INTRODUÇÃO
A pseudartrose da extremidade distal do úmero não é freqüente e representa seqüela de difícil tratamento (1,2,3) . Os pacientes, de modo geral, apresentam incapacidade fun-cional com dor, limitação da mobilidade, instabilidade e alterações na distribuição sensitivo-motora do nervo ul-nar (1,4,5).
Embora exista interesse crescente no tratamento das fra-turas dessa região, a literatura é escassa no que diz respeito ao manejo das pseudartroses da extremidade distal do úme-ro (1) . Isso pode ser atribuído à baixa freqüência dessa com-plicação. Estima-se que apenas 2% das fraturas da extre-midade distal do úmero irão evoluir para pseudartrose, sendo que essas fraturas representam somente 2% de todas as fraturas do esqueleto (1,4).
A correção cirúrgica é difícil devido à complexa arqui-tetura da extremidade distal do úmero, à osteopenia pelo desuso e à fibrose periarticular associada aos procedimen-tos cirúrgicos prévios (3,4,5) . As opções de tratamento incluem a incruenta, com órteses, e a cirúrgica, que inclui redução aberta e fixação interna associada a enxerto ósseo, artro-plastia de ressecção, substituição por aloenxerto, artroplas-tia total e artrodese do cotovelo (1,4,5,6).
As pseudartroses foram classificadas, segundo Weber e Cech (7) , em reativas e não reativas. As não reativas são aque-las incapazes de reação biológica sem enxerto ósseo e es-tabilização mecânica e as reativas, capazes de reação bio-lógica, que necessitariam de fixação interna, mas não de enxerto ósseo.
A cirurgia de reconstrução deverá restaurar a função, além de obter a consolidação. Os pré-requisitos para sua realização são: suficiente estoque ósseo, integridade da car-tilagem articular e paciente motivado a seguir um protoco-lo de reabilitação rigoroso. O objetivo deste trabalho é apre-sentar os resultados obtidos com a neurólise do ulnar, capsulectomia, redução cruenta e fixação interna rígida, enxerto ósseo autólogo e reabilitação precoce no tratamento de sete pacientes com pseudartrose distal do úmero.
Embora exista interesse crescente no tratamento das fra-turas dessa região, a literatura é escassa no que diz respeito ao manejo das pseudartroses da extremidade distal do úme-ro (1) . Isso pode ser atribuído à baixa freqüência dessa com-plicação. Estima-se que apenas 2% das fraturas da extre-midade distal do úmero irão evoluir para pseudartrose, sendo que essas fraturas representam somente 2% de todas as fraturas do esqueleto (1,4).
A correção cirúrgica é difícil devido à complexa arqui-tetura da extremidade distal do úmero, à osteopenia pelo desuso e à fibrose periarticular associada aos procedimen-tos cirúrgicos prévios (3,4,5) . As opções de tratamento incluem a incruenta, com órteses, e a cirúrgica, que inclui redução aberta e fixação interna associada a enxerto ósseo, artro-plastia de ressecção, substituição por aloenxerto, artroplas-tia total e artrodese do cotovelo (1,4,5,6).
As pseudartroses foram classificadas, segundo Weber e Cech (7) , em reativas e não reativas. As não reativas são aque-las incapazes de reação biológica sem enxerto ósseo e es-tabilização mecânica e as reativas, capazes de reação bio-lógica, que necessitariam de fixação interna, mas não de enxerto ósseo.
A cirurgia de reconstrução deverá restaurar a função, além de obter a consolidação. Os pré-requisitos para sua realização são: suficiente estoque ósseo, integridade da car-tilagem articular e paciente motivado a seguir um protoco-lo de reabilitação rigoroso. O objetivo deste trabalho é apre-sentar os resultados obtidos com a neurólise do ulnar, capsulectomia, redução cruenta e fixação interna rígida, enxerto ósseo autólogo e reabilitação precoce no tratamento de sete pacientes com pseudartrose distal do úmero.
MATERIAIS E MÉTODOS
Entre 1991 e 1997 foram operados, no Serviço de Orto-pedia e Traumatologia da Clínica São Gonçalo - Rio de Janeiro ( SOT-CSG-RJ) oito pacientes que apresentavam pseu-dartrose da extremidade distal do úmero (tabela 1). Cinco pacientes eram do sexo masculino e três, do feminino, com idade máxima de 61 anos e mínima de 19 - média de 38. O lado esquerdo foi acometido em cinco pacientes e o direi-to, em três. Sete das fraturas originais resultaram de trau-mas de alta energia e uma, de baixa. Sete fraturas eram fechadas e uma, exposta, de acordo com a classificação de Gustilo e Anderson (8) (tabela 1).
O sistema de classificação de fraturas utilizado foi o do grupo AO (9) , sendo uma fratura extra-articular classificada como A1 e seis intra-articulares, sendo quatro do tipo C1 e duas do C2. Em todas as fraturas o traço articular consoli-dou e o componente extra-articular resultou em pseudar-trose.
O sistema de classificação de fraturas utilizado foi o do grupo AO (9) , sendo uma fratura extra-articular classificada como A1 e seis intra-articulares, sendo quatro do tipo C1 e duas do C2. Em todas as fraturas o traço articular consoli-dou e o componente extra-articular resultou em pseudar-trose.
Tabela 1 - Dados Clínicos
Sete pacientes foram tratados, inicialmente, por redução cruenta e fixação interna. A fixação com parafusos asso-ciados a fios de Kirschner foi utilizada em quatro pacien-tes. Duas fraturas foram fixadas com placas e parafusos e uma só, com fios de Kirschner. Um paciente foi submetido a três intervenções cirúrgicas prévias. Dois pacientes fo-ram submetidos a dois procedimentos e um paciente so-freu quatro intervenções cirúrgicas. Um paciente foi trata-do incruentamente com a utilização de aparelho gessado axilopalmar por oito semanas.
As pseudartroses, segundo Weber e Cech (7) , eram: qua-tro não reativas e quatro reativas, sendo que, entre elas, três apresentavam calo normotrófico e uma, calo proliferativo.
O tempo de evolução desde a fratura inicial até o trata-mento em nosso serviço variou de três a 14 meses, média de sete meses. Não foi constatado processo infeccioso prévio em ne-nhum dos casos. Dois pacientes apresentavam alterações na distribuição sensitiva do nervo ulnar.
Os procedimentos cirúrgicos foram realizados com os
pacientes em decúbito ventral e utilizada isquemia. A abor-dagem foi posterior através de osteotomia em "V" com vértice distal e ao nível do terço médio do sulco olecrania-no em sete pacientes. O acesso de Bryan-Morrey (10) , no qual o tríceps é rebatido mantendo-se a sua integridade assim como a do olécrano, foi utilizado em um paciente.
O primeiro cuidado foi a identificação e proteção do nervo ulnar. Sua liberação proximal faz-se até o septo in-termuscular medial, que foi ressecado e a distal, até apro-ximadamente 6cm do túnel cubital, preservando-se o ramo motor para o flexor ulnar do carpo. O nervo foi mantido na projeção de seu leito original. Em seguida, procedeu-se à capsulectomia posterior e, após, a anterior, com acesso atra-vés do foco da pseudartrose, ressecando-se a fibrose pe-riarticular existente.
A fixação interna rígida foi feita com placas de peque-nos fragmentos, terço de cana e de autocompressão, sendo utilizadas duas em sete pacientes e três no outro. Utiliza-mos parafusos corticais de 3,5mm dispostos estrategica-mente nas colunas lateral e medial da extremidade distal do úmero. Sempre que possível, foi objetivado o posicio-namento das placas formando um ângulo reto entre si. En-xerto ósseo esponjoso foi retirado da crista ilíaca e utiliza-do em todos os pacientes.
Finalmente, realizou-se a fixação da osteotomia do olécrano com um sistema tipo "banda de tensão" com dois fios de Kirschner. O nervo ulnar foi mantido em sua topo-grafia original na ausência de compressão extrínseca pelo material de síntese. A ferida foi suturada com utilização de dreno de sucção.
Imobilização com tala gessada axilopalmar em extensão foi utilizada por um período de cinco dias. No quinto dia pós-operatório foi iniciada movimentação ativa e ativa as-sistida segundo protocolo utilizado no SOT-CSG-RJ, distri-buído a todos os pacientes (tabela 2). Tala gessada em ex-tensão foi utilizada entre três e quatro semanas somente para dormir.
O período de seguimento variou de 20 a 72 meses, mé-dia de 36,8 meses. Os resultados foram avaliados obser-vando-se os seguintes critérios: consolidação, dor, ampli-tude articular, estabilidade, função e alterações neurológicas na distribuição sensitivo-motora do nervo ulnar. Esses cri-térios preenchiam os requisitos para utilização do Mayo Elbow Performance Score ( MEPS) (11) , utilizado para classi-ficação dos resultados (tabela 3).
As pseudartroses, segundo Weber e Cech (7) , eram: qua-tro não reativas e quatro reativas, sendo que, entre elas, três apresentavam calo normotrófico e uma, calo proliferativo.
O tempo de evolução desde a fratura inicial até o trata-mento em nosso serviço variou de três a 14 meses, média de sete meses. Não foi constatado processo infeccioso prévio em ne-nhum dos casos. Dois pacientes apresentavam alterações na distribuição sensitiva do nervo ulnar.
Os procedimentos cirúrgicos foram realizados com os
pacientes em decúbito ventral e utilizada isquemia. A abor-dagem foi posterior através de osteotomia em "V" com vértice distal e ao nível do terço médio do sulco olecrania-no em sete pacientes. O acesso de Bryan-Morrey (10) , no qual o tríceps é rebatido mantendo-se a sua integridade assim como a do olécrano, foi utilizado em um paciente.
O primeiro cuidado foi a identificação e proteção do nervo ulnar. Sua liberação proximal faz-se até o septo in-termuscular medial, que foi ressecado e a distal, até apro-ximadamente 6cm do túnel cubital, preservando-se o ramo motor para o flexor ulnar do carpo. O nervo foi mantido na projeção de seu leito original. Em seguida, procedeu-se à capsulectomia posterior e, após, a anterior, com acesso atra-vés do foco da pseudartrose, ressecando-se a fibrose pe-riarticular existente.
A fixação interna rígida foi feita com placas de peque-nos fragmentos, terço de cana e de autocompressão, sendo utilizadas duas em sete pacientes e três no outro. Utiliza-mos parafusos corticais de 3,5mm dispostos estrategica-mente nas colunas lateral e medial da extremidade distal do úmero. Sempre que possível, foi objetivado o posicio-namento das placas formando um ângulo reto entre si. En-xerto ósseo esponjoso foi retirado da crista ilíaca e utiliza-do em todos os pacientes.
Finalmente, realizou-se a fixação da osteotomia do olécrano com um sistema tipo "banda de tensão" com dois fios de Kirschner. O nervo ulnar foi mantido em sua topo-grafia original na ausência de compressão extrínseca pelo material de síntese. A ferida foi suturada com utilização de dreno de sucção.
Imobilização com tala gessada axilopalmar em extensão foi utilizada por um período de cinco dias. No quinto dia pós-operatório foi iniciada movimentação ativa e ativa as-sistida segundo protocolo utilizado no SOT-CSG-RJ, distri-buído a todos os pacientes (tabela 2). Tala gessada em ex-tensão foi utilizada entre três e quatro semanas somente para dormir.
O período de seguimento variou de 20 a 72 meses, mé-dia de 36,8 meses. Os resultados foram avaliados obser-vando-se os seguintes critérios: consolidação, dor, ampli-tude articular, estabilidade, função e alterações neurológicas na distribuição sensitivo-motora do nervo ulnar. Esses cri-térios preenchiam os requisitos para utilização do Mayo Elbow Performance Score ( MEPS) (11) , utilizado para classi-ficação dos resultados (tabela 3).
Tabela 2 - Protocolo de reabilitação
Tabela 3 - Protocolo de avaliação do cotovelo da Mayo Clinic
Fig. 1 - Fixação instável de fratura baixa intra-articular distal do úmero: (a) pré-op.; (b) pós-op. imediato; (c) fixação instável.
RESULTADOS
A consolidação ocorreu em todos os sete pacientes avaliados.
A amplitude de movimentos do cotovelo variou de 105º a 120º, média de 107º. A extensão foi de 5º a 25º, média de 13º, e a flexão média, de 120º, variando de 110º a 130º. A pronossupinação não apresentou limitação que comprome-tesse a função.
Um dos pacientes apresentou alterações sensitivas na distribuição do nervo ulnar, mas evoluiu com remissão com-pleta do quadro; outro não evidenciou melhora do sintoma até o final do seguimento - 72 meses - apresentando inclusive nessa ocasião sinais também de comprometi-mento motor.
Utilizando-se o MEPS (11) , existiram cinco casos clas-sificados como excelentes e dois como bons. Dor resi-dual leve existia em dois pacientes. Nenhum dos pa-cientes apresentou sinais clínicos de instabilidade.
Todas as osteotomias do olécrano consolidaram. Foi necessária a retirada do material de síntese em dois pacientes. No paciente em que foi realizado o acesso de Bryan-Morrey (10) ocor-reu neuropraxia do radial no pós-operatório imediato, que evoluiu com recupera-ção completa da função.
A amplitude de movimentos do cotovelo variou de 105º a 120º, média de 107º. A extensão foi de 5º a 25º, média de 13º, e a flexão média, de 120º, variando de 110º a 130º. A pronossupinação não apresentou limitação que comprome-tesse a função.
Um dos pacientes apresentou alterações sensitivas na distribuição do nervo ulnar, mas evoluiu com remissão com-pleta do quadro; outro não evidenciou melhora do sintoma até o final do seguimento - 72 meses - apresentando inclusive nessa ocasião sinais também de comprometi-mento motor.
Utilizando-se o MEPS (11) , existiram cinco casos clas-sificados como excelentes e dois como bons. Dor resi-dual leve existia em dois pacientes. Nenhum dos pa-cientes apresentou sinais clínicos de instabilidade.
Todas as osteotomias do olécrano consolidaram. Foi necessária a retirada do material de síntese em dois pacientes. No paciente em que foi realizado o acesso de Bryan-Morrey (10) ocor-reu neuropraxia do radial no pós-operatório imediato, que evoluiu com recupera-ção completa da função.
Fig. 2 - Caso 2 - Radiografias demonstram a consolidação
Fig. 3 - Caso 2 - Excelente resultado funcional 10°-110°
DISCUSSÃO
A variedade de opções terapêuticas demonstra a complexidade do tratamen-to das pseudartroses da ex-tremidade distal do úmero. Trata-se de seqüela infre-qüente, dificultando o acú-mulo de experiência pelo cirurgião ortopedista (1,4,5).
A seleção do tratamento adequado depende de vá-rios fatores, tais como ati-vidade funcional, partes moles adjacentes, grau de mobilidade articular, esto-que ósseo, integridade da cartilagem articular e a pre-sença ou não de infecção (1) . Sempre que possível, o procedimento de escolha deve ser a redução cruenta e fixação interna rígida as-sociada a enxerto ósseo (4,6).
O tratamento com órteses fica reservado àqueles pacientes sem possibilidade cirúrgica pela existência de complica-ções clínicas (4) . Procedimentos como artroplastia de res-secção, substituições por aloenxerto e artroplastia total do cotovelo são utilizados em pacientes idosos, na presença de degeneração avançada da cartilagem articular ou esto-que ósseo inadequado para fixação interna satisfatória. Porém, esses procedimentos possuem muitos riscos e alto índice de complicações (1,4,5). A artrodese do cotovelo, pela incapacidade funcional que determina, só deve ser consi-derada em jovens que apresentem pseudartroses infecta-das e estoque ósseo inadequado (1).
A seleção do tratamento adequado depende de vá-rios fatores, tais como ati-vidade funcional, partes moles adjacentes, grau de mobilidade articular, esto-que ósseo, integridade da cartilagem articular e a pre-sença ou não de infecção (1) . Sempre que possível, o procedimento de escolha deve ser a redução cruenta e fixação interna rígida as-sociada a enxerto ósseo (4,6).
O tratamento com órteses fica reservado àqueles pacientes sem possibilidade cirúrgica pela existência de complica-ções clínicas (4) . Procedimentos como artroplastia de res-secção, substituições por aloenxerto e artroplastia total do cotovelo são utilizados em pacientes idosos, na presença de degeneração avançada da cartilagem articular ou esto-que ósseo inadequado para fixação interna satisfatória. Porém, esses procedimentos possuem muitos riscos e alto índice de complicações (1,4,5). A artrodese do cotovelo, pela incapacidade funcional que determina, só deve ser consi-derada em jovens que apresentem pseudartroses infecta-das e estoque ósseo inadequado (1).
Fig. 4 - Caso 3 - Pseudartrose complexa baixa supracondiliana dolorosa
Fig. 5 - Caso 3 - Radiografias demonstram a consolidação
Fig. 6 - Caso 3 - Excelente resultado funcional 10°-130°
Fig. 7 - Caso 4 - Pseudartrose dolorosa (a); consolidação (b).
Fig. 8 - Caso 8 - (a) Radiografia pré-operatória com quebra de uma placa e pseudartrose dolorosa;
(b) consolidação com a utili-zação de três placas modeladas, sendo duas colocadas lateral e
posterior à coluna óssea lateral e uma terceira medial.
(b) consolidação com a utili-zação de três placas modeladas, sendo duas colocadas lateral e
posterior à coluna óssea lateral e uma terceira medial.
A realização do procedimento cirúrgico com o paciente em decúbito ventral possibilitou instrumentação mais fácil e conforto para a equipe cirúrgica. Sugerimos sua utiliza-ção, salvo se existirem contra-indicações anestésicas.
O acesso transolecraniano, embor a complexo, permitiu a exposição necessária das duas colunas e superfície articular da extremidade distal do úmero, assim como acesso para capsulectomia posterior e anterior e posicionamento adequado do material de síntese.
Acreditamos que a neurapraxia do ulnar que ocorreu em associação ao acesso de Bryan-Morrey resultou da pressão exercida no tríceps, necessária à obtenção do campo cirúr-gico para a fixação interna da coluna lateral, principalmente nesse paciente em que foram colocadas duas placas nesta topografia. Apesar da limitada experiência com esse aces-so, acreditamos que este não deva ser utilizado para trata-mento dessas pseudartroses.
A liberação cirúrgica do nervo ulnar possibilitou a re-missão da parestesia em um paciente e no outro a disfun-ção persistiu. Nesses casos, Dellon (11) sugere transposição anterior do nervo, que não foi realizada. Em pacientes re-visados por esse autor, esse procedimento alcançou apro-ximadamente 80% de bons resultados para compressões moderadas. Por outro lado, McKee et al (13)
apresentaram resultados satisfatórios de neurólise sem associação à trans-posição anterior formal em 20 pacientes submetidos à re-construção de seqüela pós-traumática do cotovelo.
A fixação interna utilizada mostrou-se rígida e eficiente, permitindo a consolidação e mobilização articular preco-ce. De acordo com estudos biomecânicos, o posicionamento das placas formando um ângulo reto entre si garante maior estabilidade (14,15,16) . Em nossos casos, os implantes foram dispostos preferencialmente de acordo com essa recomen-dação, mas em algumas situações foram aplicados utili-zando-se como orientação o estoque ósseo existente para colocação dos parafusos, o que não interferiu na qualidade dos resultados.
Em seis pacientes foram utilizadas duas placas e uma terceira foi usada na coluna lateral em um único paciente com o objetivo de adicionar estabilidade, tática recomen-dada por Jupiter (5).
A capsulectomia e a ressecção da fibrose periarticular associadas à mobilização precoce foram de grande impor-tância para o alcance de resultados funcionais satisfatórios com bom arco de movimento. Em trabalhos publicados há algum tempo com número de pacientes significativos, em que não existiu a preocupação de realização de capsulec-tomia, ou seja, o objetivo foi somente obter a consolida-ção, ocorreram resultados funcionais desastrosos (1,5,17).
A liberação de um cotovelo fibrótico, segundo Helfet e Hotchkiss (14) , permite que as forças previamente concen-tradas na região do foco de pseudartrose supracondiliano possam ser distribuídas de forma mais fisiológica no cotovelo, diminuindo o estresse no material de osteossíntese. Além disso, permite menor formação de fibrose ao redor do nervo ulnar, o que favorece o não aparecimento de sin-tomas (5,13,14,15).
Apesar das extensas liberações de partes moles realiza-das principalmente no fragmento distal do úmero, quando o único cuidado foi a preservação dos complexos ligamen-tares lateral e medial, não ocorreu necrose avascular desse fragmento (5).
Optamos pela utilização de enxerto ósseo esponjoso da crista ilíaca em todas as pseudartroses, reativas e não-rea-tivas. Para isso, consideramos, principalmente, a necessi-dade de restauração da anatomia óssea, preenchimento de espaços e aceleração do processo de consolidação para al-cançarmos melhores resultados funcionais.
Não foram observadas outras complicações relatadas na literatura, tais como: inf ecção, degeneração articular, ne-crose avascular do fragmento distal do úmero e ossifica-ção heterotópica (2,5).
A reabilitação precoce, possível pela realização de fixa-ção interna rígida, é essencial para a qualidade do resulta-do clínico, como pode ser observado na literatura (2,3,5).
Os resultados obtidos com média do arco de movimento de 107º são comparáveis aos conseguidos no tratamento de fraturas agudas intra-articulares da extremidade distal do úmero (16) . Nesse aspecto, cabe-nos ressaltar que os pa-cientes avaliados apresentavam pseudartroses considera-das não complicadas, ou sejam, com traço articular conso-lidado, estoque ósseo que permitiu a fixação interna rígida, ausência de incongruência, degeneração articular ou infec-ção prévia.
O acesso transolecraniano, embor a complexo, permitiu a exposição necessária das duas colunas e superfície articular da extremidade distal do úmero, assim como acesso para capsulectomia posterior e anterior e posicionamento adequado do material de síntese.
Acreditamos que a neurapraxia do ulnar que ocorreu em associação ao acesso de Bryan-Morrey resultou da pressão exercida no tríceps, necessária à obtenção do campo cirúr-gico para a fixação interna da coluna lateral, principalmente nesse paciente em que foram colocadas duas placas nesta topografia. Apesar da limitada experiência com esse aces-so, acreditamos que este não deva ser utilizado para trata-mento dessas pseudartroses.
A liberação cirúrgica do nervo ulnar possibilitou a re-missão da parestesia em um paciente e no outro a disfun-ção persistiu. Nesses casos, Dellon (11) sugere transposição anterior do nervo, que não foi realizada. Em pacientes re-visados por esse autor, esse procedimento alcançou apro-ximadamente 80% de bons resultados para compressões moderadas. Por outro lado, McKee et al (13)
apresentaram resultados satisfatórios de neurólise sem associação à trans-posição anterior formal em 20 pacientes submetidos à re-construção de seqüela pós-traumática do cotovelo.
A fixação interna utilizada mostrou-se rígida e eficiente, permitindo a consolidação e mobilização articular preco-ce. De acordo com estudos biomecânicos, o posicionamento das placas formando um ângulo reto entre si garante maior estabilidade (14,15,16) . Em nossos casos, os implantes foram dispostos preferencialmente de acordo com essa recomen-dação, mas em algumas situações foram aplicados utili-zando-se como orientação o estoque ósseo existente para colocação dos parafusos, o que não interferiu na qualidade dos resultados.
Em seis pacientes foram utilizadas duas placas e uma terceira foi usada na coluna lateral em um único paciente com o objetivo de adicionar estabilidade, tática recomen-dada por Jupiter (5).
A capsulectomia e a ressecção da fibrose periarticular associadas à mobilização precoce foram de grande impor-tância para o alcance de resultados funcionais satisfatórios com bom arco de movimento. Em trabalhos publicados há algum tempo com número de pacientes significativos, em que não existiu a preocupação de realização de capsulec-tomia, ou seja, o objetivo foi somente obter a consolida-ção, ocorreram resultados funcionais desastrosos (1,5,17).
A liberação de um cotovelo fibrótico, segundo Helfet e Hotchkiss (14) , permite que as forças previamente concen-tradas na região do foco de pseudartrose supracondiliano possam ser distribuídas de forma mais fisiológica no cotovelo, diminuindo o estresse no material de osteossíntese. Além disso, permite menor formação de fibrose ao redor do nervo ulnar, o que favorece o não aparecimento de sin-tomas (5,13,14,15).
Apesar das extensas liberações de partes moles realiza-das principalmente no fragmento distal do úmero, quando o único cuidado foi a preservação dos complexos ligamen-tares lateral e medial, não ocorreu necrose avascular desse fragmento (5).
Optamos pela utilização de enxerto ósseo esponjoso da crista ilíaca em todas as pseudartroses, reativas e não-rea-tivas. Para isso, consideramos, principalmente, a necessi-dade de restauração da anatomia óssea, preenchimento de espaços e aceleração do processo de consolidação para al-cançarmos melhores resultados funcionais.
Não foram observadas outras complicações relatadas na literatura, tais como: inf ecção, degeneração articular, ne-crose avascular do fragmento distal do úmero e ossifica-ção heterotópica (2,5).
A reabilitação precoce, possível pela realização de fixa-ção interna rígida, é essencial para a qualidade do resulta-do clínico, como pode ser observado na literatura (2,3,5).
Os resultados obtidos com média do arco de movimento de 107º são comparáveis aos conseguidos no tratamento de fraturas agudas intra-articulares da extremidade distal do úmero (16) . Nesse aspecto, cabe-nos ressaltar que os pa-cientes avaliados apresentavam pseudartroses considera-das não complicadas, ou sejam, com traço articular conso-lidado, estoque ósseo que permitiu a fixação interna rígida, ausência de incongruência, degeneração articular ou infec-ção prévia.
CONCLUSÕES
O tratamento da pseudartrose da extremidade distal do úmero deve ter como objetivo a obtenção da consolidação associada a cotovelo funcional, ou seja, indolor, estável e com boa mobilidade. Pouco representa pseudartrose con-solidada em cotovelo rígido ou doloroso.
A tática cirúrgica utilizada pelos autores mostrou-se efi-caz, desde que o planejamento pré-operatório seja cuida-doso, a técnica cirúrgica adequada, a equipe cirúrgica experiente e o protocolo de reabilitação seja aplicado pre-cocemente. A capsulectomia e a ressecção da fibrose pe-riarticular são indispensáveis à obtenção de resultado fun-cional satisfatório.
A tática cirúrgica utilizada pelos autores mostrou-se efi-caz, desde que o planejamento pré-operatório seja cuida-doso, a técnica cirúrgica adequada, a equipe cirúrgica experiente e o protocolo de reabilitação seja aplicado pre-cocemente. A capsulectomia e a ressecção da fibrose pe-riarticular são indispensáveis à obtenção de resultado fun-cional satisfatório.
REFERÊNCIAS
1. Ackerman G., Jupiter J.B.: No-union of fractures of the distal end of the humerus. J Bone Joint Surg [Am] 70: 75-83, 1988.
2. McKee M.D., Jupiter J.B.: A contemporary approach to the manage-ment of complex fractures of the distal humerus and their sequelae. Hand Clin 10: 479-494, 1994.
3. Gallay S.H., McKee M.D.: Operative treatment of nonunions about the elbow. Clin Orthop 370: 87-101, 2000.
4. Figgie M.P., Inglis A.E., Mow C.S., Figgie III H.E.: Salvage of non-union of supracondylar fracture of the humerus by total elbow arthro-plasty. J Bone Joint Surg [Am] 71: 1058-1065, 1989.
5. Jupiter J.B., Goodman L.J.: The management of complex distal hume-rus non-union in the elderly by elbow capsulectomy, triple plating, and ulnar nerve neurolysis. J Shoulder Elbow Surg 1: 37-46, 1992.
6. Morrey B.F., Adams R.A.: Semiconstrained elbow replacement for dis-tal humeral nonunion. J Bone Joint Surg [Br] 77: 67-72, 1995.
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11. Dellon A.L.: Review of treatment results for ulnar nerve entrapment at the elbow. J Hand Surg [Am] 14: 688-700, 1989.
12. Morrey B.F.: "Functional evaluation of the elbow" in The elbow and its disorders. 3 nd ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 74-83, 2000.
13. McKee M.D., Jupiter J.B., Boosse G., Goodman L.: Outcome of ulnar neurolysis during post-traumatic reconstruction of the elbow. J Bone Joint Surg [Br] 88: 100 -105, 1998.
14. Helfet D.L., Hotchkiss R.N.: Internal fixation of the distal humerus: a biomechanical comparison of methods. J Orthop Trauma 4: 260-264, 1990.
15. Jupiter J.B., Neff U., Holzach P., Allgöwer M.: Intercondylar fractures of the humerus. J Bone Joint Surg [Am] 67: 226-239, 1985.
16. Mehne D.K., Jupiter J.B.: "Fractures of the distal humerus" in Skeletal trauma. Philadelphia, W.B. Saunders, 1125-1176, 1992.
17. Mitsunaga M.M., Bryan R.S., Linscheid R.L.: Condylar nonunions of the elbow. J Trauma 22: 787-791, 1982.
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