INTRODUÇÃO
Em geral, as fraturas na criança recebem tratamento con-servador, pois a consolidação é fácil e rápida e há grande capacidade de remodelação dos desvios porventura rema-nescentes. Contrapõem-se a isso as fraturas atingindo a car-tilagem de crescimento, especialmente as intra-articulares,
em que o tratamento cirúrgico, com redução anatômica e
fixação interna estável, propicia melhores resultados por
restabelecer a anatomia articular e prevenir deformidades
futuras
(1,2).
Outra situação pertinente é o uso da fixação externa do osso, seja para estabilizar fraturas ou para realizar proce-dimentos como alongamento ósseo ou correção de defor-midades com o uso de parafusos e fios metálicos, na extre-midade do osso, aumentando o risco de lesão da cartilagem de crescimento. Embora seja bem conhecido que um para-fuso não deva cruzar a placa epifisária (3), a não ser que se queira um efeito de epifisiodese, isso pode ocorrer inad-vertidamente ou propositadamente na tentativa de, por exemplo, fixar uma fratura da espinha tibial. Weber
(3) ilus-tra o poder lesivo do parafuso com casos clínicos e refere o trabalho de Wagner (4) como suporte experimental para suas afirmações. Entretanto, o trabalho de Weber (3) não estuda especificamente o assunto, mas Mäkelä et al (5) concluíram que 13% do diâmetro transversal da placa e menos que 7% da sua superfície poderiam ser destruídos sem que isso interferisse no seu crescimento, sendo este estudo corrobo-rado por Garcés et al (6).
O uso de espaçadores artificiais para preenchimento de lesões ocorridas na placa de crescimento vem desde os experimentos de Langenskiold et al (7) com uso de tecido adiposo, passando por fios de aço (8,9,10) , pinos bioabsorví-veis (11) , silicone (12) e tendões (13) . Pesquisa com o polímero da mamona como espaçador artificial para lesões da carti-lagem de crescimento corresponde a um estudo inédito.
Os objetivos deste trabalho foram: 1) estudar o compor-tamento da placa de crescimento transfixada, preenchendo o canal deixado pelo parafuso de osso cortical; 2) verificar as repercussões no crescimento ósseo, produzidas pela ação do parafuso, nos grupos cujo canal deixado por ele foi preenchido com tubo de silicone ou pelo bastão de polí-mero da mamona.
Outra situação pertinente é o uso da fixação externa do osso, seja para estabilizar fraturas ou para realizar proce-dimentos como alongamento ósseo ou correção de defor-midades com o uso de parafusos e fios metálicos, na extre-midade do osso, aumentando o risco de lesão da cartilagem de crescimento. Embora seja bem conhecido que um para-fuso não deva cruzar a placa epifisária (3), a não ser que se queira um efeito de epifisiodese, isso pode ocorrer inad-vertidamente ou propositadamente na tentativa de, por exemplo, fixar uma fratura da espinha tibial. Weber
(3) ilus-tra o poder lesivo do parafuso com casos clínicos e refere o trabalho de Wagner (4) como suporte experimental para suas afirmações. Entretanto, o trabalho de Weber (3) não estuda especificamente o assunto, mas Mäkelä et al (5) concluíram que 13% do diâmetro transversal da placa e menos que 7% da sua superfície poderiam ser destruídos sem que isso interferisse no seu crescimento, sendo este estudo corrobo-rado por Garcés et al (6).
O uso de espaçadores artificiais para preenchimento de lesões ocorridas na placa de crescimento vem desde os experimentos de Langenskiold et al (7) com uso de tecido adiposo, passando por fios de aço (8,9,10) , pinos bioabsorví-veis (11) , silicone (12) e tendões (13) . Pesquisa com o polímero da mamona como espaçador artificial para lesões da carti-lagem de crescimento corresponde a um estudo inédito.
Os objetivos deste trabalho foram: 1) estudar o compor-tamento da placa de crescimento transfixada, preenchendo o canal deixado pelo parafuso de osso cortical; 2) verificar as repercussões no crescimento ósseo, produzidas pela ação do parafuso, nos grupos cujo canal deixado por ele foi preenchido com tubo de silicone ou pelo bastão de polí-mero da mamona.
Fig. 1 - Radiografias após a inserção do parafuso (seta) através
da cartilagem articular
e transfixando a placa de crescimento, em incidências: A) ântero-posterior e B) perfil.
e transfixando a placa de crescimento, em incidências: A) ântero-posterior e B) perfil.
MATERIAL E MÉTODOS
No Departamento de Biomecânica e Reabilitação do Aparelho Locomotor, da FMRP - USP , 40 coelhas albinas da
raça Nova Zelândia, com oito semanas de idade e peso
médio de 1.200g, foram submetidas a tratamento cirúrgico
que consistiu na inserção de um parafuso cruzando a carti-lagem de crescimento. Para isso foi realizado acesso cirúr-gico por incisão mediana na face anteriordo joelho direi-to, luxação lateral da patela com exposição do côndilo
medial, determinação de um ponto central, onde foi feita
uma perfuração perpendicular à superfície articular, diri-gida à diáfise femoral, com broca de 1,5mm, em baixa ro-tação. O orifício foi rosqueado e aí introduzido um parafu-so para osso cortical de 2,0mm de diâmetro por 14,0mm
de comprimento; a patela foi reduzida e a incisão suturada
com fio de náilon.
Após todas as operações, foram realizados controles ra-diográficos das duas patas traseiras em duas incidências, ântero-posterior (AP) e perfil. Os animais recuperaram-se sem imobilização e foram mantidos sem restrição de água ou ração, em todas as etapas experimentais, e divididos em três grupos:
Grupo 1: Formado por 11 coelhas que receberam a im-plantação de um parafuso para osso cortical cruzando a placa epifisária distal do côndilo medial do fêmur (fig. 1). Após quatro semanas, o parafuso foi retirado e observada a evolução.
Grupo 2: Formado por 15 coelhas que receberam a im-plantação do parafuso da mesma maneira que no grupo anterior. Após quatro semanas o parafuso foi retirado e o canal resultante foi preenchido por um tubo flexível de si-licone de mesmo diâmetro e comprimento do parafuso.
Grupo 3: Formado por 14 coelhas que receberam a im-plantação do parafuso da mesma maneira que no grupo anterior. Após quatro semanas o par afuso foi retirado e o canal resultante foi preenchido por um bastão de polímero da mamona de mesmo diâmetro e comprimento do parafuso.
Em todos os grupos o sacrifício dos animais ocorreu cin-co semanas após a retirada do parafuso, com dose excessi-va de anestésico. Ambos os membros posteriores foram desarticulados nos quadris e tornozelos e removidas pele e musculatura, sendo preservados a cápsula e o complexo ligamentar do joelho. A patela foi removida.
Análise das radiografias
Os membros posteriores dos animais foram radiografa-dos após cada etapa cirúrgica e sacrifício dos animais. As radiografias foram tomadas de frente e perfil. Após o sa-crifício do animal, as radiografias foram tomadas com as peças já limpas, conservados os ossos, unidos pela cápsula articular e ligamentos do joelho.
Foram traçadas, nas radiografias de incidência AP, uma reta tangente, horizontal ao topo da cabeça do fêmur e ou-tra paralela à superfície articular dos côndilos femorais no ponto mais distal. Com uma régua com menor divisão em milímetros foi feita a medida entre as duas retas que cor-respondeu ao comprimento femoral.
Para a avaliação da morfologia distal do fêmur na radio-grafia em projeção ântero-posterior, realizada após o sa-crifício dos animais, foi medido o ângulo frontal da super-fície articular distal do fêmur. Pr imeiro, foi traçada uma reta pelo eixo longitudinal do osso (x-y). Em seguida, foi traçada uma reta tangencial à superfície articular dos dois côndilos femorais (w-z). O ângulo a , formado por essas retas, localizado no quadrante súpero-lateral foi nomeado ângulo frontal. O lado não operado foi considerado controle.
Análise histológica
Após a realização das radiografias das peças, o segmen-to distal do joelho foi limpo dos resíduos de partes moles aderentes e fixado em solução de Bouin, descalcificado, lavado em álcool 70º e aparado. Em seguida, foi processa-do segundo técnicas histológicas rotineiras. Foram obtidos cortes no plano coronal, corados pelo azul-alciano-fucsi-na, e examinados em microscopia óptica comum.
Análise estatística
Foram comparados os comprimentos e os ângulos fron-tais entre o lado operado e o lado não operado do mesmo animal. Os resultados foram avaliados pelo teste t de Stu-dent. Foram comparados os comprimentos e os ângulos frontais dos fêmures, entre os grupos 1, 2, e 3 e as diferen-ças avaliadas pelo teste de Tukey. O limite de significância foi estabelecido em 5% (p = 0,05).
Após todas as operações, foram realizados controles ra-diográficos das duas patas traseiras em duas incidências, ântero-posterior (AP) e perfil. Os animais recuperaram-se sem imobilização e foram mantidos sem restrição de água ou ração, em todas as etapas experimentais, e divididos em três grupos:
Grupo 1: Formado por 11 coelhas que receberam a im-plantação de um parafuso para osso cortical cruzando a placa epifisária distal do côndilo medial do fêmur (fig. 1). Após quatro semanas, o parafuso foi retirado e observada a evolução.
Grupo 2: Formado por 15 coelhas que receberam a im-plantação do parafuso da mesma maneira que no grupo anterior. Após quatro semanas o parafuso foi retirado e o canal resultante foi preenchido por um tubo flexível de si-licone de mesmo diâmetro e comprimento do parafuso.
Grupo 3: Formado por 14 coelhas que receberam a im-plantação do parafuso da mesma maneira que no grupo anterior. Após quatro semanas o par afuso foi retirado e o canal resultante foi preenchido por um bastão de polímero da mamona de mesmo diâmetro e comprimento do parafuso.
Em todos os grupos o sacrifício dos animais ocorreu cin-co semanas após a retirada do parafuso, com dose excessi-va de anestésico. Ambos os membros posteriores foram desarticulados nos quadris e tornozelos e removidas pele e musculatura, sendo preservados a cápsula e o complexo ligamentar do joelho. A patela foi removida.
Análise das radiografias
Os membros posteriores dos animais foram radiografa-dos após cada etapa cirúrgica e sacrifício dos animais. As radiografias foram tomadas de frente e perfil. Após o sa-crifício do animal, as radiografias foram tomadas com as peças já limpas, conservados os ossos, unidos pela cápsula articular e ligamentos do joelho.
Foram traçadas, nas radiografias de incidência AP, uma reta tangente, horizontal ao topo da cabeça do fêmur e ou-tra paralela à superfície articular dos côndilos femorais no ponto mais distal. Com uma régua com menor divisão em milímetros foi feita a medida entre as duas retas que cor-respondeu ao comprimento femoral.
Para a avaliação da morfologia distal do fêmur na radio-grafia em projeção ântero-posterior, realizada após o sa-crifício dos animais, foi medido o ângulo frontal da super-fície articular distal do fêmur. Pr imeiro, foi traçada uma reta pelo eixo longitudinal do osso (x-y). Em seguida, foi traçada uma reta tangencial à superfície articular dos dois côndilos femorais (w-z). O ângulo a , formado por essas retas, localizado no quadrante súpero-lateral foi nomeado ângulo frontal. O lado não operado foi considerado controle.
Análise histológica
Após a realização das radiografias das peças, o segmen-to distal do joelho foi limpo dos resíduos de partes moles aderentes e fixado em solução de Bouin, descalcificado, lavado em álcool 70º e aparado. Em seguida, foi processa-do segundo técnicas histológicas rotineiras. Foram obtidos cortes no plano coronal, corados pelo azul-alciano-fucsi-na, e examinados em microscopia óptica comum.
Análise estatística
Foram comparados os comprimentos e os ângulos fron-tais entre o lado operado e o lado não operado do mesmo animal. Os resultados foram avaliados pelo teste t de Stu-dent. Foram comparados os comprimentos e os ângulos frontais dos fêmures, entre os grupos 1, 2, e 3 e as diferen-ças avaliadas pelo teste de Tukey. O limite de significância foi estabelecido em 5% (p = 0,05).
RESULTADOS
Resultados radiográficos
Os comprimentos e os ângulos frontais distais do lado não operado e do operado, nos três grupos, foram compa-rados entre si. Quando o comprimento dos fêmures não operados e o dos operados, em cada grupo, foram compa-rados, houve diferença significativa entre eles (p < 0,001) (gráfico 1). Quando o ângulo frontal distal dos fêmures não operados e o dos operados, em cada grupo, foram com-parados, houve diferença significativa entre eles (p < 0,001) (gráfico 2). Quando o comprimento dos fêmures do lado operado, nos três grupos, foi comparado, não houve dife-rença significativa entre eles (p > 0,05). Quando o ângulo frontal distal dos fêmures do lado operado, nos três gru-pos, foi comparado, não houve diferença significativa en-tre eles (p > 0,05).
Resultados histológicos
Grupo 1 - Sem preenchimento do canal.
Em geral, a cartilagem de crescimento correspondente ao côndilo lateral apresentava-se bem preservada (fig. 2-A). O côndilo medial apresentava várias alterações. Em dois animais não foi encontrada barra óssea através da car-tilagem de crescimento, mas esta se apresentava espessa-da, com desarranjo moderado da estrutura colunar, septa-ções e áreas irregulares de ossificação. Em três animais foi encontrada coalizão entre a epífise e a metáfise, de nature-za fibrocartilaginosa, no canal criado pelo parafuso. Em oito dos 15 animais (53%) havia barra óssea bem formada e ossificada cruzando a cartilagem de crescimento e unindo o osso epifisário ao me-tafisário (fig. 2-B e C). Em dois animais houve desapa-recimento quase completo da cartilagem de cresci-mento, inclusive do lado do côndilo lateral, onde havia apenas restos cartilagino-sos seqüestrados entre as trabéculas ósseas (fig. 2-D).
Os comprimentos e os ângulos frontais distais do lado não operado e do operado, nos três grupos, foram compa-rados entre si. Quando o comprimento dos fêmures não operados e o dos operados, em cada grupo, foram compa-rados, houve diferença significativa entre eles (p < 0,001) (gráfico 1). Quando o ângulo frontal distal dos fêmures não operados e o dos operados, em cada grupo, foram com-parados, houve diferença significativa entre eles (p < 0,001) (gráfico 2). Quando o comprimento dos fêmures do lado operado, nos três grupos, foi comparado, não houve dife-rença significativa entre eles (p > 0,05). Quando o ângulo frontal distal dos fêmures do lado operado, nos três gru-pos, foi comparado, não houve diferença significativa en-tre eles (p > 0,05).
Resultados histológicos
Grupo 1 - Sem preenchimento do canal.
Em geral, a cartilagem de crescimento correspondente ao côndilo lateral apresentava-se bem preservada (fig. 2-A). O côndilo medial apresentava várias alterações. Em dois animais não foi encontrada barra óssea através da car-tilagem de crescimento, mas esta se apresentava espessa-da, com desarranjo moderado da estrutura colunar, septa-ções e áreas irregulares de ossificação. Em três animais foi encontrada coalizão entre a epífise e a metáfise, de nature-za fibrocartilaginosa, no canal criado pelo parafuso. Em oito dos 15 animais (53%) havia barra óssea bem formada e ossificada cruzando a cartilagem de crescimento e unindo o osso epifisário ao me-tafisário (fig. 2-B e C). Em dois animais houve desapa-recimento quase completo da cartilagem de cresci-mento, inclusive do lado do côndilo lateral, onde havia apenas restos cartilagino-sos seqüestrados entre as trabéculas ósseas (fig. 2-D).
Gráfico 1 - Representação gráfica dos resultados obtidos dos com-primentos dos fêmures não operados e operados nos três gru-pos
Gráfico 2 - Representação gráfica dos resultados obtidos da an-gulação frontal distal dos fêmures não
operados e operados nos três grupos. Valores negativos (-) representam varo e positivos (+), valgo.
operados e operados nos três grupos. Valores negativos (-) representam varo e positivos (+), valgo.
Fig. 2 - Fotomicrografias de cortes histológicos coronais na epífise distal dos fêmures dos coelhos do grupo 1: A) Aspecto da cartila-gem
de crescimento normal do lado controle ilustrando a estratificação e a disposição colunar típica das células cartilaginosas (seta).
B e C) Lados operados mostrando barra óssea (seta fina) unindo o osso metafisário ao epifisário onde, no aumento maior, podem ser
observados, ao lado da barra óssea (seta larga), graus variados de desarranjo celular da matriz cartilaginosa. D) Observam-se áreas
mais espessadas com clones celulares, alguns deles com ossificações e restos da cartilagem de crescimento seqüestrados
entre trabéculas ósseas (seta fina). (Azul-alciano-fucsina).
de crescimento normal do lado controle ilustrando a estratificação e a disposição colunar típica das células cartilaginosas (seta).
B e C) Lados operados mostrando barra óssea (seta fina) unindo o osso metafisário ao epifisário onde, no aumento maior, podem ser
observados, ao lado da barra óssea (seta larga), graus variados de desarranjo celular da matriz cartilaginosa. D) Observam-se áreas
mais espessadas com clones celulares, alguns deles com ossificações e restos da cartilagem de crescimento seqüestrados
entre trabéculas ósseas (seta fina). (Azul-alciano-fucsina).
Grupo 2 - Preenchimen-to do canal com tubo de silicone.
A cartilagem de cresci-mento correspondente ao côndilo lateral apresenta-va-se bem preservada na maioria dos cortes e de as-pecto semelhante ao já des-crito no grupo 1.
A cartilagem de cresci-mento correspondente ao côndilo medial apresenta-va contorno e espessura preservados na maioria dos espécimes analisados, mantendo o padrão colunar em sete dos animais do grupo, mesmo nas adjacências do canal dei-xado pelo tubo (fig. 3). Em outros sete animais do mesmo grupo, havia desorganização leve do padrão colunar adja-cente ao canal. Em um caso houve fechamento da placa de crescimento do lado medial, com afilamento do restante da placa. Em seis espécimes foi possível visualizar parte do trajeto do tubo que se apresentava como um espaço não preenchido, de limites precisos, revestidos por fibroblas-tos, em algumas regiões. O osso adjacente ao canal apre-sentava trabéculas neoformadas de aspecto normal e não havia reação celular tipo corpo estranho. Algumas vezes havia áreas cartilaginosas em ossificação próxima ao ca-nal e, quando presentes, as alterações da cartilagem de cres-cimento eram mais acentuadas nas vizinhanças do mesmo.
Grupo 3 - Preenchimento do canal com bastão de polí-mero de mamona.
A cartilagem de crescimento correspondente ao côndilo lateral apresentava-se bem preservada na maioria dos cor-tes e aspecto semelhante ao já descrito nos grupos 1 e 2.
A cartilagem de crescimento correspondente ao côndilo medial, em geral, apresentava contorno e espessura regulares. Em nove animais houve a manutenção do pa-drão colunar da cartilagem de crescimento. Em cinco cortes foi também possível visualizar parte do trajeto do bastão que se apresen-tava como um espaço não preenchido, de limites pre-cisos, revestidos de fibro-blastos em algumas regiões, assim como no grupo 2. Não havia reação celular tipo corpo estranho. Em cinco espécimes havia de-sorganização leve do pa-drão colunar, com alarga-mento da cartilagem de crescimento, principalmen-te nas adjacências do canal deixado pelo bastão (fig. 4).
A cartilagem de cresci-mento correspondente ao côndilo lateral apresenta-va-se bem preservada na maioria dos cortes e de as-pecto semelhante ao já des-crito no grupo 1.
A cartilagem de cresci-mento correspondente ao côndilo medial apresenta-va contorno e espessura preservados na maioria dos espécimes analisados, mantendo o padrão colunar em sete dos animais do grupo, mesmo nas adjacências do canal dei-xado pelo tubo (fig. 3). Em outros sete animais do mesmo grupo, havia desorganização leve do padrão colunar adja-cente ao canal. Em um caso houve fechamento da placa de crescimento do lado medial, com afilamento do restante da placa. Em seis espécimes foi possível visualizar parte do trajeto do tubo que se apresentava como um espaço não preenchido, de limites precisos, revestidos por fibroblas-tos, em algumas regiões. O osso adjacente ao canal apre-sentava trabéculas neoformadas de aspecto normal e não havia reação celular tipo corpo estranho. Algumas vezes havia áreas cartilaginosas em ossificação próxima ao ca-nal e, quando presentes, as alterações da cartilagem de cres-cimento eram mais acentuadas nas vizinhanças do mesmo.
Grupo 3 - Preenchimento do canal com bastão de polí-mero de mamona.
A cartilagem de crescimento correspondente ao côndilo lateral apresentava-se bem preservada na maioria dos cor-tes e aspecto semelhante ao já descrito nos grupos 1 e 2.
A cartilagem de crescimento correspondente ao côndilo medial, em geral, apresentava contorno e espessura regulares. Em nove animais houve a manutenção do pa-drão colunar da cartilagem de crescimento. Em cinco cortes foi também possível visualizar parte do trajeto do bastão que se apresen-tava como um espaço não preenchido, de limites pre-cisos, revestidos de fibro-blastos em algumas regiões, assim como no grupo 2. Não havia reação celular tipo corpo estranho. Em cinco espécimes havia de-sorganização leve do pa-drão colunar, com alarga-mento da cartilagem de crescimento, principalmen-te nas adjacências do canal deixado pelo bastão (fig. 4).
Fig. 3 - Fotomicrografia de corte histológico no plano coronal de coelho do grupo 2 (silicone),
no qual o tubo de silicone permane-ceu implantado até o sacrifício do animal. Observar detalhes do
canal (? ) ilustrando o desarranjo das células da cartilagem de cres-cimento, delimitação precisa das paredes do
mesmo, sem rea-ção tipo corpo estranho. (Azul-alciano-fucsina).
no qual o tubo de silicone permane-ceu implantado até o sacrifício do animal. Observar detalhes do
canal (? ) ilustrando o desarranjo das células da cartilagem de cres-cimento, delimitação precisa das paredes do
mesmo, sem rea-ção tipo corpo estranho. (Azul-alciano-fucsina).
Fig. 4 - Fotomicrografia de corte histológico no plano coronal de coelho do grupo 3 (mamona),
em que o bastão de mamona per-maneceu implantado até o sacrifício do animal. Observar a
delimitação precisa entre o canal (? ) e a cartilagem de crescimento, podendo-se
verificar a razoável manutenção do padrão colunar das células cartilagíneas e uma camada de
fibroblastos revestin-do o canal (seta), sem reação celular tipo corpo estranho. (Azul-alciano-fucsina).
DISCUSSÃO
Sabe-se que um parafu-so não deve cruzar a placa epifisária
(3)
, a não ser que se
queira obter efeito de epi-fisiodese permanente; po-rém, isso pode ocorrer inadvertidamente quando da tenta-tiva de, por exemplo, fixar uma fratura da espinha tibial. Quando ocorre a aplicação de forças direcionadas sobre a
placa de crescimento por um período maior de tempo, po-dem ocorrer distúrbios transitórios do crescimento ou mes-mo lesões irreversíveis da cartilagem de crescimento(14).
Pesquisas de diversos autores mostraram as respostas da placa de crescimento às lesões a ela impostas, como cure-tagens, esmagamento (6,15,16,17,18) e transfixações por mate-riais de síntese utilizados para fixação de fraturas e epifisio-deses (5,10,11,13,14,18,19,20,21,22,23,24,25) . Langenskiold et al (7) estudaram a interposição de tecido adiposo e Jouve et al (12) , de silicone para impedir a formação de conexões ósseas epifísio-metafisárias em lesões acometendo a placa de crescimento.
Em nossa investigação, o coelho foi escolhido como ani-mal de experimentação devido à maior disponibilidade, fácil manuseio e crescimento rápido. A idade de oito semanas, com peso médio de 1.200g, foi considerada adequada para o experimento, pois permite boa técnica cirúrgica e apre-senta grande potencial de crescimento, sendo tecnicamen-te mais fácil observar os efeitos da experimentação sobre o crescimento ósseo.
Escolhemos como espaçadores ou preenchedores artifi-ciais do canal deixado pelo parafuso o silicone e o políme-ro da mamona. O silicone foi escolhido pela sua rotineira e ampla utilização em ortopedia (12) .
A escolha da poliuretana derivada do óleo de mamona foi devida à falta de estudos publicados e indexados, refe-rentes ao uso dessa substância junto à placa de crescimen-to e a sua potencialidade de utilização na área médica e odontológica, pois alguns estudos já demonstraram que, quando aplicado no esqueleto, na área ortopédica, esse polímero não é reabsorvido e se comporta como osteocon-dutor, não ocorrendo reação do tipo corpo estranho (26,27,28, 29,30) . Faltava um estudo que se dirigisse especificamente ao comportamento do polímero da mamona junto à placa de crescimento.
Os resultados da nossa pesquisa mostraram que o para-fuso provocou interferência importante no crescimento ósseo, tanto localizado (varo) como no geral (diminuição do comprimento total) e que este efeito se manteve quando o parafuso foi retirado, pois o trajeto do parafuso foi subs-tituído por barra óssea quando o canal foi deixado sem preenchimento, o que levou a um efeito de epifisiodese. Os achados histológicos dão bem a dimensão da gravidade local do processo, pois demonstram alterações degenerati-vas importantes da cartilagem de crescimento, principal-mente na região do côndilo femoral medial. Em alguns animais esse efeito foi tão intenso que levou à deterioração quase completa da cartilagem de crescimento.
A cartilagem de crescimento localizada no côndilo fe-moral lateral esteve mais preservada do ponto de vista his-tológico, na maioria dos animais, mas foi afetada do ponto de vista funcional e isto pôde ser demonstrado pela diminui-ção global do comprimento ósseo. Talvez um seguimento dos animais até o final do crescimento pudesse caracteri-zar melhor essas alterações, mostrando fechamento pre-maturo da cartilagem de crescimento.
Não nos preocupamos em avaliar as alterações provoca-das pelo parafuso na cartilagem articular e na articulação em si, pois esse não foi o propósito desta investigação. Nossa intenção ao substituir o parafuso por um tubo flexí-vel de silicone ou por um bastão de polímero de mamona (grupos 2 e 3, respectivamente) foi a de verificar se o preen-chimento do espaço deixado pelo parafuso era capaz de prevenir a formação de uma conexão óssea ou mesmo aju-dar a reverter as deformidades do crescimento causadas pela ação do parafuso. Verificamos, então, que a formação de conexão óssea epifísio-metafisária (barra óssea) não ocorreu nos grupos em que foram colocados os tubos fle-xíveis. Não houve diferença significativa entre os três gru-pos com relação ao comprimento do osso, sendo que os dois materiais se portaram de maneira inerte nesse sentido, quando comparados com o grupo deixado sem preenchi-mento do canal. Do mesmo modo, não houve, do ponto de vista estatístico, alterações significativas, quanto à recupe-ração da deformidade angular causada pelo parafuso, quan-do comparados os três grupos.
Quando comparamos esses resultados com os estudos anteriores (6,8,9,23) , confirmamos nossa expectativa, assumin-do que haja correção espontânea da deformidade gerada pela ação do parafuso, após a retirada do mesmo. Isto se deve, provavelmente, ao fato de a placa de crescimento reas-sumir ou mesmo ser hiperestimulada no seu crescimento até então refreado. Essas deduções são corroboradas pelos achados histológicos, que mostraram leves alterações de-generativas da cartilagem de crescimento, nas adjacências dos bastões, onde estes foram utilizados como espaçado-res artificiais. Outra possibilidade a ser levada em conside-ração é que o defeito criado e deixado sem preenchimento seja de diâmetro insuficiente para que a barra óssea forma-da exerça força de bloqueio necessário e restrinja o cresci-mento da placa. Segundo Mäkelä et al (22) , furos de 2,0mm de diâmetro na placa distal de fêmur de coelhos de cinco semanas de vida não provocaram alterações significativas no crescimento do membro. Nesse caso, se o defeito cria-do pelo parafuso gerasse um canal com diâmetro maior que 20% do diâmetro transversal ou maior que 7% da área da superfície da placa de crescimento, permitindo a forma-ção de uma barra óssea dessa magnitude, poderíamos, en-tão, verificar uma diferença significativa entre os grupos com e sem preenchimento do canal (22) . Essa afirmação ali-cerça-se também nos achados histológicos que mostraram maior deterioração da estrutura colunar da cartilagem de crescimento nos animais do grupo 1.
Assim, nossos resultados mostram que esses materiais devem ser considerados passíveis de utilização para o preen-chimento do canal do parafuso na tentativa de prevenir a formação de uma conexão epifísio-metafisária e, talvez, até reverter as alterações no desenvolvimento da placa de crescimento, quando a lesão for extensa o suficiente para levar à deformidade. Materiais devem ser maleáveis e biocompatíveis por ser inertes e possivelmente ajudarem na correção da deformidade angular realizada pelo próprio potencial de crescimento residual.
Pesquisas de diversos autores mostraram as respostas da placa de crescimento às lesões a ela impostas, como cure-tagens, esmagamento (6,15,16,17,18) e transfixações por mate-riais de síntese utilizados para fixação de fraturas e epifisio-deses (5,10,11,13,14,18,19,20,21,22,23,24,25) . Langenskiold et al (7) estudaram a interposição de tecido adiposo e Jouve et al (12) , de silicone para impedir a formação de conexões ósseas epifísio-metafisárias em lesões acometendo a placa de crescimento.
Em nossa investigação, o coelho foi escolhido como ani-mal de experimentação devido à maior disponibilidade, fácil manuseio e crescimento rápido. A idade de oito semanas, com peso médio de 1.200g, foi considerada adequada para o experimento, pois permite boa técnica cirúrgica e apre-senta grande potencial de crescimento, sendo tecnicamen-te mais fácil observar os efeitos da experimentação sobre o crescimento ósseo.
Escolhemos como espaçadores ou preenchedores artifi-ciais do canal deixado pelo parafuso o silicone e o políme-ro da mamona. O silicone foi escolhido pela sua rotineira e ampla utilização em ortopedia (12) .
A escolha da poliuretana derivada do óleo de mamona foi devida à falta de estudos publicados e indexados, refe-rentes ao uso dessa substância junto à placa de crescimen-to e a sua potencialidade de utilização na área médica e odontológica, pois alguns estudos já demonstraram que, quando aplicado no esqueleto, na área ortopédica, esse polímero não é reabsorvido e se comporta como osteocon-dutor, não ocorrendo reação do tipo corpo estranho (26,27,28, 29,30) . Faltava um estudo que se dirigisse especificamente ao comportamento do polímero da mamona junto à placa de crescimento.
Os resultados da nossa pesquisa mostraram que o para-fuso provocou interferência importante no crescimento ósseo, tanto localizado (varo) como no geral (diminuição do comprimento total) e que este efeito se manteve quando o parafuso foi retirado, pois o trajeto do parafuso foi subs-tituído por barra óssea quando o canal foi deixado sem preenchimento, o que levou a um efeito de epifisiodese. Os achados histológicos dão bem a dimensão da gravidade local do processo, pois demonstram alterações degenerati-vas importantes da cartilagem de crescimento, principal-mente na região do côndilo femoral medial. Em alguns animais esse efeito foi tão intenso que levou à deterioração quase completa da cartilagem de crescimento.
A cartilagem de crescimento localizada no côndilo fe-moral lateral esteve mais preservada do ponto de vista his-tológico, na maioria dos animais, mas foi afetada do ponto de vista funcional e isto pôde ser demonstrado pela diminui-ção global do comprimento ósseo. Talvez um seguimento dos animais até o final do crescimento pudesse caracteri-zar melhor essas alterações, mostrando fechamento pre-maturo da cartilagem de crescimento.
Não nos preocupamos em avaliar as alterações provoca-das pelo parafuso na cartilagem articular e na articulação em si, pois esse não foi o propósito desta investigação. Nossa intenção ao substituir o parafuso por um tubo flexí-vel de silicone ou por um bastão de polímero de mamona (grupos 2 e 3, respectivamente) foi a de verificar se o preen-chimento do espaço deixado pelo parafuso era capaz de prevenir a formação de uma conexão óssea ou mesmo aju-dar a reverter as deformidades do crescimento causadas pela ação do parafuso. Verificamos, então, que a formação de conexão óssea epifísio-metafisária (barra óssea) não ocorreu nos grupos em que foram colocados os tubos fle-xíveis. Não houve diferença significativa entre os três gru-pos com relação ao comprimento do osso, sendo que os dois materiais se portaram de maneira inerte nesse sentido, quando comparados com o grupo deixado sem preenchi-mento do canal. Do mesmo modo, não houve, do ponto de vista estatístico, alterações significativas, quanto à recupe-ração da deformidade angular causada pelo parafuso, quan-do comparados os três grupos.
Quando comparamos esses resultados com os estudos anteriores (6,8,9,23) , confirmamos nossa expectativa, assumin-do que haja correção espontânea da deformidade gerada pela ação do parafuso, após a retirada do mesmo. Isto se deve, provavelmente, ao fato de a placa de crescimento reas-sumir ou mesmo ser hiperestimulada no seu crescimento até então refreado. Essas deduções são corroboradas pelos achados histológicos, que mostraram leves alterações de-generativas da cartilagem de crescimento, nas adjacências dos bastões, onde estes foram utilizados como espaçado-res artificiais. Outra possibilidade a ser levada em conside-ração é que o defeito criado e deixado sem preenchimento seja de diâmetro insuficiente para que a barra óssea forma-da exerça força de bloqueio necessário e restrinja o cresci-mento da placa. Segundo Mäkelä et al (22) , furos de 2,0mm de diâmetro na placa distal de fêmur de coelhos de cinco semanas de vida não provocaram alterações significativas no crescimento do membro. Nesse caso, se o defeito cria-do pelo parafuso gerasse um canal com diâmetro maior que 20% do diâmetro transversal ou maior que 7% da área da superfície da placa de crescimento, permitindo a forma-ção de uma barra óssea dessa magnitude, poderíamos, en-tão, verificar uma diferença significativa entre os grupos com e sem preenchimento do canal (22) . Essa afirmação ali-cerça-se também nos achados histológicos que mostraram maior deterioração da estrutura colunar da cartilagem de crescimento nos animais do grupo 1.
Assim, nossos resultados mostram que esses materiais devem ser considerados passíveis de utilização para o preen-chimento do canal do parafuso na tentativa de prevenir a formação de uma conexão epifísio-metafisária e, talvez, até reverter as alterações no desenvolvimento da placa de crescimento, quando a lesão for extensa o suficiente para levar à deformidade. Materiais devem ser maleáveis e biocompatíveis por ser inertes e possivelmente ajudarem na correção da deformidade angular realizada pelo próprio potencial de crescimento residual.
CONCLUSÕES
1) O parafuso metálico, cruzando a placa de crescimen-to, provoca interferência importante caracterizada pelo aparecimento de deformidade em varo e encurtamento do
osso.
2) O tubo flexível de silicone e o bastão de polímero de mamona apresentaram efeitos equivalentes no preenchi-mento do canal deixado pelo parafuso. Não provocaram reações do tipo corpo estranho, servindo como espaçado-res artificiais biocompatíveis, porém não bioabsorvíveis no período estudado.
3) A presença de um espaçador flexível não influiu sig-nificativamente no sentido de reverter as deformidades de encurtamento e varismo provocados pela interferência do uso de um parafuso metálico de osso cortical, que cruza perpendicularmente a placa de crescimento no período estudado.
4) Os espaçadores parecem exercer efeito protetor na cartilagem de crescimento adjacente, pois a degeneração histológica da placa foi mais acentuada nos animais que não receberam espaçadores artificiais.
2) O tubo flexível de silicone e o bastão de polímero de mamona apresentaram efeitos equivalentes no preenchi-mento do canal deixado pelo parafuso. Não provocaram reações do tipo corpo estranho, servindo como espaçado-res artificiais biocompatíveis, porém não bioabsorvíveis no período estudado.
3) A presença de um espaçador flexível não influiu sig-nificativamente no sentido de reverter as deformidades de encurtamento e varismo provocados pela interferência do uso de um parafuso metálico de osso cortical, que cruza perpendicularmente a placa de crescimento no período estudado.
4) Os espaçadores parecem exercer efeito protetor na cartilagem de crescimento adjacente, pois a degeneração histológica da placa foi mais acentuada nos animais que não receberam espaçadores artificiais.
REFERÊNCIAS
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