Trabalho realizado no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IOTHC- FMUSP).
1. Médico Residente do 3o ano em Ortopedia e Traumatologia do IOT-FMUSP.
2. Médico Ortopedista pós-graduando, Mestrado no IOT-FMUSP.
3. Médica Patologista: Chefe do Laboratório de Anatomia Patológica do IOTFMUSP.
4. Médica Patologista do Laboratório de Anatomia Patológica do IOT-FMUSP.
5. Professor Associado do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP; Chefe da Disciplina de Ortopedia do Adulto do IOT-FMUSP.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Caio Oliveira D'Elia, Rua Doutor Ovídio Pires de Campos, 333, 3o andar, IOT/FMUSP - 05403-010 - São Paulo, SP, Brasil. Tel./fax: +55 11 3069-6000. E-mail: caiomed63@hotmail.com
Na prática clínica a queixa de dor na região da interlinha articular em pacientes na terceira idade é muito freqüente e comumente atribuída a lesão meniscal.
Com incidência anual de 60 casos por cem mil habitantes, as lesões meniscais são atribuídas a causas traumáticas e de-generativas(1).
Segundo Noble e Hanblen, a ocorrência de lesões meniscais degenerativas foi descrita, entre outros, por Sideman et al, Smith et al e Zippel et al(2). A descrição de um tipo específico de lesão meniscal, de etiologia degenerativa, e denominada clivagem horizontal, foi feita por Smillie, em 1962(3).
Os autores que estudaram a incidência de lesão meniscal degenerativa o fizeram em necropsias, analisando a presença de lesões meniscais em joelhos de cadáveres, o que torna difícil, na maioria dos casos, estabelecer correlação entre a queixa clínica e as lesões encontradas. Noble e Hanblen estudaram 100 cadáveres, nos quais encontraram 73% de incidência de algum tipo de lesão meniscal(2).
A alta incidência de lesão meniscal degenerativa em pacientes a partir da quarta década de vida é fato conhecido(4). A correlação entre o comprometimento da anatomia do menisco e a sintomatologia decorrente é relação de causa e efeito questionada com freqüência.
O diagnóstico por imagem, impulsionado pelo desenvolvimento da ressonância magnética, tem confirmado a alta incidência de lesões meniscais entre os pacientes de terceira ida-(5,6). Esses diagnósticos levaram a aumento significativo na indicação de meniscectomias.
A osteoartrose de joelho, doença resultante de eventos mecânicos e biológicos que alteram os processos de degradação e síntese da cartilagem articular, da matriz extracelular e do osso subcondral, é considerada, por alguns autores, como importante fator etiológico das degenerações meniscais(2,7,8).
Na osteoartrose associada a deformidade em varo do joelho, o elevado comprometimento mecânico do compartimento medial favorece a hipótese de que a lesão do menisco medial é mais acentuada do que no menisco lateral.
A controvérsia sobre o tema demonstra que há algo ainda não esclarecido na correlação entre lesão meniscal degenerativa e grau de artrose do joelho.
O objetivo da presente pesquisa foi comparar as alterações microscópicas dos meniscos medial e lateral nos pacientes com osteoartrose de joelho associada a deformidade em varo.
MATERIAL E MÉTODO
Foram analisados, no Laboratório de Anatomia Patológica do IOT-HC-FMUSP, os meniscos medial e lateral de 19 pacientes submetidos a artroplastia total de joelho (ATJ), indicada como tratamento de osteoartrose com deformidade em varo. Foram excluídos do estudo os pacientes que apresentavam lesão dos ligamentos cruzados anterior ou posterior, infecção prévia na articulação operada, meniscectomia prévia lateral ou medial e portadores de doenças do colágeno.
A média de idade dos pacientes foi de 67 anos, variando de 58 a 83 anos, sendo 15% de homens e 85% de mulheres.
Durante a artroplastia total de joelho, os meniscos medial e lateral foram ressecados e as lesões classificadas quanto ao local de ocorrência, ou seja, corno anterior, corpo ou corno posterior.
Após a análise macroscópica sistemática, os meniscos fo-ram identificados - com algarismos romanos - e conservados em solução de formol a 10%. Dessa forma, a patologista não teve conhecimento de qual menisco estava examinando.
Um dos meniscos mediais estudados como resultado do alto grau de degeneração estava praticamente ausente e, para análise estatística, foi considerado como apresentando to-das as características microscópicas de lesão mais avançada.
A metodologia anatomopatológica cumpriu as seguintes eta-pas: 1) os espécimes (meniscos medial e lateral) foram fixados em solução de formol a 10% por 24 horas; 2) cortes transversais, com espessura de 3 a 5mm, foram feitos nos cornos anterior e posterior de cada menisco e, cortes longitudinais, nessa mesma espessura, no corpo de cada menisco, com designação específica da região seccionada; 3) os fragmentos obtidos foram submetidos ao processamento histológico, com inclusão em bloco de parafina e cortes histológicos de 4µ; 4) as lâminas foram coradas pela hematoxilina-eosina; 5) as lâminas foram avaliadas por dois patologistas, com experiência na área osteoarticular; 6) a análise histológica foi baseada no sistema de graduação de Mankin modificado, para lesões da cartilagem articular(9,10). As modificações adotadas referiamse a superfície, clones, degeneração mixóide, calcificação distrófica e vascularização (quadro 1).
Os meniscos foram avaliados em relação à presença ou ausência de cada característica microscópica e segundo a diferença estatística entre os meniscos pelos testes do qui-qua-drado (xq) e de Fisher (tF), sendo considerada significante quando p < 0,05 (tabelas 1 a 5).
RESULTADOS
Quando analisamos os resultados, em relação à vascularização, detectou-se que na grande maioria dos meniscos estava aumentada - resposta biológica inflamatória ao processo de artrose - independente do grau de alteração estrutural macroscópica (xq; p = 1). Outro dado importante foi o achado de que não houve diferença estatística entre os meniscos lateral e medial (tF; p = 1) (tabela 1).
Em relação à avaliação da superfície meniscal, que mostra indiretamente a reação do menisco à pressão do processo mecânico da artrose, observou-se alteração da mesma (xq; p = 1), sem diferença estatística entre os meniscos medial e lateral (tF; p = 1), mesmo considerando cada grau de gravidade separadamente.
Ou seja, quando agrupamos os meniscos com superfície normal e rugosa e comparamos com aqueles com fibrilação e fissuras e erosões, continuamos também não observando diferenças estatísticas entre os meniscos medial e lateral (xq; p = 0,904).
Por fim, excluindo apenas os meniscos com as alterações mais extremas de suas superfícies (fissura e erosões), não foi possível encontrar diferenças estatisticamente significantes entre os componentes laterais e mediais (xq; p = 0,866) (tabela 2).
A degeneração mixóide pode ser considerada a lesão microscópica que mais representa o estado clínico de lesão do menisco. Analisando-a em nosso estudo, foi possível demonstrar que houve alteração na grande maioria dos meniscos (xq; p = 0,420) e sem diferença entre os meniscos lateral e medial, agrupando ou não as alterações moderadas ao grupo das degenerações discretas (tF; p = 0,269 e xq: p = 0892, respectivamente) (tabela 3).
A ausência de calcificação distrófica, também relacionada a alterações degenerativas e ao processo cicatricial do menisco, foi encontrada na grande maioria dos meniscos, independente do lado analisado (tF; p = 0,476) (tabela 4).
Por fim, a contagem de clones foi normal em 35% dos meniscos; na grande maioria os clones eram ocasionais e moderados (63%) (xq; p = 0,879), sem diferença estatística entre os mediais e laterais, excluindo ou não os clones ocasionais do grupo dos normais (xq; p = 0,904 e tF; p = 1, respectivamente). Esse achado demonstra que a reação do menisco às lesões degenerativas difere da cartilagem articular, que costuma apresentar elevada contagem de clones(9,10) (tabela 5).
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DISCUSSÃO
Na prática clínica, observamos uma variação expressiva em relação ao estado dos meniscos durante a realização da artroplastia, desde simples alterações até completa degeneração, observação que nos motivou a realizar este estudo.
Em nosso material de estudo houve preponderância do sexo feminino (85%), confirmando maior incidência de osteoartrose na articulação do joelho de mulheres adultas, como citado na literatura(1).
Em relação à metodologia empregada, escolhemos analisar os meniscos numa condição clínica que consideramos representar o grau máximo em relação à sintomatologia clínica dolorosa da osteoartrose, manifestada pela indicação da artroplastia de substituição do joelho.
Há escassos relatos na literatura em relação a avaliações microscópicas utilizando parâmetros objetivos de graduação de características histológicas presentes em meniscos(2). Foi adaptado para o presente estudo o sistema de graduação utilizado para lesões da cartilagem articular desenvolvido por Mankin et al(10).
Tal adaptação é justificada pelo fato de que os meniscos apresentam muitas características histológicas semelhantes às da cartilagem articular, o que nos permitiu alterar esse sistema de graduação mantendo alguns critérios (superfície, presença de clones) e incluindo outros fundamentais no processo de reação do menisco ao avanço da artrose (alteração de vascularização, degeneração mixóide e calcificação distrófica), resultando na classificação apresentada no quadro 1(9,10).
O sistema de Mankin modificado é um sistema de pontuação que leva em consideração a superfície, a hipocelularidade, a presença de clones e a alcianofilia - territorial e interterritorial -, graduando de 0 a 3 esses achados de acordo com suas características específicas, o que permite avaliar as alterações morfológicas e bioquímicas da cartilagem articular. Emprega duas colorações como técnica histológica: hemato-xilina-eosina e alcian blue, sendo este último útil para identificar o conteúdo de mucopolissacarídeo da matriz cartilagi-nosa(10). Em nosso estudo utilizou-se apenas a hematoxilinaeosina, já que não avaliamos cartilagem.
O achado histológico de clones representa grupamentos celulares que refletem uma resposta reparativa dos condrócitos frente à lesão tecidual. A calcificação distrófica resulta de distúrbio de nutrição ou de necrose tecidual.
Na matriz pericelular há pouco colágeno e abundantes proteoglicanos, que são corados em azul pelo alcian blue. Quando ocorre algum tipo de agressão à cartilagem, há um breve período de atividade mitótica, devido à migração celular, liberação de fatores de crescimento e estímulo à vascularização. Assim, ocorre proliferação celular, que resulta em pequenos grupamentos de condrócitos - clones.
A alteração da vascularização reforça os achados de Noble e Hanblen, que atribuem a essa característica a dor noturna relatada na lesão meniscal degenerativa(2).
É importante ressaltar que as patologistas que examinaram os espécimes não tiveram acesso à informação de quais meniscos estavam sendo analisados, conhecendo apenas a região examinada, já que padronizamos marcar com um ponto de náilon o corno anterior dos meniscos, eliminando qualquer viés interpretativo.
Na osteoartrose de joelho com desvio em varo, inicialmente, o comprometimento mecânico mais acentuado é o do compartimento medial, o que favorece o surgimento de lesões mais importantes no menisco medial. Todavia, na evolução da história natural da lesão, o acometimento biológico subseqüente deve desencadear o processo de comprometimento uniforme de toda a articulação, o que justifica os resultados da análise microscópica da condição clínica estudada.
CONCLUSÃO
No modelo clínico de gonoartrose associada a desvio em varo do joelho, ambos os meniscos apresentam alterações microscópicas importantes, resultantes de processo degenerativo, não havendo diferença, estatisticamente significante, entre os meniscos medial e lateral.
1. Hede A., Jesen D.B., Blyme P., et al: Epidemiology of meniscal lesions in the knee. Acta Orthop Scand 61: 435-437, 1990.
2. Noble J., Hanblen D.L.: The pathology of the degenerate meniscus lesion. J Bone Joint Surg [Br] 57: 180-186, 1975.
3. Smillie I.S.: Injuries of the knee joint. 3rd ed. Edinburg and London, E. and S. Livingstone Ltd, p. 60, 1962.
4. Greis P.E., Bardana D.D., Holmstrom M.C., et al: Meniscal injury: I. Basic science and evaluation. J Am Acad Orthop Surg 10: 168-176, 2002.
5. Bachmann G.F., Basad E., Rauber K.: Degenerative joint disease on MRI and physical activity: a clinical study of the knee joint in 320 patients. Eur Radiol 9: 145-152, 1999.
6. Herrmann J., Hofmann G., Kladny B., Willauschus W., Arnold H.: Clinical aspects of the detection of early arthrosis. Degenerative changes of the menisci of the knee joint. Orthopade 19: 36-42, 1990.
7. Canale S.T., Campbell W.C.: Campbell's Operative Orthopaedics. 10th ed. St. Louis, Mosby, p. 916-920, 2003.
8. Frankel V.H., Burstein A.H., Brook D.B.: Biomechanics of internal derangement of the knee. Pathomechanics as determined by analysis of the instant centers of motion. J Bone Joint Surg [Am] 53: 945-962, 1971.
9. Armstrong S., Read R., Ghosh P.: The effects of intraarticular hialuronan on cartilage and subchondral bone changes in an ovine model of early osteoarthritis. J Rheumatol 21: 680-688, 1994.
10. Mankin H., Dorfman H., Lippielo L., et al: Biochemical and metabolic abnormalities in articular cartilage from osteoarthritic human hips. J Bone Joint Surg [Am] 53: 523-537, 1971.
