidente com moto.
Em 1966, no Congresso da SICOT em Paris, concluiu-se que a reparação cirúrgica do plexo braquial trazia pouco ou quase nenhum benefício(1). No entanto, na última década um progresso considerável foi observado, trazendo uma visão mais otimista da recuperação, sobretudo nas lesões parciais(2).
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
O exame clínico do paciente diagnostica com precisão o tipo de lesão em 90% dos casos(3). Todos os músculos do membro afetado devem ser analisados e cotados segundo o padrão do Medical Research Council (0 = nenhuma evidência de contractilidade a 5 = normal). Dessa maneira, o tipo da paralisia ocorrido é estabelecido: nas lesões ditas altas, C5 e C6 estão afetadas e o quadro clínico cursa com paralisia da abdução e rotação externa do ombro e flexão do cotovelo. Caso C7 esteja envolvida, observamos também paralisia da extensão dos de-dos e punho. Quando todas as raízes são lesadas, a paralisia é completa. Em 5% dos casos somente a mão encontra-se paralisada devido a uma lesão das raízes baixas (C8-T1 ± C7).
As lesões radiculares são classificadas em pré e pós-gan-glionares, na tentativa de separar as lesões por arrancamento ditas intradurais das extradurais. Ou, mais importantemente, separando as lesões repararáveis (extradurais) das irreparáveis (intradurais). Os sinais de arrancamento radicular devem ser pesquisados. Nos nossos casos, na vigência de uma síndrome de Claude Bernard-Horner (miose, ptose palpebral e enoftalmia), as raízes inferiores estavam arrancadas em 100% dos pacientes.
Dor importante indica lesão pré-ganglionar. A paralisia diafragmática (detectada no intensificador de imagens ou na radiografia em inspiração e expiração), quando presente, sugere avulsão de C5 e de C4. Na realidade, o exame do músculo serratil anterior é a peça-chave no diagnóstico de uma avulsão de C5 e C6. O músculo serratil anterior é inervado por C5, C6 e C7; os ramos de C5 e C6 unem-se logo após a sua origem, formando a divisão superior do nervo torácico longo para inervar a porção superior do serratil anterior.
A divisão superior do nervo torácico longo é responsável pela antepulsão do ombro. O ramo proveniente de C7 vem juntarse à divisão superior somente na axila(4). Normalmente, o músculo serratil anterior é testado pedindo-se ao paciente que empurre a parede (extensão forçada do cotovelo no plano horizontal).
O descolamento do escápula do tórax (escápula ala-ta) indica lesão do nervo torácico longo(3). Evidentemente, esse teste só é possível de ser realizado nas lesões parciais do plexo braquial. Nas lesões totais, o paciente é examinado em decúbito dorsal, solicitando-se que mova o ombro anterior-mente separando-o do plano do leito (fig. 1). Concomitantemente, a região anterior do tórax é palpada para testar a força de antepulsão e a presença de alguma contração dos músculos peitorais(4).
O triângulo posterior do pescoço é palpado e percutido na busca do sinal de Tinel. Parestesias irradiadas para a face anterior do tórax indicam lesão do plexo cervical superficial. Parestesias na região lateral do ombro e braço indicam lesão pós-ganglionar de C5 e parestesias na face lateral do antebraço chegando à mão indicam lesão pós-ganglionar de C6. Nos nossos estudos não conseguimos diferenciar claramente as parestesias oriundas de C7. Finalmente os membros inferiores são examinados no intuito de diagnosticarmos uma síndrome de Brown-Séquard.
Na vigência dessa lesão medular os nervos intercostais não deverão ser utilizados como neurotizadores(4). Inicialmente, pesquisamos a presença de sensibilidade dolorosa na perna contralateral tracionando os pêlos. Caso o paciente não possua sensibilidade dolorosa, os sinais de piramidalismo são investigados no membro inferior homolateral. A síndrome de Brown-Séquard esteve presente em 2% dos nossos casos. Nos pacientes com lesões parciais, em que a função da mão está mantida, a força de preensão palmar e digital é examinada com um dinamômetro. Finalmente, a sensibilidade da mão é testada com os monofilamentos de Von-Frey (Sorri, Bauru, SP).
EXAMES COMPLEMENTARES
Seguimos a mesma opinião de outros autores(6) de que os estudos eletrofisiológicos pré-operatórios são de pouca valia. Muitos dos pacientes que nos são encaminhados já vêm com o EMG realizado e em nenhum momento este exame influenciou nossa decisão cirúrgica. Nos atuais padrões de resolução da ressonância magnética,
o índice de acerto com relação à avulsão radicular não passa dos 50%, ao contrário da mielografia computadorizada, em que os índices de acerto chegam a 90%(7-10).
Na tomomielografia buscamos a presença de pseudomeningoceles que, quando presentes, indicam o arrancamento radicular. Não obstante, a presença da sombra radicular na projeção transversal é o indício mais importante do não arrancamento radicular(7). Na fig. 2A observa-se a presença de uma pseudomeningocele em C7 e, na fig. 2B, a da raiz motora preservada no interior da pseudomeningocele.
A tomomielografia deverá ser realizada em serviços com experiência no exame do plexo braquial. Variações na injeção do contraste, espessura dos cortes e análise nas diferentes janelas tomográficas são de suma importância. Temos observado que o acerto na tomomielografia com relação à preservação ou não da raiz em serviços de radiodiagnóstico não treinados raramente passa dos 50%. Em nossas mãos obtivemos um índice de acerto superior aos 90%. Nos exames tomográficos, instabilidades vertebrais devem ser pesquisadas. Elas estiveram presentes em 2% dos nossos casos.
QUANDO OPERAR
Birch et al(11) propõem a reparação imediata do plexo braquial. Entretanto, raramente isso é possível porque, geralmente, os pacientes com trauma do plexo braquial apresentam lesões graves associadas.
Uma crítica importante ao reparo emergencial seria a dificuldade de identificação da extensão das lesões. Entretanto, no reimplante radicular, como veremos mais adiante, uma cirurgia precoce poderá tornar-se obrigatória. Classicamente, a ausência de recuperação do bíceps braquial aos três meses representa uma indicação cirúrgica. Nos nos-sos parâmetros, consideramos recuperação do bíceps, um bíceps a M1 ou M2. Por exemplo, um paciente é examinado aos três meses e detectamos contrações do bíceps sem a presença de flexão ativa do cotovelo contra a gravidade (M3). A exploração cirúrgica deverá ser postergada e uma nova avaliação realizada no próximo mês para detectarmos melhora. Caso a tomomielografia indique avulsão radicular, o paciente poderá ser operado mais precocemente.
Os resultados não são afetados se a cirurgia é realizada entre o 2o e 6o mês pós-trauma(12-14). Isso vale dizer que até o sexto mês o paciente se beneficiará integralmente do tratamento cirúrgico. Entre o 6o e 9o mês, os resultados caem dramaticamente e após o 9o mês, os resultados em pacientes adultos são praticamente nulos.
CLASSIFICAÇÃO ANÁTOMO-CIRÚRGICA DAS LESÕES SUPRACLAVICULARES DO PLEXO BRAQUIAL
I) Extradurais: a) intra-foraminais, b) pós-foraminais.
II) Intradurais: a) com remanescentes radiculares, b) sem remanescente radiculares (verdadeiras avulsões).
ESTRATÉGIAS NA REPARAÇÃO DO PLEXO BRAQUIAL
Lesões extradurais de C5 e C6 ± C7
Caso as raízes apresentem bom aspecto, neuromatosas e com fascículos protrudindo após a secção com bisturi, procedemos à reparação anatômica com enxertos do nervo sural. O plano anterior radicular de C5 e C6, destinado a flexão, é conectado à parte anterior do tronco superior. O plano posterior, destinado à extensão, é enxertado na porção posterior do tronco superior.
Se somente uma das raízes é de boa qualidade, ela será conectada ao plano anterior. Dois fascículos do nervo ulnar são transpostos para o ramo motor do bíceps. Dessa forma, damos ao paciente a possibilidade de recuperação da flexão do cotovelo pelo enxerto radicular via músculo braquial anterior e pela reinervação do bíceps através dos fascículos do nervo ulnar. Quando C7 também está lesionada, a estratégia de reparação segue os mesmos princípios de reparação anatômica. Em todos os casos de lesões C5-C6 ou C7-C7, o nervo supra-escapular é rotineiramente neurotizado pelo acessório.
Lesões intradurais de C5-C6
Nessas situações não existem raízes enxertáveis e deveremos restabelecer a abdução e rotação externa do ombro e a flexão do cotovelo. A maior parte dos movimentos do ombro no dia-a-dia é de rotação(16). Assim, é um erro privilegiarmos unicamente a reconstrução da abdução.
Nosso objetivo será a restituição da flexão completa do cotovelo, abdução de 90o e rotação externa de 110o medindo-se a partir do tórax. Vale lembrar que a rotação interna está sempre preservada nessas lesões parciais. Na reparação dos arrancamentos de C5 e C6 utilizamos múltiplas transferências nervosas: por uma incisão supraclavicular, o nervo acessório é conectado ao nervo supra-escapular; por meio de outra incisão na face posterior do braço, o nervo da porção longa do tríceps é transferido para o nervo axilar, antes da emergência do ramo motor para o redondo menor; e por uma incisão na face medial do braço, dois fascículos do nervo ulnar são conectados ao ramo motor do bíceps (fig. 3).
A transferência de fascículos do nervo ulnar para o bíceps foi inicialmente proposta por Oberlin et al(17).
Para assegurarmos bons resultados, pré-operatoriamente o músculo tríceps deverá estar cotado a M4 e a força de preensão da mão deverá ser superior a 10kg.
Na nossa casuística(12) o emprego dessa estratégia resultou na recuperação completa da flexão do cotovelo em todos os casos e a recuperação em media de 90o de abdução e rotação externa (medida a partir do tórax; fig. 4).
Lesões intradurais C5, C6, C7
Por receber inervação também de C8, em alguns pacientes
o tríceps estará cotado a M4 e a técnica utilizada será a mesma que para as lesões C5 e C6. Caso contrário, nossa estratégia consiste na transferência total ou parcialmente da raiz motora de C7 contralateral para o nervo supra-escapular para a reconstrução do ombro e a transferência ulnar-ramo motor do bíceps para reconstrução da flexão do cotovelo(15,18). Nas transferências radiculares motoras, resultados superiores são obtidos porque evitamos a competição durante o processo de regeneração entre axônios sensitivos e motores(19). Na contração muscular ativa os neurônios proprioceptivos sensitivos não são fundamentais, haja vista nossos resultados de transferência radicular motora e de rizotomia dorsal na hemiplegia(15,18, 20,21).
A cirurgia é realizada com o paciente em decúbito dorsal. A raiz motora de C7 contralateral é abordada por uma incisão cervical posterior e uma hemilaminectomia de C7. Após a abertura da dura-máter, a raiz motora é facilmente identificada anteriormente ao ligamento denteado (fig. 5).
O nervo supraescapular é dissecado por uma incisão na espinha da escápula e conectado à raiz motora de C7 através de um enxerto sural. Intraduralmente, a anastomose é feita com cola de fibrina. Inicialmente, para mover o braço operado os pacientes são obrigados a fechar a mão contralateral; por volta do 3o ano pós-operatório, o controle passa a ser independente (fig. 6). Aparentemente, os resultados são similares se a totalidade da raiz ou a sua metade são utilizadas. Quando utilizamos inteiramente a raiz, existe perda temporária da força no braço doador, que é recuperada completamente até o final do 6o mês.
Isso não se observa quando somente hemi-C7 motor é utilizado. Alternativamente, a raiz motora de C4 contralateral também poderá ser utilizada, salvo se o nervo frênico do lado traumatizado estiver paralisado (fig. 7).
Com o emprego dessa técnica obtivemos recuperação de 90o de abdução e 90o de rotação externa, em média(15). O que é largamente superior aos resultados obtidos após a transferência do acessório para o supra-escapular(22) ou do frênico para o supra-escapular(23).
O déficit de extensão do punho e dedos é corrigido por transferências tendinosas após a recuperação da flexão do cotovelo.
Lesões intra e extradurais de C8 e T1 (C7)
Nessas paralisias as funções do ombro e cotovelo estão preservadas. A cirurgia visa à reconstrução da mão. Em virtude do baixo sucesso dessa reconstrução por cirurgia nervosa, optamos pela cirurgia ortopédica que, ao nosso ver, deverá ser realizada dentro do primeiro ano pós-acidente. Através de uma incisão oblíqua na fossa antecubital disseca-se o tendão do músculo braquial anterior por abordagem entre o nervo mediano e os vasos braquiais. O músculo braquial anterior é desinserido do coronóide, cápsula anterior e face anterior do úmero (fig. 8).
Uma segunda incisão na face anterior do antebraço permite a dissecção dos tendões dos flexores profundos dos dedos e longo do polegar, que serão conectados ao braquial anterior através de um enxerto tendinoso passado profundamente aos músculos flexores dos dedos. A articulação interfalângica distal do polegar é artrodesada. Nessas paralisias a extensão do punho está sempre preservada, ao contrário da extensão dos dedos e polegar que, quando ausentes, serão reconstruídos por tenodese no retináculo extensor e dorso do rádio e ulna. Na presença de hiperextensão metacarpofalangiana dos dedos longos, essas articulações serão estabilizadas pela sutura da polia A1 na derme após a ressecção de uma elipse cutânea palmar (polia-dermodese).
Paralisias completas
A reconstrução da função da mão por intermédio de cirurgia nervosa ainda não alcançou resultados satisfatórios(24,25). Daí optarmos por uma cirurgia nervosa para reinervação da musculatura do ombro e braço.
Nosso objetivo é alcançarmos 30o de rotação externa, 40o de abdução-antepulsão, adução e pelo menos 45o de flexão do cotovelo. Uma recuperação da abdução acima de 40o compensa qualquer déficit na rotação externa, permitindo que a flexão do cotovelo aconteça livremente sem ser impedida pelo choque do antebraço com o abdômen. Essa estratégia permite a reconstrução de uma pinça toracobraquial e abdominoantebraquial. Para isso preferimos conectar a raiz motora contralateral de C7 com o nervo supra-escapular e transferimos o nervo acessório para o fascículo lateral, acima da emergência dos ramos peitorais.
A raiz lateral do nervo mediano é ligada e seccionada para evitar o desperdício de axônios e poderá ser conectada ao plexo cervical superficial com o intuito de restaurar alguma sensibilidade à mão.
Alternativamente, o nervo frênico é transferido para a divisão anterior do tronco superior por sutura direta. Dois nervos intercostais são transferidos para ramos motores tricipitais localizados na região axilar. Caso não se queira utilizar os nervos intercostais, o nervo frênico poderá ser utilizado para neurotizar o tríceps, através de um enxerto ou por sutura direta na divisão posterior de C7. Nesse caso, é prudente fazer a ligadura e secção dos nervos axilar, subescapulares e toracodorsal para evitarmos o desvio de axônios do músculo efetor, ou seja, o tríceps. O uso concomitante dos nervos intercostais e frênicos deve ser evitado.
Embora a paralisia seja total, em 80% dos casos existe uma raiz preservada. Essa raiz é quase sempre C5. Daí a necessidade de uma criteriosa avaliação na tomomielografia desse segmento radicular. Caso a tomomielografia indique uma raiz preservada, mas na dissecção supraclavicular isso não se confirme, deveremos proceder à nossa exploração na região préescalênica, junto à artéria vertebral.
Nesse caso trata-se de uma ruptura intraforaminal e a raiz poderá ser enxertada. Na eventualidade de C5 estar preservada, ela será conectada à divisão anterior do tronco superior, o nervo acessório será transferido para o supra-escapular e o tríceps reinervado pelos intercostais ou frênico. Mais recentemente, temos optado pela dissecção proximal de C5 até o gânglio dorsal.
A parte sensitiva é seccionada e conectada à raiz lateral do nervo mediano com enxertos. A extremidade de C5, agora inteiramente motora, é reavivada e conectada com enxertos surais ao fascículo lateral ou divisão anterior do tronco superior (fig. 9). O ramo cutâneo lateral do antebraço que receberá somente axônios motores é transferido, por meio de incisão lateral no antebraço, para ramos motores dos extensores do punho ou para o nervo interósseo posterior.
Se houver recuperação da extensão do punho e reinervação do músculo braquial, ele será transferido para os flexores dos dedos, conforme exposto previa-mente. Se não houver recuperação da extensão do punho, mas houver reinervação do braquial anterior, este músculo será transferido para os extensores do punho. A técnica de reparação seletiva de C5 foi realizada até o momento em três pacientes. No primeiro caso, a recuperação da extensão do punho foi observada e o músculo braquial anterior transferido para os flexores dos dedos. No segundo caso, não houve recuperação da extensão do punho e o músculo braquial foi transferido para o extensor radial curto do carpo. O terceiro caso está ainda em fase de recuperação.
Reimplantações radiculares
Tello, um discípulo de Ramón e Cajal, no começo do século passado demonstrou que os neurônios do sistema nervoso central eram capazes de regenerar no micromeio ambiente do nervo periférico(26). Modernamente, esses achados foram confirmados com técnicas de marcação neuronal retrógrada por David e Aguayo(27), impulsionando os trabalhos de Calrstedt, experimental e clinicamente(28,29), sobre o reimplante radicular na medula espinhal.
No modelo do plexo braquial do rato testamos a reparação do nervo musculocutâneo e mediano por meio de enxertos surais diretamente introduzidos na medula espinhal. Observarmos que não somente neurônios originais, mas também neurônios estrangeiros, participaram no processo de regeneração. Implantações nas proximidades da lesão ou na lesão, profundamente ou superficialmente, alcançaram resultados semelhantes(30,31). Entretanto, a reinervação foi deficiente quando os implantes foram introduzidos no lado contralateral(32).
Conseguimos uma recuperação sensitiva quando os enxertos nervosos foram introduzidos no gânglio sensitivo da raiz de C7 contralateral(33). Obtivemos parecer favorável no Conselho Regional de Medicina e na Comissão de Ética do Hospital Governador Celso Ramos e realizamos nossa primeira série clínica de oito pacientes. Observou-se que nesses pacientes, portadores de paralisia completa por arrancamento, a lesão medular encontrada foi maior que o esperado.
Conseguiu-se recuperação funcional dos músculos do ombro e cotovelo, embora não sendo superiores àquelas obtidas através de transferências nervosas(10). Acreditamos que, como o realizado, no momento, deve-se proceder aos reimplantes radiculares juntamente com as transferências nervosas clássicas. Carlstedt et al(29) utilizam-se de uma via lateral cervical única. Diferentemente, utilizamos uma dupla via de acesso cervical posterior e supraclavicular anterior.
A vantagem da nossa via é a ampla exposição do plexo, com a possibilidade de serem realizadas neurotizações concomitantemente, além de ser uma via segura para exposiçexposição medular, sem maiores riscos de instabilidade(34). A grande desvantagem é que o paciente tem seu decúbito mudado durante a cirurgia. Atualmente, seguimos com uma dupla abordagem do plexo, agora com o paciente em decúbito lateral, o que permite que duas equipes trabalhem simultaneamente e que não haja a mudança do decúbito (fig. 10). Recentemente, Fournier et al(35) propuseram uma corpectomia anterior oblíqua para exposição intradural do plexo braquial. Essa via é atrativa, principal-mente porque, além de expor a medula, mostra as raízes motoras contralaterais, permitindo a sua transferência. Contudo, a nosso ver, essa via é complicada, pois necessita da dissecção ampla da artéria vertebral, a remoção do corpo vertebral é laboriosa e a dura-máter não é fechada, levando assim a maior risco de fístula. A segurança com relação à estabilidade da coluna vertebral deve ser confirmada a longo prazo.
Neurotizações musculares
Quando o coto proximal de um nervo não está presente, a alternativa é uma transferência nervosa. Quando o coto distal não está presente, a alternativa é o implante do nervo diretamente no músculo. Nas proximidades do implante, novas placas motoras são originadas(36,37). Entretanto, nessa técnica somente as porções musculares próximas ao implante são reinervadas(38). A situação ideal seria múltiplos implantes espalhados ao longo do músculo. Contudo, tal disponibilidade de enxertos nervosos, numa lesão do plexo braquial, seria difícil de obter e de acomodar no coto proximal. Alternativamente, propomos a confecção de múltiplos cortes parciais escalonados de 1 a 2cm por uma distância aproximada de 10cm. Toda essa extensão é implantada no músculo (fig. 11).
Os resultados obtidos com essa técnica são promissores(10).
Síndromes dolorosas
Embora as dores de caráter lancinante e queimação desapareçam ao longo de dois anos, 10% dos pacientes apresentarão uma seqüela crônica. A dor do plexo braquial aparece alguns dias após o acidente e, provavelmente, traduz uma plasticidade neuronal(39). Quando a dor responde a antidepressivos e antiepiléticos, ela caminhará para remissão permanente.
Se ao final de dois anos a dor for de natureza grave e incapacitante, uma cirurgia de drezotomia deverá ser proposta. Nessa cirurgia propõe-se uma lesão do trato de Lissauer e da lâmina I de Rexed no corno posterior. A técnica mais utilizada é a proposta por Nashold, que consiste na termocoagulação da região de entrada das raízes dorsais por radiofreqüên-(40).
Em nossas mãos os resultados dessa intervenção não foram consistentes e alguns pacientes apresentaram déficit no membro inferior, que se recuperou espontaneamente. Atualmente, realizamos um hemilaminectomia, seguida de uma mielotomia ao longo do sulco látero-posterior, pondo em evidencia os remanescentes radiculares, que são seguidos até o corno posterior, que é, por sua vez, coagulado por coagulação bipolar. Nos nossos casos encontramos remissão completa da dor em 70% dos pacientes, confirmando dados de outros autores com técnica similar(41).
CONCLUSÃO
O número de casos de lesões do plexo braquial vem aumentado. Esse aumento de casos impulsionou, sem dúvida, melhora no tratamento desses pacientes. Lesões parciais que correspondem a 50% dos casos são encaradas com otimismo. Uma via para reparação intradural do plexo braquial foi aberta e novas descobertas no campo da neurobiologia permitirão num futuro próximo a reconstrução da mão paralítica.
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