Trabalho realizado no Grupo de Coluna do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo/Faculdadade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (Serviço do Prof. Dr. Osmar Pedro Arbix de Camargo).
1. Professor Adjunto e Chefe do Grupo de Coluna do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
2. Assistente de Coluna do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
3. Assistente e Professor Instrutor do Grupo de Coluna do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
4. Residente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Prof. Dr. Osmar Avanzi, Grupo de Coluna Vertebral do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, Rua Dr. Cesário Motta Jr., 112 - 01277-900 - São Paulo, SP, Brasil. Tel.: +55 11 2176-7000, ramal 5552. E-mail: coluna@santacasasp.org.br
Existe controvérsia em relação ao tratamento cirúrgico da mielopatia cervical por estenose degenerativa(1,2). Para a compressão de até três níveis, a via anterior com discectomia e artrodese tem mostrado resultados satisfatórios. Quando há compressão de mais de três níveis, ou na presença de estenose congênita, a estenose pode ser abordada com a laminoplastia(2-6).
A laminoplastia é uma técnica utilizada para a descompressão medular em pacientes com mielopatia cervical com acometimento em múltiplos níveis e foi criada com o objetivo de preservar as estruturas posteriores da coluna cervical, evitando as complicações inerentes à artrodese anterior, como, por exemplo, a soltura do enxerto, pseudartrose, lesão neurovascular, e as complicações inerentes à laminectomia, como, por exemplo, a instabilidade com cifose progressiva e espondilolistese (1,3-5,7,8).
O objetivo deste trabalho é avaliar retrospectivamente a melhora neurológica dos pacientes operados pela técnica de laminoplastia ("porta aberta"), devido à espondilose cervical degenerativa, no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - "Pavilhão Fernandinho Simonsen".
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Foram avaliados, retrospectivamente, os resultados clínicos e radiográficos de 13 pacientes portadores de mielopatia cervical por espondilose cervical degenerativa, submetidos à laminoplastia no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Mira do canal espinhal obtida pela laminoplastia sericórdia de São Paulo, no período de 1993 a 2002. Todos os pacientes eram do sexo masculino, com idade entre 41 e 71 anos - média de 58 anos.
Nenhum paciente apresentava, na radiografia pré-operatória, cifose cervical, e todos tinham quadro clínico de mielopatia ou radiculopatia. Quanto à técnica cirúrgica, 12 pacientes foram submetidos à técnica de Hirabayashi et al(9,10). Conforme essa técnica, com os pacientes colocados em decúbito ventral sob anestesia geral, realiza-se um acesso posterior mediano à coluna cervical. A seguir, são expostos os elementos posteriores nos níveis correspondentes aos desejados, níveis previamente determinados pela mielotomografia ou pela ressonância magnética.
O acesso aborda o ligamento nucal posterior, preservando os ligamentos interespinhosos e expondo os limites da lâmina posterior com as facetas articulares. De um dos lados é aberta somente a cortical posterior, onde é realizada a "dobradiça". Do outro lado, abre-se a cortical posterior, com o auxílio de uma broca com ponta de diamante, até atingir a cortical anterior, a qual é removida com o auxílio de uma pinça de Kerrison. A seguir, é aberto o canal vertebral do lado da sintomatologia principal informada pelo paciente (fig. 1 e fig. 2 A e B).
A abertura é mantida por meio de sutura com fios de Ethibond® através do processo espinhoso, que é ancorado em partes moles adjacentes à faceta articular (fig. 3). Em um dos pacientes, em vez de fazer amarrilho com fio de Ethibond®, foi mantida a abertura por meio de um enxerto de ilíaco, fixado com parafuso de titânio, do processo espinhoso à massa lateral, semelhante à técnica realizada por O'Brien et al(11). No final, foi colocado um dreno aspirativo, retirado no segundo dia pós-operatório. No pós-operatório, todos os pacientes fizeram uso de colar do tipo Philadelphia, por quatro a seis semanas.
Clinicamente os pacientes foram avaliados segundo os critérios propostos por Nurick, que desenvolveu um sistema de classificação da disfunção neurológica(12) (tabela 1).
Em relação à radiografia, foram avaliados o alinhamento da coluna e a instabilidade cervical no pré e no pós-operató-rio. A avaliação radiográfica, tanto pré como pós-operatória, baseou-se nas medidas do índice de Torg et al(13).
RESULTADOS
A média de seguimento pós-operatório foi de 10 meses, variando de seis a 48 meses. Quanto ao número de níveis abordados, a média foi de quatro níveis, variando de dois a seis níveis. Foram abordados dois níveis em dois pacientes, três em três pacientes, quatro níveis em cinco pacientes, cinco em dois pacientes e seis em um paciente. Em relação ao lado, seis do lado direito e sete do lado esquerdo.
A média de evolução da sintomatologia, na época da cirurgia, foi de 15 meses, variando de dois a 36 meses, exceção feita a um paciente (caso 13) que apresentava déficit radicular após trauma, ocorrido havia seis dias (tabela 2). Nesse caso, como os exames de imagem apontavam estenose por espondilose de C3 a C6, foi realizada descompressão por laminoplastia nesse segmento.
A média de pontuação pela escala de Nurick no pré-opera-tório foi de três pontos e no pós-operatório, de 2,7, com melhora de 0,3 ponto. De acordo com a escala de Nurick, três pacientes (23%) melhoraram, nove permaneceram com seu quadro clínico inalterado (69%) e um (8%) piorou(12) (tabela 3).
A avaliação do prontuário revelou que, dos 13 pacientes, 12 referiam melhora, principalmente em relação à sensibilidade e espasticidade. Um paciente teve agravamento do qua-dro neurológico após a cirurgia, sem melhora mesmo após a laminectomia.
Como complicações, dois pacientes apresentaram paresia transitória do deltóide no período pós-operatório recente, a qual evoluiu com melhora completa. Um dos pacientes teve edemas frontal e palpebral devido ao apoio do coxim durante a cirurgia, edemas que cederam totalmente após 72 horas.
Quanto à radiografia, um paciente evoluiu com retificação da coluna cervical e nenhum apresentou espondilolistese no pós-operatório. A média do índice de Torg et al foi de 0,6 no pré-operatório e de 0,8 da última avaliação radiográfica, média de 10 meses após a cirurgia(13).
DISCUSSÃO
A espondilose cervical degenerativa é a causa mais comum de disfunção medular em pacientes com idade superior a 55 anos. O diagnóstico na fase inicial é, muitas vezes, difícil de realizar, o que justifica o retardo diagnóstico(9,10,12,14,15). Concordando com essas informações obtidas de literatura revisada, os pacientes deste trabalho apresentaram média de idade de 58 anos e retardo diagnóstico médio de 15 meses. O qua-dro clínico pode variar de disfunção leve, representado por alteração radicular, até grave, com alteração da medula espinal, levando ao comprometimento da marcha(12,16). A maioria dos nossos pacientes apresentava alteração neurológica significativa, porque a disfunção medular foi encontrada em 12 dos 13 casos (93%).
Nos pacientes com déficit neurológico, deve-se realizar a cirurgia para a descompressão do canal vertebral cervical. As alternativas para descompressão incluem tanto artrodese por via anterior, como discectomia em múltiplos níveis, corpectomia, laminectomia e a laminoplastia(1,14).
A laminoplastia foi descrita inicialmente por Oyama et al(17), em 1973. Posteriormente, modificações foram feitas por Hirabayashi et al, que desenvolveram a laminoplastia do tipo "porta aberta", Kurokawa et al, Itoh e Tsuji, entre outros(9-11,18-26). O objetivo da laminoplastia é aumentar o canal vertebral e preservar as estruturas posteriores da coluna cervical, prevenindo cifose e espondilolistese, o que ocorre devido à instabilidade resultante no pós-operatório da laminectomia, tal como descrito por vários autores(3-5,15). As vantagens da laminoplastia para a descompressão de estruturas posteriores são a facilidade técnica, o fato de permitir a descompressão radicular e a reabilitação mais precoce, sem desestabilizar a coluna cervical(3,4,27). Como desvantagens, são mencionados a diminuição da extensão cervical, o aparecimento de cifose cervical e maior percentagem de pacientes com desconforto no pescoço e ombro, comparativamente às cirurgias por via anterior(28).
A opção da via anterior ou posterior ainda é controver-(1,29,30). A utilização da abordagem anterior apresenta maior dificuldade técnica e risco de complicações, incluindo o deslocamento do enxerto. As principais indicações da laminoplastia são a estenose cervical degenerativa em múltiplos níveis (espondilose cervical) e a presença de ossificação do ligamento longitudinal posterior(31).
Devido às várias escalas de avaliação e técnicas de laminoplastia, é difícil comparar os resultados dos diversos tratamentos descritos na literatura(7,8,9,11,14). Não utilizamos os critérios propostos pela Associação Ortopédica Japonesa, porque foi difícil adaptar os critérios dessa avaliação à cultura de nossos pacientes e, como exemplo, citamos a avaliação da função dos membros superiores em relação ao uso de palitos para comer, entre outros itens de avaliação(32).
A melhora neurológica descrita pelos vários autores varia de 50% a 70%(33). Apesar de a escala de Nurick não avaliar completamente o paciente, levando apenas em consideração a sua marcha, optamos por essa avaliação por ser mais simples e prática para elaboração de trabalhos retrospectivos(12). Conforme a escala de Nurick, três dos nossos pacientes (23%) melhoraram, nove permaneceram com o quadro clínico inalterado (69%) e um (8%) piorou. Cumpre enfatizar que o tempo de sintomatologia pré-operatória na nossa casuística foi longa, com média de 15 meses, fator que reconhecidamente pode piorar o prognóstico do tratamento(34).
A maioria dos pacientes por nós estudados (12 pacientes), contudo, referiam, subjetivamente, melhora da espasticidade e da sensibilidade. Lee et al avaliaram 25 pacientes submetidos à laminoplastia cervical tipo Hirabayashi e encontraram melhora do índice de Torg, de 0,62 para 0,87 no pós-operatório, após seguimento médio de 18 meses(23). Barros et al, avaliando nove pacientes, verificaram melhora no índice de Torg et al, de 0,5 no préoperatório para 0,9 no pós-operatório(13,16). Observamos, comparativamente, na nossa série, que o índice de Torg foi de 0,6 no pré-operatório e de 0,8 quando da última avaliação pósoperatória.
Poucas complicações inerentes ao procedimento são descritas. Mikawa et al, Hirabayashi e Satomi e Hirabayashi et al não descreveram nenhum caso de perda do alinhamento lateral cervical após laminoplastia(4,9,10). Encontramos essa alteração em um paciente. A paresia radicular do deltóide ou do bíceps, por alteração térmica pela "broca" ou tração mecânica, é descrita em 6% dos pacientes e a sua recuperação ocorre em 12 meses(31). Observamos essa complicação em dois pacientes, tendo havido melhora em um deles após sete dias e, no segundo, após um mês de pós-operatório.
CONCLUSÃO
Verificamos neste estudo melhora subjetiva da espasticidade na maioria dos pacientes submetidos à laminoplastia. Entretanto, cumpre frisar que esse procedimento apenas melhorou um grupo pequeno de pacientes, segundo a escala de Nurick, provavelmente devido ao fato da execução tardia da cirurgia.
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