Trabalho realizado no Centro Traumato-Ortopédico do Hospital Ipiranga, São Paulo, SP.
1. Chefe do Grupo de Ombro e Cotovelo e Chefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Ipiranga; Chefe do Grupo de Ombro e Cotovelo da Faculdade de Medicina do ABC; Mestre em Ortopedia pela FCM da Santa Casa de SP.
2. Médico Residente do Centro Traumato-Ortopédico do Hospital Ipiranga-SP; Membro Titular da SBOT.
3. Doutor; Professor Adjunto da Disciplina de Ortopedia da Faculdade de Medicina do ABC; Chefe do Grupo de Quadril do Hospital Ipiranga.
4. Chefe do Grupo de Fixadores Externos do Hospital Ipiranga.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Rua Monte Alegre, 253-121, Bairro Santo Antônio - São Caetano do Sul, SP, Brasil. Tel./fax: +55 11 4991-5425. E-mail: rehema@terra.com.br
Foi Neer, em 1972, quem popularizou o termo "síndrome do impacto" quando, em seu clássico trabalho, a descreveu como uma entidade clínica distinta. Nessa condição, durante a elevação do membro superior, o manguito rotador é potencialmente sujeito a choques mecânicos repetidos, entre o tubérculo maior do úmero e o "arco coracoacromial"(1).
O pinçamento das estruturas subacromiais ocorre pelo estreitamento do túnel do supra-espinal, conseqüente a fatores como: formação de esporão ântero-inferior do acrômio, variação da sua forma ou inclinação e proeminências inferiores da articulação acromioclavicular(2).
Bigliani et al, em um estudo anatômico de 140 peças de ombros de cadáveres, descreveram a existência de três formas de acrômio (reto, curvo e ganchoso) e, em estudo clínico subseqüente, demonstraram associação entre o acrômio ganchoso e a presença de lesão do manguito rotador(3).
Porém, Gohlke et al, em 1993, documentaram somente dois tipos de acrômio, o reto e o curvo, e consideraram o tipo ganchoso como um processo degenerativo, com a formação do esporão ântero-inferior do acrômio produzida pela tração do ligamento coracoacromial no local de sua inserção(4).
Da mesma forma, Altheck e Carson sugeriram que a formação do esporão do acrômio seja secundária à ascensão da cabeça do úmero em conseqüência de um desequilíbrio muscular do manguito rotador. O choque repetido do tubérculo maior contra o arco coracoacromial leva à formação secundária do esporão acromial(5).
A patogênese da lesão do manguito rotador na síndrome do impacto tem sido motivo de controvérsia. Alguns autores defenderam a idéia de que a causa primária da ruptura seria o impacto das estruturas do "arco coracoacromial" contra o tendão do manguito rotador, enquanto outros consideraram que ocorre um comprometimento intrínseco do tendão, devido ao envelhecimento biológico ou à má vascularização local do tendão na sua inserção e, com isso, enfraquecimento do manguito rotador, o que leva à ascensão da cabeça do úmero e conseqüente impacto e à formação do esporão subacromial(6).
O objetivo do trabalho foi observar a correlação entre a presença do acrômio ganchoso com a idade, sexo, lado (direito e esquerdo e o lado dominante), e verificar se existe maior ocorrência do acrômio ganchoso nos sujeitos mais idosos.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
O estudo foi realizado no período compreendido entre agosto de 2001 e julho de 2002, quando analisamos as radiografias dos ombros de 103 sujeitos (206 ombros) submetidos à pesquisa.
Todos foram escolhidos aleatoriamente, dentre os pacientes atendidos no ambulatório de Ortopedia do Hospital Ipiranga. Foram informados sobre a natureza da investigação e convidados a participar de forma voluntária para a realização deste trabalho, assinando o termo de consentimento livre e esclarecido.
Elaboramos um protocolo com os dados de interesse no estudo, onde constavam a idade, sexo, cor, membro dominante, lado (direito e esquerdo) e a presença de dor no ombro, prévia ou durante a investigação.
Na casuística, 36 eram do sexo masculino e 67 do feminino. A média da idade foi de 42,4 anos, variando entre 12 e 85 anos, sendo classificados em pacientes até 49 anos e maiores de 49 anos.
Dos sujeitos da pesquisa, 50 eram brancos (48,5%), 39 par-dos (37,9%), 12 negros (11,7%) e dois amarelos (1,9%).
Quanto ao membro dominante, 87 eram destros (84,5%) e 16 sinistros (tabela 1).
Para visibilizar a forma do acrômio, realizamos as radiografias na incidência do "túnel do supra-espinal", nos ombros direito e esquerdo. A radiografia foi obtida com o paciente em posição ortostática com o ombro posicionado com a inclinação de 45º anterior com o plano do chassi. O feixe do raio foi direcionado perpendicularmente ao plano do filme, com inclinação craniocaudal de 15º e a uma distância fixa de 100cm do objeto de estudo.
O critério utilizado para classificar os tipos de acrômio foi o sistema de linhas idealizado por Park et al(7). O método estabelece quatro pontos, um no extremo anterior e inferior no acrômio (ponto A) e um no extremo posterior e inferior (ponto B). Traça-se um segmento de reta AB e no seu ponto central desenha-se uma perpendicular que, ao cruzar a cortical inferior do acrômio, determina o ponto C. O quarto ponto encon-tra-se no centro da cabeça umeral (ponto O). A seguir, traçamos os segmentos AO e OC.
O tipo I é definido quando o ponto C está posicionado na linha AB; o tipo II, quando a linha AO é igual ou maior que a linha OC; e o tipo III, quando a linha AO é menor que a linha OC (figura 1).
Cada radiografia foi analisada por somente um dos auto-res, de forma aleatória, por ser um método objetivo para classificar os tipos de acrômio.
Para este estudo, cujo objeto de interesse foi o acrômio do tipo III, dividimos os sujeitos em dois grupos distintos: grupo A, aqueles com acrômios do tipo I e II, e o grupo B, os que possuíam o acrômio do tipo III.
Com esses dados, realizamos o teste de independência (Mc-Nemar), entre os ombros direito e esquerdo, para avaliar se havia similaridade do tipo de acrômio encontrado.
Os resultados foram submetidos a análise de correlação pelo teste do qui-quadrado (p < 0,05), avaliando, nos dois grupos de acrômios (A e B), as relações das características quanto ao sexo, faixa etária (até 49 anos e acima de 49 anos), membro dominante e o lado (direito e esquerdo).
Analisamos, também, os dados com a regressão linear, que permite verificar se existe correlação entre a variável de interesse (presença de acrômio do tipo III) e todas as demais variáveis conjuntamente, além de controlar todas as demais variáveis independentes: sexo, faixa etária, lado dominante e lado estudado.
Os parâmetros quantificam a contribuição de cada variável independente sobre o logaritmo natural de "odds", isto é, a percentagem de o sujeito ter o acrômio do tipo III; além disso, comparam a razão das probabilidades de dois sujeitos de ida-des diferentes terem o acrômio do tipo III.
RESULTADOS
Encontramos 60 sujeitos com acrômio do tipo I (29,1%), 104 com acrômios do tipo II (50,5%) e 42 com acrômios do tipo III (20,4%) (tabela 2).
Na distribuição em grupos, obtivemos 163 sujeitos (79,1%) no grupo A (acrômios do tipo I e II) e 43 (20,9%) no grupo B (acrômios do tipo III) (tabela 3).
O teste de McNemar não mostrou correlação entre o tipo de acrômio e o lado estudado (direito e esquerdo), o que possibilitou utilizar os dados como amostras independentes, isto é, 103 sujeitos e 208 ombros.
No estudo da correlação da idade com os grupos A e B, encontramos, nos sujeitos até 49 anos, 117 (82,4%) no grupo A e 25 (17,6%) no grupo B. Naqueles acima de 49 anos, 46 (71,9%) estavam no grupo A e 18 (28,1%) no grupo B e, apli-cando-se o teste de qui-quadrado, observamos que não houve significância dos dados obtidos, com o valor de 2,956 e valor de significância de 0,086 (tabela 4).
No teste qui-quadrado observamos nos dois grupos até 49 anos e 50 anos e acima não haver diferença estatisticamente significativa quanto à correlação desses dois grupos e a presença do acrômio tipo I e II e tipo III.
Porém, no estudo de probabilidade de ocorrência do acrômio tipo III com as diferenças de idades, observamos que com a diferença de 30 anos há possibilidade 2,181 vezes de ter acrômio tipo III e com a diferença de 40 anos essa possibilidade aumenta para 3,829.
Em relação ao sexo, encontramos no grupo A, 108 (80,6%) sujeitos femininos e 55 (76,4%) masculinos. No grupo B, 17 (23,6%), do sexo masculino e 26 (19,4%) do feminino. O teste do qui-quadrado de Pearson de 0,502 (p < 0,05), com valor de significância de 0,479, mostra que os resultados não foram estatisticamente significantes (tabela 5).
Quando analisamos o lado dominante com o tipo de acrômio, encontramos, nos sujeitos destros, 137 (78,7%) acrômios do grupo A e 37 (21,3%) acrômios do grupo B, no total de 174 (84,4%); nos sinistros, encontramos 26 (81,3%) do grupo A e seis (18,8%) do grupo B, perfazendo um total de 32 (15,5%). Também não houve correlação significativa, com o valor do teste qui-quadrado de 0,103 (p < 0,05) e valor de significância de 0,748 (tabela 6).
A análise entre os lados (direito e esquerdo) mostrou que 82 (79,6%) direitos estavam no grupo A e 23 (20,4%) no grupo B. Entre os esquerdos, 81 (78,6%) estavam no grupo A e 22 (21,4%) no grupo B. O teste de correlação entre os lados não se mostrou estatisticamente significativo, com valor de 0,029 (p < 0,05) e o valor de significância de 0,864 (tabela 7).
Na análise de regressão linear, não observamos nenhuma associação entre as variáveis independentes (faixa etária, sexo, lado dominante e lado estudado) e a variável de interesse (ter ou não acrômio tipo III).
Porém, quando ajustamos a análise de regressão linear, e não categorizamos a idade nas faixas até 49 anos e acima de 49 anos, observamos que, com o aumento da idade, houve probabilidade maior de ocorrência do acrômio do tipo III (tabela 8).
DISCUSSÃO
Quando se fala em acrômio do tipo III, surge uma dúvida: os tipos de acrômio seriam alterações, seriam degenerativas ou seria uma variação anatômica.
Foi Neer, em 1972, quem melhor estudou a síndrome do impacto, identificando que o impacto do terço ântero-inferior do acrômio, juntamente com o ligamento coracoacromial, e a superfície inferior do ligamento acromioclavicular eram os responsáveis pelo estreitamento do espaço subacromial, o que levava à lesão dos tendões(1).
Estudos posteriores correlacionam a presença do acrômio ganchoso com alta incidência de rupturas tendíneas(3), o que, na interpretação dos autores, fortalece a hipótese de que a lesão do manguito seria resultado do impacto dessa estrutura contra o acrômio; porém, essa correlação não descarta a possibilidade de uma lesão primária do tendão levar à ascensão da cabeça umeral, com conseqüente impacto, e a formação do esporão subacromial ser uma calcificação do ligamento coracoacromial devido à tração na sua inserção, causando as-sim a formação de um acrômio do tipo III(*).
Três formas de acrômios foram descritas por Bigliani et (3); Gohlke et al(4) encontraram apenas acrômios dos tipos I e II durante a dissecação de 54 cadáveres, relatando que o tipo III somente pode ser visto na incidência radiográfica de perfil "em túnel" e concluem que a morfologia do espaço subacromial é determinada pelo ângulo entre o longo eixo da escápula e a espinha da escápula. Os autores entendem que a forma em gancho do acrômio é somente imagem radiográfica e não corresponde a achado anatômico(4).
Yazici et al não observaram a presença de acrômio do tipo III, em 80 ombros de cadáveres de recém-natos, concluindo que esse tipo de acrômio é um processo degenerativo aparecendo com o aumento da idade(8).
Essa constatação vem ao encontro de nossos achados, em que houve progressivo aumento da incidência de acrômio do tipo III em relação direta com a maior idade dos sujeitos da pesquisa. Logroscino et al apontaram a correlação entre as alterações relacionadas com a idade e ruptura do manguito rotador(9).
Shah et al, em estudo histológico de 18 acrômios de cadáveres, notam alterações degenerativas micro e macroscópicas nos acrômios dos tipos II e III, concluindo que as formas são adquiridas em resposta à força de tração aplicada pelo ligamento coracoacromial sobre o acrômio. Um achado interessante desse estudo mostra que as alterações são inicialmente na porção anterior e, a seguir, na inferior, devido à tração intermitente na inserção acromial do ligamento coracoacromial. O trabalho, que apresenta média de idade de 81,5 anos, mostra 82% do material com acrômios do tipo curvo e ganchoso, já esperado nessa faixa etária(10).
Devido ao baixo índice de confiança intra-observador e interobservador no diagnóstico dos tipos de acrômios, os auto-res dividiram em dois grupos: A (acrômios planos) e B (acrômios curvos e ganchosos). Assim, também não está claro se foram diagnosticados os acrômios do tipo ganchoso pela radiografia e confirmados no estudo anatômico, dúvida levantada por Gohlke et al(4).
Lech et al, em estudo histológico da inserção do ligamento coracoacromial no acrômio, não encontraram relação da formação de osteófitos subacromiais com a faixa etária, em pacientes com média de idade de 58 anos e oito meses; porém, concluem que a quantidade de ossificação modifica a curvatura do acrômio e a presença de ossificação endocondral degenerativa está relacionada com a lesão do manguito rotador(11). Esse estudo não demonstra correlação da idade com a presença de osteófitos, como observamos em nosso trabalho, porém, a série estudada apresentava faixa etária de 58 anos e oito meses e 70% de acrômios do tipo II.
Na literatura existe grande controvérsia quanto ao acrômio em forma de gancho ser realmente uma evolução dos outros dois tipos(12). Para comprovar isso seria ideal realizar uma análise radiográfica do ombro abordando o sujeito em estudo em diferentes faixas etárias ao longo de sua vida, caracterizando um estudo longitudinal, estudo que apresenta dificuldades de realização, pois seria necessário um acompanhamento durante 30 a 40 anos. Diante disso, extrapolamos os dados encontrados neste trabalho (estudo transversal) com o que ocorreria nos acrômios com o decorrer do tempo (estudo longitudinal).
Em nosso estudo, utilizamos para a classificação do tipo de acrômio a padronização preconizada por Park et al, por ser mais objetiva na sua avaliação(7). Consideramos que a visibilização radiográfica, sem parâmetros mensuráveis, pode le-var a discrepâncias de análise intra e interobservador(11).
A percentagem dos tipos de acrômios encontrada no nosso trabalho foi semelhante à descrita por Bigliani(3). Quando analisamos os testes estatísticos, não obtivemos resultados significativos quando correlacionamos sexo, idade, cor, lado dominante e lado estudado, mostrando que essas variáveis não interferem na presença ou ausência do acrômio do tipo III.
Quando realizamos a análise de regressão linear ajustada, tendo a idade como um dado contínuo, observamos associação positiva entre a idade e a variável dependente (presença ou não do acrômio do tipo III), isto é, quanto maior a idade, maior a probabilidade de o sujeito apresentar o acrômio do tipo III; dobra e triplica essa probabilidade quando o sujeito apresenta diferença de 20 e 40 anos, respectivamente. Assim, podemos inferir que a forma em gancho seja um processo degenerativo e evolutivo e não uma variação anatômica do seu formato.
CONCLUSÕES
1) Não existe a possibilidade do sujeito apresentar como variação anatômica um acrômio do tipo III em relação com: sexo, membro dominante, lado estudado e faixa etária.
2) A probabilidade de ter o acrômio tipo III é maior quanto maior a idade do sujeito, provavelmente em decorrência de processo degenerativo.
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