Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Público Estadual e no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do
Hospital das Clínicas-FMUSP.
1. Coordenador da Seção de Redatores Médicos do IOT-HC-FMUSP.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Instituto de Ortopedia e Traumatologia "Prof. F.E. Godoy Moreira", Rua Dr. Ovídio Pires de Campos, 333 -
05403-010 - São Paulo, SP, Brasil. Tel.: +55 11 3069-6915. E-mail: rosana.costa@hcnet.usp.br
Um dos mais recentes artigos originais publicados na Revista Brasileira de Ortopedia de agosto de 2001 sobre "Artrodese de ombro (com placa de compressão dinâmica estreita moldada e enxerto ósseo esponjoso)", de Checchia et al, serviu de estímulo para reavaliarmos os segredos desta operação(1).
Uma das intervenções cirúrgicas mais antigas e exigentes - a artrodese do ombro - tem ainda indicações nas lesões traumáticas do plexo braquial, nas paralisias do músculo deltóide e nas infecções escapuloumerais e suas seqüelas; outras indicações são contemporâneas, como nas artroplastias malsucedidas com perda óssea importante e nas lesões irreparáveis do manguito rotador. Trabalhadores manuais jovens podem ser candidatos à artrodese, desde que uma artroplastia possa não durar a sua expectativa de vida.
Se indicável a artrodese, levam-se em conta: a mão como órgão preensor e executor de toda a manifestação criativa do homem, a clavícula e sua mecânica articular em relação ao acrômio e ao esterno, e a translação vertical da escápula pela ação do músculo trapézio.
A posição idealizada e desejada durante a cirurgia pode não ser conseguida e isso, descoberto no pós-operatório, raramente é passível de correção não cirúrgica. Essa discrepância decorre das dificuldades encontradas no posicionamento do braço durante a operação. Clinicamente, é difícil o reconhecimento da relação umeroescapular, seja pela interferência dos campos cirúrgicos, pela existência de coxins, pela posição do paciente na mesa, e porque a escápula, envolta em músculos, é plataforma móvel ajustável à cabeça do úmero, à clavícula e ao gradeado costal também móveis. Uma projeção radiográfica dos ângulos umeroescapulares é freqüentemente de pouco valor prático pela dificuldade de sua interpretação.
Pelas razões expostas e outras a seguir, a grande maioria dos autores considera a artrodese escapuloumeral como operação de muitas dificuldades técnicas.
Como artrodese, sua superfície articular deve ser decorticada, removendo-se a cartilagem da umeroglenoidal. Isso significa acrescentar instabilidade à relação entre esses ossos. A superfície quase plana da glenóide com a retirada da cartilagem e do lábio glenoidal torna-se mais plana, diminuindo-se-lhe a pequena área de contato entre o úmero e a escápula; por sua vez, o colo da escápula, muito delgado, não favorece o apoio a uma síntese sólida.
A técnica intra-articular (glenoumeral) associada à técnica extra-articular (acromioumeral) aumenta o índice de fusão, à custa, porém, de outras dificuldades e complicações;
A OSTEOTOMIA DO COLO CIRÚRGICO DO ÚMERO COMO PROCEDIMENTO AUXILIAR NA ARTRODESE DO OMBRO
O momento desenvolvido pelo longo braço de alavanca distal da glenóide tende a separar a área de contato do úmero à escápula, interferindo na fusão pretendida entre esses dois ossos.
Um artifício, porém, pode amenizar algumas dessas dificuldades. A técnica cirúrgica desenvolvida no trabalho do Curso de Mestrado na área de Ortopedia e Traumatologia, "Contribuição ao estudo da artrodese escapuloumeral"(2), apresentado em 1980, será referida justificando-se o título de "Osteotomia do colo cirúrgico do úmero como procedimento auxiliar na artrodese do úmero".
MATERIAL E MÉTODOS
Oito foram os pacientes analisados, dos quais sete opera-dos no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do HSPE Francisco Morato de Oliveira e um no IOT Prof. F.E. de Godoy Moreira - HC-FMUSP, com idade que variou de um mínimo de 10 a um máximo de 59 anos, com média de 30 anos e oito meses.
A distribuição dos pacientes por freqüência de diagnóstico mostrou a predominância das seqüelas paralíticas na indicação da artrodese: cinco seqüelas de paralisia infantil e uma paralisia traumática do plexo braquial complicada por pioartrite; uma seqüela de artrite tuberculosa e seqüela de pioartrite.
No exame físico, dois pacientes apresentavam a umeroescapular subluxada em face da gravidade da paralisia e dois, acometidos por infecção na infância, apresentavam os úmeros muito encurtados por lesão da epífise e da fise proximais.
A musculatura escapulotorácica foi considerada boa em sete pacientes e regular em apenas um.
A musculatura motora do antebraço, correspondente à lesão do ombro, foi avaliada como fraca ou regular em todos os pacientes com paralisia. A mão, praticamente normal em sete pacientes, foi considerada insuficiente quanto à oponência do polegar em um caso.
O paciente, em decúbito dorsal horizontal, apóia a região escapular a um pequeno coxim; a colocação dos campos cirúrgicos libera-lhe o membro superior.
A incisão, com um ramo vertical ântero-medial, inicia-se lateralmente ao processo coracóide e prolonga-se pela mar-gem anterior do músculo deltóide, contornando-o horizontal e lateralmente.
A veia cefálica que serve de reparo ao sulco deltopeitoral pode ser ligada na sua porção proximal e distal, bem como alguns ramos deltoidianos das artérias toracoacromiais. Um afastador eleva a borda do deltóide sem descolar sua fáscia, o tecido adiposo e a pele que o recobre. A tenomiotomia de sua inserção distal permite reclinar o conjunto lateral e proximal-mente. Na sua face profunda distinguem-se os ramos do nervo axilar e os vasos circunflexos posteriores (fig. 1).
Em dois pacientes a desinserção do deltóide foi proximal e o resultado estético, não satisfatório. O afastamento medial dos músculos peitoral maior, coracobraquial e porção curta do bíceps braquial ampliam a exposição da superfície profunda do plano de deslizamento subdeltóideo. A bolsa sinovial, de extensão variável, é, em geral, aberta com essas manobras.
Incisados, no sentido transversal, o músculo subescapular e a cápsula articular, abre-se a articulação escapuloumeral na sua porção anterior e inferior.
A osteotomia ao nível do colo cirúrgico do úmero tem o traço oblíquo, de sentido medial e proximal ou em "V" no plano frontal. A denudação das superfícies articulares da cabeça umeral e da glenóide é facilitada por sua manipulação com pinça de campo. Permanecem na cabeça umeral as porções superior e posterior das inserções dos músculos rotadores e da cápsula articular.
A OSTEOTOMIA DO COLO CIRÚRGICO DO ÚMERO COMO PROCEDIMENTO AUXILIAR NA ARTRODESE DO OMBRO
A síntese da cabeça do úmero, liberta da sua diáfise, é realizada na posição mais adequada de contato na cavidade glenóide, com um ou preferivelmente dois parafusos cruzados. O local da osteotomia, porém, depois de constatada a sua mobilidade, é deixado livre (figs. 2 e 3).
Após a reconstrução dos planos superficiais, imobiliza-se o membro superior com enfaixamento ou malha tubular ao redor do tronco.
Um curativo com retirada de pontos precede o gesso toracobraquial, colocado ao longo da primeira semana do pósoperatório. Com o paciente sentado ou de pé, controla-se a posição a ser dada ao braço (controle clínico e radiográfico) (fig. 4).
A imobilização externa foi mantida até que houvesse sinais de consolidação radiográfica da osteotomia e até sinais de estabilização da artrodese.
Embora a primeira operação tenha sido realizada em 1966, o tempo médio de seguimento foi de quatro anos e nove meses, com variação de um mínimo de dois a um máximo de oito anos.
RESULTADOS
Não houve nenhuma infecção pós-operatória e as feridas cirúrgicas evoluíram normalmente para a cicatrização. Todos os casos consolidaram-se solidamente, segundo os critérios clínicos e radiográficos, ao nível da artrodese e da osteotomia (figs. 5 e 6).
O tempo médio de imobilização, com a variação de um mínimo de dois a um máximo de seis meses, foi de três meses e 15 dias e, nesse período, todas as osteotomias apresentaram consolidação radiográfica. O caso 4 foi o único que apresentou sinais de consolidação radiográfica da artrodese, que antecederam muito aqueles da consolidação da osteotomia (respectivamente, três a seis meses do pós-operatório).
O tempo de aparecimento dos sinais radiológicos de consolidação do sítio da artrodese variou de dois e ½ meses a cinco meses, exceção feita ao caso 2 em que esse tempo ultrapassou os 30 meses. Revisto após sete anos de evolução, porém, mostrou-se satisfeito com o resultado, sem dor e com o sítio da artrodese radiologicamente consolidado (fig. 7).
Na avaliação do resultado estético considerou-se o aspecto local da região operada, intimamente relacionado com a via de acesso, bem como o aspecto geral dependente da posição dada ao braço na artrodese. Nos dois pacientes em que a origem do músculo deltóide foi desinserida da região acromioclavicular (casos 1 e 5), a reparação não impediu que se constituísse um degrau no limite ósseo lateral, interrompendo o contorno suave do ombro, o qual foi sempre preservado pela incisão descrita, mesmo nos casos de paralisia grave desse músculo (fig. 8).
DISCUSSÃO
No trabalho de Checchia et al a técnica foi aplicada em 13 ombros de 13 pacientes, entre março de 1990 e maio de 1999(1). A via de acesso foi a deitopeitoral em cinco pacientes e a posterior em oito, com o paciente em decúbito lateral. A placa foi fixada da diáfise e cabeça do úmero à glenóide e daí ao acrômio, portanto, artrodese glenoumeral e acromioumeral. A colocação do enxerto ósseo esponjoso no foco da artrodese foi também um importante estímulo para a consolidação.
O enxerto ósseo foi obtido da cabeça do úmero, que é muito maior que a cavidade glenóide e do osso ilíaco. Os pacientes foram submetidos à imobilização tipo Velpeau, goteira gessada ou apenas tipóia de lona.
Todos os nove pacientes com dor intensa antes da cirurgia tiveram alívio dos sintomas. Todos os 13 evoluíram para a consolidação da artrodese (100%), clínica e radiograficamente, o que ocorreu em média de dois a sete meses.
Funcionalmente, apenas três pacientes retornaram às atividades profissionais pré-operatórias. Apesar da consolidação, surgiram as complicações: exposição da placa, ruptura do cabo longo do bíceps e infecção superficial na região da retirada do enxerto ilíaco em diferentes pacientes. Além disso, ocorreram duas fraturas do úmero no mesmo paciente. Não houve nenhum caso de infecção profunda ou pseudartrose. Não há preferência por uma ou outra incisão nem referência à posição do braço obtida.
A pseudartrose ainda é considerada uma das mais freqüentes complicações de-pois da fusão do ombro. Esse dado é confirmado por tabela com a visão geral da literatura (artigos publicados de 1972 a 1999, envolvendo de 10 a 71 artrodeses de ombro) e uma média das pseudartroses apresentada por Oliver Rühmann. De 691 artrodeses realizadas com diferentes técnicas de fixação, 61 (8,8%) foram seguidas de pseudartrose(3).
Em uma revisão recente (desde 1987) de 30 ombros utilizando a técnica acromioumeral e glenoumeral mais fixação com placa de reconstrução pélvica ou placa de compressão dinâmica, o mesmo Oliver Rühmann registrou a não união em três (10%)(3).
No entanto, os estudos realizados por Clare et al utilizando as técnicas AO tiveram índices bem-sucedidos de fusão(4). A decorticação das duas superfícies acromioumeral e glenoumeral para aumentar a área da superfície disponível para a artrodese tem sido o meio mais comum para obter uma fusão bem-sucedida.
Embora existam numerosos métodos para estabilização da artrodese de ombro, esse método da técnica AO com uma placa única ou placas duplas é o mais popular hoje. Numa série de 17 fusões de ombro, Kostuik e Schatzker não relataram nenhuma pseudartrose(5). Já Richards et al relataram 57 pacientes que foram submetidos à artrodese de ombro com uso da técnica AO e, como resultado, três exigiram um enxerto ósseo secundário(6).
Ainda há que definir o que se considera um bom índice de fusão bem-sucedida depois da artrodese de ombro. Um índice de pseudartrose entre 5% e 10% não deveria ser considerado um resultado pobre ou não aceitável. A pseudartrose é uma complicação que pode ser administrada de forma bem-suce-dida com um enxerto ósseo secundário.
A má posição da artrodese continua a ser a complicação mais séria e a que mais prevalece. É mais fácil corrigir uma pseudartrose do que uma artrodese malposicionada.
Hawkins e Neer analisaram uma série específica de 17 pacientes com artrodese de ombro com o objetivo de descrever as capacidades funcionais dessa operação, dando, porém, ênfase às suas limitações(7). Para isso, os casos operados tinham a musculatura regional relativamente normal: as paralisias fo-ram excluídas; os selecionados para a artrodese incluíam 13 seqüelas de fraturas em três ou quatro partes do úmero proximal com complicações de luxação, necrose avascular, pseudartrose ou infecção.
Este trabalho ressalta a grande dificuldade em posicionar o ombro durante o ato cirúrgico, tanto com o paciente em decúbito dorsal como em decúbito lateral ou em qualquer posição intermediária entre as duas, possibilitando erros grosseiros com relação ao previamente planejado, ainda que com o auxílio de radiografia intra-operatória. Dos 17 pacientes operados, as maiores discrepâncias ocorreram em relação à rotação inter-na.
Nove pacientes não ficaram satisfeitos devido aos seguin-tes problemas: dor persistente, incapacidade funcional extrema, protrusão da escápula pelos erros dos ângulos obtidos e aparecimento de cicatrizes cosmeticamente desfiguradas.
A OSTEOTOMIA DO COLO CIRÚRGICO DO ÚMERO COMO PROCEDIMENTO AUXILIAR NA ARTRODESE DO OMBRO
Problemas também são evidenciados no artigo de Mohammed: a artrodese foi indicada para 14 pacientes, dos quais 10 apresentaram dificuldade para dormir sobre o lado afetado, uma vez que a abdução obtida exercia pressão sobre a musculatura toracoescapular e elevando a escápula quando o braço estava de lado; portanto, a abdução foi a posição mais difícil de ser obtida nos limites desejados pelo autor(8).
No artigo de Groh et al, nove dos 14 pacientes que se submeteram à artrodese da articulação glenoumeral apresentaram problemas, principalmente pela má posição obtida, corrigida com uma osteotomia(9). As complicações que necessitaram de tratamento operatório depois da artrodese em cinco pacientes foram: o fracasso da artrodese local na união (três pacientes), uma ferida (hematoma) no cume do ilíaco do lado doador (um paciente) e uma ferida superficial com infecção (um paciente). A osteotomia reconstrutiva eliminou a dor e melhorou a habilidade do paciente para realizar as atividades da vida diária.
São três as dificuldades encontradas no curso do procedimento cirúrgico: o posicionamento da escapuloumeral, a área de contato ósseo, habitualmente muito pequena nessa articulação, e a imobilização dessa área de contato, sempre pronta a se desfazer se não tiver sido convenientemente equilibrada.
A dificuldade técnica de posicionar a articulação escapuloumeral a ser fixada por artrodese durante o ato cirúrgico é contornável com o artifício do gesso previamente preparado ou, então, por métodos que possibilitem algum ajuste da posição do braço no pós-operatório. Assim, o amarrilho ou o fixador externo estão entre esses métodos; a osteotomia do colo do úmero que preconizamos permite também tal ajuste ao fim da primeira semana do pós-operatório.
A área de contato ósseo na cabeça do úmero e na glenóide, naturalmente pequena, pode ser aumentada, dependendo da forma dada à cabeça e à cavidade glenóide na fase de preparo.
Esse contato, porém, vai depender intimamente da posição do braço na artrodese, o que, além de representar uma dificuldade menor nos casos ideais, pode chegar a ser incompatível nos casos em que o desarranjo conseqüente a lesões preexistentes torna impossível conciliar o mais adequado contato ósseo com a posição idealizada para a artrodese.
A osteotomia subtrocanteriana como tática auxiliar da artrodese do quadril é citada por Apley e Denham(10) e Thomp-(11). O propósito é evitar que o longo braço de alavanca do fêmur causasse movimento no nível da coxofemoral, prevenindo a ação de uma poderosa alavanca no sítio de anquilose durante as primeiras semanas do pós-operatório. Esse papel mecânico da osteotomia subtrocanteriana do fêmur, por extensão, foi aplicado por nós à osteotomia do colo do úmero na artrodese escapuloumeral.
O artifício da osteotomia, ao tornar independentes entre si cabeça e diáfise umeral, possibilita uma síntese escapuloumeral (entre a cavidade glenóide e a cabeça do úmero livre), na melhor posição de ajuste das superfícies ósseas. Não há a preocupação intra-operatória de condicionar esse ajuste com o posicionamento do braço, exequível no pós-operatório, sem solicitar o sítio da artrodese.
A incorporação da cabeça do úmero livre à escápula, possibilitando uma síntese metálica simples (um ou dois parafusos), libera-a, e também ao próprio sítio da artrodese, dos esforços aplicados ao braço, dissipados em grande quantidade no nível da osteotomia.
Os movimentos do tronco, por sua vez, esgotam-se nas articulações escapulares remanescentes, principalmente na escapulotorácica, e também no nível da osteotomia. Nessa situação pode-se considerar a cabeça do úmero rigidamente imobilizada na escápula.
A mobilidade que a osteotomia permite diminui progressivamente à medida que o processo de consolidação óssea progride, anulando-se com o passar do tempo.
CONCLUSÃO
Esta técnica cirúrgica para a artrodese do ombro pela dissipação dos esforços sobre o braço e pela possibilidade do ajuste no próprio ombro proporciona excelentes resultados quanto à consolidação e à seleção do posicionamento desejado.
1. Checchia S.L., Doneux P., Miyazaki A.N., et al.: Artrodese de ombro. Rev Bras Ortop 36: 301-306, 2001.
2. Cafalli F.A.S.: Contribuição ao estudo da artrodese escapuloumeral [Dissertação]. São Paulo: Área de Ortopedia e Traumatologia do Curso de Pós-graduação da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, 1980.
3. Rühmann O.: Pseudoarthrosis after shoulder arthrodesis. J Bone Joint Surg [Am] 84: 874-875, 2002.
4. Clare D.J., Wirth M.A., Groh G.I., et al: Shoulder arthrodesis. J Bone Joint Surg [Am] 83: 593-600, 2001.
5. Kostuik J., Schatzer J.: Arthrodesis of the shoulder - AO technique. Orthop Trans 8: 36, 1984.
6. Richards R.R., Sherman R.M., Hudson A.R., et al: Shoulder arthrodesis using a pelvic-reconstruction plate. A report of eleven cases. J Bone Joint Surg [Am] 70: 416-421,1988.
7. Hawkins R.J., Neer C.S.: A functional analysis of shoulder fusions. Clin Orthop 223: 65-76, 1987.
8. Mohammed N.S.: A simple method of shoulder arthrodesis. J Bone Joint Surg [Br] 80: 620-623, 1980.
9. Groh G.I., Willians G.R., Jarman R.N., et al: Treatment of complications of shoulder arthrodesis. J Bone Joint Surg [Am] 79: 881-887, 1997.
10. Apley A.G., Denham R.A.: Osteotomy as an aid to arthrodesis of the hip. J Bone Joint Surg [Br] 37: 185-190, 1955.
11. Thompson S.R.: Combined hip fusion and subtrochanteric osteotomy allowing early ambulation. J Bone Joint Surg [Am] 38: 13-22, 1956.
