INTRODUÇÃO
Descrita inicialmente por Ahlback et al(1) , em 1968, como doença diferente da osteoartrose e da osteocondrite disse-cante do jovem, a osteonecrose idiopática (ON) acomete geralmente mulheres (3:1) (2) com mais de 55 anos de idade (4:1) e obesas (60%). É também conhecida como necrose avascular, como necrose asséptica, osteonecrose espontâ-nea ou, ainda, como moléstia de Ahlback, especialmente na comunidade européia. A principal característica bioló-gica dessa afecção é o fluxo sanguíneo deficitário em dada porção óssea, o que se manifesta clinicamente por dor no joelho, particularmente na região do planalto tibial medial (3) ou no côndilo medial (4,5) do fêmur, com início súbito e in-tenso. Estima-se que, nos Estados Unidos da América, en-tre 300.000 e 600.000 pessoas tenham osteonecrose idio-pática do joelho e que esta afecção é a causa de 5 a 12% das indicações de artroplastia total do joelho naquele país (6) . Não temos estatísticas sobre essa moléstia no Brasil. A doença manifesta-se, inicialmente, por dor súbita que muda progressivamente de características e é incapacitante. Po-dem os sintomas estender-se por vários meses, tendo im-pacto pessoal, financeiro e social na população acometida. O objetivo do presente artigo é alertar para a identificação dessa afecção, que em nosso meio ainda é pouco conheci-da, e relatar que, quando tratada propriamente, ela pode levar ao restitutio ad integrum.
Abordaremos a seguir os principais aspectos epidemio-lógicos, clínicos, do diagnóstico diferencial e do tratamen-to da osteonecrose idiopática do joelho.
A osteonecrose idiopática do joelho (ON) é uma síndro-me caracterizada clinicamente por dor no joelho, particu-larmente na região do côndilo medial do fêmur (localiza-ção mais comum), com início súbito e intenso. Essa dor súbita freqüentemente faz com que o paciente descreva com exatidão o dia e hora de início dos sintomas, sendo esta uma das características marcantes da doença. Ainda como característica da dor, observa-se sua ocorrência noturna, a piora com a atividade, a melhora com o repouso, a não resposta à fisioterapia e aos antiinflamatórios.
A patogênese do início súbito da dor é explicada pelo fato de provocar microfraturas na cartilagem e aumento da pressão no osso subcondral, que, para alguns autores, pode ser desencadeada pela presença concomitante de lesão meniscal (7,8). Outros autores afirmam que, apesar de a le-são meniscal não estar presente em todos os casos de ON, ela pode surgir como conseqüência da doença (9,10) . Esse fato é responsável pelo insucesso de muitas operações de res-secção do menisco, quando os sintomas permanecem e se
acentuam após a meniscectomia.
A fisiopatologia da osteocondrite não é comparável à da ON, que é uma doença do osso subcondral e não da cartila-gem articular. Há duas teorias no estudo da etiologia da osteonecrose espontânea: a vascular, em que a elevação da pressão na medula óssea levaria à isquemia óssea, e a trau-mática, na qual microfraturas subcondrais dão início ao processo. Esta última teoria explicaria muitos dos casos de osteonecrose que se seguem à meniscectomia.
Abordaremos a seguir os principais aspectos epidemio-lógicos, clínicos, do diagnóstico diferencial e do tratamen-to da osteonecrose idiopática do joelho.
A osteonecrose idiopática do joelho (ON) é uma síndro-me caracterizada clinicamente por dor no joelho, particu-larmente na região do côndilo medial do fêmur (localiza-ção mais comum), com início súbito e intenso. Essa dor súbita freqüentemente faz com que o paciente descreva com exatidão o dia e hora de início dos sintomas, sendo esta uma das características marcantes da doença. Ainda como característica da dor, observa-se sua ocorrência noturna, a piora com a atividade, a melhora com o repouso, a não resposta à fisioterapia e aos antiinflamatórios.
A patogênese do início súbito da dor é explicada pelo fato de provocar microfraturas na cartilagem e aumento da pressão no osso subcondral, que, para alguns autores, pode ser desencadeada pela presença concomitante de lesão meniscal (7,8). Outros autores afirmam que, apesar de a le-são meniscal não estar presente em todos os casos de ON, ela pode surgir como conseqüência da doença (9,10) . Esse fato é responsável pelo insucesso de muitas operações de res-secção do menisco, quando os sintomas permanecem e se
acentuam após a meniscectomia.
A fisiopatologia da osteocondrite não é comparável à da ON, que é uma doença do osso subcondral e não da cartila-gem articular. Há duas teorias no estudo da etiologia da osteonecrose espontânea: a vascular, em que a elevação da pressão na medula óssea levaria à isquemia óssea, e a trau-mática, na qual microfraturas subcondrais dão início ao processo. Esta última teoria explicaria muitos dos casos de osteonecrose que se seguem à meniscectomia.
CLASSIFICAÇÃO
A mais utilizada é a classificação de Koshino (11) . A ON é classificada em cinco tipos, de acordo com as característi-cas radiográficas e cintilográficas encontradas. São eles:
Tipo 1: radiografias normais e cintilografia positiva.
Tipo 2: radiografias demonstram aplanamento do pla-nalto tibial e do côndilo femoral e cintilografia positiva.
Tipo 3: radiografias mostram áreas de radioluscência, halo esclerótico no foco de ON e áreas de esclerose distal a este; cintilografia positiva.
Tipo 4: radiografias mostram áreas de radioluscência, presença de seqüestro, halo esclerótico no foco de ON e áreas de esclerose distal a este; cintilografia positiva.
Tipo 5: radiografias mostram redução do espaço articu-lar marcadamente, presença de osteófitos e áreas de escle-rose subcondral; cintilografia positiva.
A importância do diagnóstico correto e da classificação está na possibilidade de prever a evolução da doença.
O estudo da fisiopatologia demonstra que, após as fases iniciais (II e III) da doença, há penetração de vasos na car-tilagem articular de revestimento, com formação de mi-crofraturas, por onde penetra o líquido sinovial que infiltra o tecido ósseo. Há na radiografia o aparecimento de uma zona mista de osso rarefeito e esclerótico. A cartilagem articular fraturada comunica definitivamente o osso sub-condral e o osso esponjoso com a articulação; há necrose óssea e cartilaginosa e a formação do defeito. Na fase de reparação o tecido necrótico é absorvido, podendo apare-cer fragmentos necróticos de osso ou cartilagem no defei-to ósseo.
Nas fases iniciais de reparação há neovascularização, aposição de tecido ósseo neoformado e remodeação da fibrocartilagem articular. Nesta fase pode ser formada uma zona osteocondral avascularizada, que será absorvida ou não, resultando na reparação da lesão ou no desprendimento do fragmento avascular na articulação, formando um cor-po livre. Esse processo é autolimitado, completando-se em cerca de 18 meses. Assim, o resultado final poderá ser a reintegração do fragmento avascular ou a permanência do defeito articular, passo inicial de um processo degenerati-vo (osteoartrite) que levará à destruição articular, particu-larmente quando a lesão ocorre na zona de apoio.
No exame físico observamos sinovite com leve derrame e pequena diminuição da amplitude articular. A palpação da interlinha articular, bem como dos côndilos femorais e tibiais, em pontos localizados, pode despertar dor. A dor na interlinha articular pode sugerir lesão meniscal, que é certamente o diagnóstico diferencial mais importante. A meniscectomia, quando realizada, mesmo por via artros-cópica, a partir de 40 anos já propicia resultados duvido-sos e é contra-indicada na terceira idade, quando freqüen-temente se confunde a meniscopatia degenerativa com a lesão sintomática. Nesses casos o mau resultado das me-niscectomias quase sempre é associado à osteonecrose, que se instala ou já estava instalada no joelho (12,13,14,15,16) . Esta talvez seja a mensa-gem mais impor-tante deste artigo de atualização - cuida-do com a meniscec-tomia acima dos 40 anos e, mais ainda, na terceira idade, pois ela pode levar a complicações im-previsíveis e, geral-mente, irreversíveis.
O aspecto radio-gráfico da osteone-crose pode variar desde ausência de sinais até a presen-ça do defeito ósseo com ou sem artrose do compartimento (fig. 1). No estudo de Al-Rowaih et al (17)
, em 1991, dos 40 pacientes porta-dores de osteone-crose, 19 (47,5%) tinham lesão na radiografia inicial, 14 (35%) demoraram em média 28 semanas para que a lesão surgisse e sete (17,5%) só foram diagnosticados com cintilografia.
Tipo 1: radiografias normais e cintilografia positiva.
Tipo 2: radiografias demonstram aplanamento do pla-nalto tibial e do côndilo femoral e cintilografia positiva.
Tipo 3: radiografias mostram áreas de radioluscência, halo esclerótico no foco de ON e áreas de esclerose distal a este; cintilografia positiva.
Tipo 4: radiografias mostram áreas de radioluscência, presença de seqüestro, halo esclerótico no foco de ON e áreas de esclerose distal a este; cintilografia positiva.
Tipo 5: radiografias mostram redução do espaço articu-lar marcadamente, presença de osteófitos e áreas de escle-rose subcondral; cintilografia positiva.
A importância do diagnóstico correto e da classificação está na possibilidade de prever a evolução da doença.
O estudo da fisiopatologia demonstra que, após as fases iniciais (II e III) da doença, há penetração de vasos na car-tilagem articular de revestimento, com formação de mi-crofraturas, por onde penetra o líquido sinovial que infiltra o tecido ósseo. Há na radiografia o aparecimento de uma zona mista de osso rarefeito e esclerótico. A cartilagem articular fraturada comunica definitivamente o osso sub-condral e o osso esponjoso com a articulação; há necrose óssea e cartilaginosa e a formação do defeito. Na fase de reparação o tecido necrótico é absorvido, podendo apare-cer fragmentos necróticos de osso ou cartilagem no defei-to ósseo.
Nas fases iniciais de reparação há neovascularização, aposição de tecido ósseo neoformado e remodeação da fibrocartilagem articular. Nesta fase pode ser formada uma zona osteocondral avascularizada, que será absorvida ou não, resultando na reparação da lesão ou no desprendimento do fragmento avascular na articulação, formando um cor-po livre. Esse processo é autolimitado, completando-se em cerca de 18 meses. Assim, o resultado final poderá ser a reintegração do fragmento avascular ou a permanência do defeito articular, passo inicial de um processo degenerati-vo (osteoartrite) que levará à destruição articular, particu-larmente quando a lesão ocorre na zona de apoio.
No exame físico observamos sinovite com leve derrame e pequena diminuição da amplitude articular. A palpação da interlinha articular, bem como dos côndilos femorais e tibiais, em pontos localizados, pode despertar dor. A dor na interlinha articular pode sugerir lesão meniscal, que é certamente o diagnóstico diferencial mais importante. A meniscectomia, quando realizada, mesmo por via artros-cópica, a partir de 40 anos já propicia resultados duvido-sos e é contra-indicada na terceira idade, quando freqüen-temente se confunde a meniscopatia degenerativa com a lesão sintomática. Nesses casos o mau resultado das me-niscectomias quase sempre é associado à osteonecrose, que se instala ou já estava instalada no joelho (12,13,14,15,16) . Esta talvez seja a mensa-gem mais impor-tante deste artigo de atualização - cuida-do com a meniscec-tomia acima dos 40 anos e, mais ainda, na terceira idade, pois ela pode levar a complicações im-previsíveis e, geral-mente, irreversíveis.
O aspecto radio-gráfico da osteone-crose pode variar desde ausência de sinais até a presen-ça do defeito ósseo com ou sem artrose do compartimento (fig. 1). No estudo de Al-Rowaih et al (17)
, em 1991, dos 40 pacientes porta-dores de osteone-crose, 19 (47,5%) tinham lesão na radiografia inicial, 14 (35%) demoraram em média 28 semanas para que a lesão surgisse e sete (17,5%) só foram diagnosticados com cintilografia.
Fig. 1 - Osteonecrose grupo III - defeito côncavo
Fig. 2 - Cintilografia do joelho com osteonecrose do côndilo femoral medial
A cintilografia (fig. 2) permite diagnóstico precoce (oito semanas de evolução) e está hipercaptante em todas as fa-ses da doença. Ela deve ser feita nas projeções de frente e perfil. A de perfil é importante para separar as imagens da articulação femoropatelar da femorotibial que se sobrepõem nas imagens em AP. O exame deve ser feito nas três fases: de enchimento, metabólica e tardia (18) . Isso permite identi-ficação do estágio da doença. Casos agudos já mostram área hipercaptante na fase de enchimento, permanecendo hipercaptantes nas outras duas fases. Casos subagudos só mostram hipercaptação a partir da fase metabólica e, casos crônicos, a partir da fase tardia (3) . Assim, a correlação do quadro clínico com as radiografias e a cintilografia permi-te predizer o tipo de evolução: radiografia negativa com cintilografia positiva na primeira fase significa bom prog-nóstico; radiografia negativa com cintilografia positiva só na segunda fase é sinal de evolução mais avançada, e as-sim por diante (19,20).
Na osteonecrose o aumento da captação na primeira fase da cintilografia trifásica na osteonecrose pode parecer pa-radoxal, pois seria esperada diminuição, à semelhança do que ocorre na cabeça femoral; porém, o processo no joe-lho se limita a uma pequena zona subcondral do côndilo femoral não detectável pelo método, e a área quente é de-vida ao abundante suprimento sanguíneo da região que rea-ge ao processo como a um processo inflamatório.
A ressonância magnética é método que ainda causa con-trovérsia entre os autores, pois alguns afirmam que há re-sultados falso-negativos em lesões recentes, mesmo com cintilografia positiva (21) . Apesar disso, é método adequado para o diagnóstico dessa doença antes de aparecerem as alterações radiográficas. Existem alguns trabalhos recen-tes que sugerem que a RM possa ter valor prognóstico im-portante; citam-se Lotke et al (22) e Lecouvet et al (23) , que, entretanto, carecem ainda de confirmação e padronização.
Mais recentemente, a tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT) tem-se mostrado efetiva no diagnóstico precoce da osteonecrose (24) , mas ainda com indicações restritas, devido à necessidade de estudos comparativos.
Quando já aparecem as imagens da doença na radiogra-fia há duas maneiras simples de avaliar a magnitude da necrose. A primeira é a medida da área da lesão, que pode ser obtida pela multiplicação do maior eixo dessa lesão na radiografia de frente e na de perfil do joelho. A segunda é a razão entre a largura da lesão e do côndilo femoral na inci-dência ântero-posterior (R). Esta última tem a vantagem teórica de correlacionar o tamanho da lesão com o tama-nho do joelho e não estar sujeita a erros advindos da am-pliação da imagem radiográfica, sendo, provavelmente, mais confiável. Segundo Muheim e Bohne (20) , as lesões com área inferior a 3,5cm 2 têm bom prognóstico, ao passo que as maiores que 5cm 2 têm mau prognóstico, havendo uma zona maldefinida entre esses dois valores. Lotke et al (22) propõem a razão entre a largura da lesão e do côndilo como parâmetro para o prognóstico e consideram 50% como o valor limítrofe entre o bom e o mau prognóstico. Outro fator prognóstico importante é, indubitavelmente, o está-gio da lesão, mais favorável nos estágios iniciais.
O tratamento da doença objetiva impedir a sua progres-são para as fases em que a lesão compromete a articulação por envolver superfície cartilaginosa de revestimento - uma complicação irreversível.
O tratamento da osteonecrose idiopática do joelho, em suas fases iniciais, consiste na retirada da carga sobre o membro comprometido com o objetivo de prevenir o co-lapso articular. Tratamento medicamentoso não surte efei-to. Exercícios para manter o tônus muscular que usem os movimentos articulares podem aumentar a dor, provavel-mente em decorrência do aumento da pressão sobre o local da lesão. Em 50% dos pacientes de Houpt et al (25) , os sinto-mas agudos duraram cerca de 12 meses.
Em nossa experiência, quando o diagnóstico é precoce, principalmente antes do aparecimento da lesão na radio-grafia, o tratamento conservador tem dado bom resultado em pelo menos dois terços dos pacientes. O princípio do tratamento conservador é a proteção da cartilagem articu-lar contra forças que levem a sua deformação nas fases de necrose e reabsorção e consiste, basicamente, na diminui-ção da atividade física e a retirada parcial da carga sobre o joelho afetado. Os pacientes devem eliminar as atividades físicas em posição ortostática, devem andar com muletas, fazendo carga parcial sobre o membro afetado, limitando sua atividade ao máximo. Aqueles pacientes que tenham necessidade de manter-se ativos poderão fazer ginástica aquática, na qual a carga corporal é eliminada ou reduzida de forma significativa. Os sintomas em geral diminuem de forma significativa em torno de três meses após o início do tratamento nos pacientes com boa evolução. Estes, com a reparação completa da lesão, tornam-se assintomáticos entre seis e 12 meses. Muitos casos podem, inclusive, regredir sem nunca apresentar imagem radiográfica, fato ob-servado também por Lotke et al (26).
A osteonecrose já estabelecida com lesão cartilaginosa pode determinar o aparecimento dos desvios de eixo em varo. Nesses casos, a osteotomia corretiva (fig. 3) pode melhorar o prognóstico da lesão.
O tratamento cirúrgico impõe-se nos casos que evoluem para a formação de um defeito articular, isto é, progridem para as fases mais avançadas da doença, resultando em se-qüela. O agravamento dos sintomas e a progressão para artrose global estão relacionados com o tamanho da lesão residual. Considerando a faixa etária acometida por essa doença, o tratamento de escolha nessa fase é a artroplastia total ou a unicompartimental, nos casos em que os outros compartimentos não estão comprometidos (fig. 4), o que constitui a maioria dos pacientes com osteonecrose idio-pática do joelho. Não defendemos a artroplastia unicom-partimental como método de eleição no tratamento da os-teonecrose, mas essa nos parece uma alternativa adequada quando os demais compartimentos têm seu revestimento cartilagíneo preservado.
As perfurações do côndilo femoral após remoção de frag-mento destacado (estágio IV) ou através de fragmento es-tável (estágio III) ou a artroplastia por abrasão realizados por via aberta ou artroscópica não têm indicação na fase inicial da doença, pois seria como avançá-la para fases mais tardias e de pior prognóstico. Eventualmente, o paciente pode beneficiar-se da remoção artroscópica dos raros cor-pos livres que podem aparecer no decorrer da doença.
Acreditamos que o reconhecimento dessa doença, seu diagnóstico precoce e a imediata instituição do tratamento conservador são fundamentais para a profilaxia das graves alterações degenerativas provocadas por ela. O conheci-mento desta doença e a investigação desse diagnóstico nos pacientes idosos com quadro de dor aguda no joelho, par-ticularmente quando há suspeita diagnóstica de lesão me-niscal, certamente evitarão que sejam realizadas operações malsucedidas em virtude de um erro diagnóstico freqüente pela similaridade de seus sintomas com os da meniscopa-tia degenerativa do idoso.
Na osteonecrose o aumento da captação na primeira fase da cintilografia trifásica na osteonecrose pode parecer pa-radoxal, pois seria esperada diminuição, à semelhança do que ocorre na cabeça femoral; porém, o processo no joe-lho se limita a uma pequena zona subcondral do côndilo femoral não detectável pelo método, e a área quente é de-vida ao abundante suprimento sanguíneo da região que rea-ge ao processo como a um processo inflamatório.
A ressonância magnética é método que ainda causa con-trovérsia entre os autores, pois alguns afirmam que há re-sultados falso-negativos em lesões recentes, mesmo com cintilografia positiva (21) . Apesar disso, é método adequado para o diagnóstico dessa doença antes de aparecerem as alterações radiográficas. Existem alguns trabalhos recen-tes que sugerem que a RM possa ter valor prognóstico im-portante; citam-se Lotke et al (22) e Lecouvet et al (23) , que, entretanto, carecem ainda de confirmação e padronização.
Mais recentemente, a tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT) tem-se mostrado efetiva no diagnóstico precoce da osteonecrose (24) , mas ainda com indicações restritas, devido à necessidade de estudos comparativos.
Quando já aparecem as imagens da doença na radiogra-fia há duas maneiras simples de avaliar a magnitude da necrose. A primeira é a medida da área da lesão, que pode ser obtida pela multiplicação do maior eixo dessa lesão na radiografia de frente e na de perfil do joelho. A segunda é a razão entre a largura da lesão e do côndilo femoral na inci-dência ântero-posterior (R). Esta última tem a vantagem teórica de correlacionar o tamanho da lesão com o tama-nho do joelho e não estar sujeita a erros advindos da am-pliação da imagem radiográfica, sendo, provavelmente, mais confiável. Segundo Muheim e Bohne (20) , as lesões com área inferior a 3,5cm 2 têm bom prognóstico, ao passo que as maiores que 5cm 2 têm mau prognóstico, havendo uma zona maldefinida entre esses dois valores. Lotke et al (22) propõem a razão entre a largura da lesão e do côndilo como parâmetro para o prognóstico e consideram 50% como o valor limítrofe entre o bom e o mau prognóstico. Outro fator prognóstico importante é, indubitavelmente, o está-gio da lesão, mais favorável nos estágios iniciais.
O tratamento da doença objetiva impedir a sua progres-são para as fases em que a lesão compromete a articulação por envolver superfície cartilaginosa de revestimento - uma complicação irreversível.
O tratamento da osteonecrose idiopática do joelho, em suas fases iniciais, consiste na retirada da carga sobre o membro comprometido com o objetivo de prevenir o co-lapso articular. Tratamento medicamentoso não surte efei-to. Exercícios para manter o tônus muscular que usem os movimentos articulares podem aumentar a dor, provavel-mente em decorrência do aumento da pressão sobre o local da lesão. Em 50% dos pacientes de Houpt et al (25) , os sinto-mas agudos duraram cerca de 12 meses.
Em nossa experiência, quando o diagnóstico é precoce, principalmente antes do aparecimento da lesão na radio-grafia, o tratamento conservador tem dado bom resultado em pelo menos dois terços dos pacientes. O princípio do tratamento conservador é a proteção da cartilagem articu-lar contra forças que levem a sua deformação nas fases de necrose e reabsorção e consiste, basicamente, na diminui-ção da atividade física e a retirada parcial da carga sobre o joelho afetado. Os pacientes devem eliminar as atividades físicas em posição ortostática, devem andar com muletas, fazendo carga parcial sobre o membro afetado, limitando sua atividade ao máximo. Aqueles pacientes que tenham necessidade de manter-se ativos poderão fazer ginástica aquática, na qual a carga corporal é eliminada ou reduzida de forma significativa. Os sintomas em geral diminuem de forma significativa em torno de três meses após o início do tratamento nos pacientes com boa evolução. Estes, com a reparação completa da lesão, tornam-se assintomáticos entre seis e 12 meses. Muitos casos podem, inclusive, regredir sem nunca apresentar imagem radiográfica, fato ob-servado também por Lotke et al (26).
A osteonecrose já estabelecida com lesão cartilaginosa pode determinar o aparecimento dos desvios de eixo em varo. Nesses casos, a osteotomia corretiva (fig. 3) pode melhorar o prognóstico da lesão.
O tratamento cirúrgico impõe-se nos casos que evoluem para a formação de um defeito articular, isto é, progridem para as fases mais avançadas da doença, resultando em se-qüela. O agravamento dos sintomas e a progressão para artrose global estão relacionados com o tamanho da lesão residual. Considerando a faixa etária acometida por essa doença, o tratamento de escolha nessa fase é a artroplastia total ou a unicompartimental, nos casos em que os outros compartimentos não estão comprometidos (fig. 4), o que constitui a maioria dos pacientes com osteonecrose idio-pática do joelho. Não defendemos a artroplastia unicom-partimental como método de eleição no tratamento da os-teonecrose, mas essa nos parece uma alternativa adequada quando os demais compartimentos têm seu revestimento cartilagíneo preservado.
As perfurações do côndilo femoral após remoção de frag-mento destacado (estágio IV) ou através de fragmento es-tável (estágio III) ou a artroplastia por abrasão realizados por via aberta ou artroscópica não têm indicação na fase inicial da doença, pois seria como avançá-la para fases mais tardias e de pior prognóstico. Eventualmente, o paciente pode beneficiar-se da remoção artroscópica dos raros cor-pos livres que podem aparecer no decorrer da doença.
Acreditamos que o reconhecimento dessa doença, seu diagnóstico precoce e a imediata instituição do tratamento conservador são fundamentais para a profilaxia das graves alterações degenerativas provocadas por ela. O conheci-mento desta doença e a investigação desse diagnóstico nos pacientes idosos com quadro de dor aguda no joelho, par-ticularmente quando há suspeita diagnóstica de lesão me-niscal, certamente evitarão que sejam realizadas operações malsucedidas em virtude de um erro diagnóstico freqüente pela similaridade de seus sintomas com os da meniscopa-tia degenerativa do idoso.
Fig. 3 - Osteotomia em "V"
Fig. 4 - Osteonecrose com grande lesão do côndilo femoral me-dial, sem alterações significativas do revestimento do côndilo fe-moral lateral
REFERÊNCIAS
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of femoral condyle osteonecrosis]. Acta Orthop Belg 65 (Suppl 1): 116-22, 1999.
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