Trabalho realizado no Hospital Ortopédico de Belo Horizonte, MG.
1. Livre-Docente em Ortopedia; Presidente da Federação Internacional de Sociedades de Cirurgia da Mão; Chefe do Serviço de Cirurgia da Mão do Hospital Ortopédico de Belo Horizonte, MG.
2. Chefe do Serviço de Cirurgia da Mão do Hospital Belo Horizonte; Cirurgião de Mão dos Hospitais Ortopédico e Maria Amélia Lins, Belo Horizonte, MG.
3. Cirurgião de Mão; Ex-residente do Serviço da Cirurgia da Mão do Hospital Ortopédico de Belo Horizonte, MG.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Rua Prof. Otavio Coelho de Magalhães, 111, Mangabeiras - 30210-300 - Belo Horizonte, MG, Brasil. Tel.: +55 31 3289-1212; fax: +55 31 3227-0666. E-mail: centrodeestudosho@hotmail.com
A lesão de nervos periféricos é um trauma grave que geralmente compromete a função do segmento afetado, a despeito da grande evolução ocorrida na reparação dessas estruturas, principalmente após o advento da cirurgia microscópica.
Não há dúvida de que a neurorrafia término-terminal, especialmente realizada imediatamente após o trauma, é a melhor forma de reconstrução nervosa(1-4). No entanto, para situações em que não é possível esse tipo de procedimento, outras técnicas, como enxerto do nervo vascularizado ou não, enxerto com veia, com uso de tubos de silicone, entre outros, têm sido empregadas, sem, no entanto, apresentar recuperação satisfatória(5-15).
A sutura término-lateral, descrita há muito tempo, foi recentemente revivida por Viterbo(16-18). Lundborg et al a reproduziram e confirmaram em trabalhos experimentais(19). Zhang et al, também em estudos experimentais, não encontraram resultados semelhantes(20).
Além dos estudos de Lundborg et al e Zhang et al, outros trabalhos têm sido publicados sobre o uso da neurorrafia tér-mino-terminal, tanto em nervos motores como sensitivos, com graus variáveis de sucesso(21).
A maioria desses trabalhos analisou os resultados obtidos em relação à sensibilidade da área lesada, não tendo sido investigados os reflexos do procedimento em relação ao território do nervo doador ou do nervo íntegro onde foi suturado o nervo lesado.
Este trabalho tem por objetivo:
1) Analisar a qualidade sensitiva da área lesada, após a realização de sutura término-lateral em nervos exclusivamente sensitivos.
2) Avaliar a repercussão do procedimento no território do nervo doador.
3) Avaliar a funcionalidade, no aspecto subjetivo, da sensibilidade na área reparada.
MATERIAL E MÉTODO
No período compreendido entre junho de 1996 e outubro de 1998, foram realizadas 12 reconstruções de nervos periféricos usando-se a técnica de sutura término-lateral, no Hospital Ortopédico de Belo Horizonte e no Hospital Belo Horizonte, sendo 10 pacientes masculinos e dois femininos. Entre os pacientes, dois eram crianças menores de 10 anos e 10 adultos, dos quais oito eram portadores de lesão de nervo digital, um tinha lesão do nervo ulnar na altura do punho e os três restantes, lesão do plexo braquial.
Critérios de inclusão: 1) reconstrução apenas de nervos sensitivos; 2) pacientes adultos com capacidade de informação precisa; 3) seguimento superior a 12 meses.
Dos 12 pacientes foram então selecionados sete que eram portadores de lesão de nervos digitais; destes, cinco atenderam ao chamado para reavaliação, um dos quais respondeu apenas a questionário; quatro foram reexaminados e dois não atenderam à convocação.
Dos cinco pacientes que responderam à convocação, correspondendo a nove nervos reparados, quatro eram do sexo masculino e um do feminino, com idade variando de 18 a 37 anos e média de 26,2 anos. A mão esquerda fora lesada em três pacientes e a direita em dois; todos os pacientes eram destros.
Em quatro pacientes o nível da lesão foi na metacarpofalangiana e em um, na base da falange proximal. Em dois pacientes o trauma foi por esmagamento, em dois outros por ferimento cortocontuso e em um por projétil de arma de fogo. O intervalo entre a lesão e a cirurgia variou de zero a 120 dias (média de 46) e o tempo de evolução pós-operatório (seguimento) foi, em média, de 27,8 meses, variando de 15 a 42 meses.
Os nervos digitais lesados foram: três ulnares de dedo mínimo (U5), três radiais de dedo mínimo (R5), um radial de indicador (R2), um radial de dedo médio e um radial de anular. Em um paciente a sutura foi realizada em cascata de quatro nervos e, em outro, que apresentava lesão do nervo sensitivo radial e ulnar do dedo mínimo, foi feita sutura no ulnar do quarto em dois níveis diferentes (figura 1).
Em todos os pacientes coexistiam outras lesões além dos nervos que apresentavam perda de substância; em todos eles foram realizados outros procedimentos cirúrgicos além de neurorrafia. Os nervos digitais doadores foram os imediatamente vizinhos, com integridade (quadros 1 e 2).
A técnica cirúrgica empregada foi anastomose término-la-teral do coto distal do nervo lesado (receptor), na parede lateral do nervo digital adjacente íntegro (doador), sem abertura de janela no perineuro, uma vez que Viterbo não achou diferença entre os seus casos realizados com abertura da janela no nervo doador e os sem janelas(16-18). A sutura foi feita com dois ou três pontos de náilon 9.0 com técnica microcirúrgica. Em dois casos usou-se um nervo doador para mais de um nervo lesado, conforme esquema da figura 1.
A avaliação sensitiva foi feita por meio de três testes clínicos de sensibilidade: o do monofilamento de Semmes-Weins-tein(22), o da discriminação entre dois pontos(23) e o teste de localização do estímulo. O teste de localização do estímulo foi realizado da seguinte forma: foram desmarcadas as áreas de hipoestesia previamente estudada com o teste de Semmes-Weinstein e tomou-se para cada área a ser avaliada, tanto no território do nervo doador como receptor, um monofilamento de diâmetro imediatamente superior percebido pelo paciente no teste de Semmes-Weinstein; o paciente, mantendo os olhos fechados, era tocado um ponto em cada falange e, então, de olhos abertos, ele indicava a área que havia sido tocada. Sendo três as partes tocadas em cada lado do dedo, cada ponto representou um terço (33%) de acerto ou erro. Os resultados foram anotados em termos percentuais de acerto ou erro para cada lado do dedo estudado.
Realizou-se também avaliação subjetiva da funcionalidade do nervo reparado por meio de um questionário com seis perguntas: 1) Qual o principal problema da sua mão? (relacionada ou não à sensibilidade); 2) A sensibilidade no dedo está melhorando, piorando ou está estável?; 3) O eventual déficit de sensibilidade afeta as atividades da vida diária?; 4) Como classifica a sensibilidade no dedo operado: ausente, longe do normal, perto do normal ou normal?; 5) Como são as atividades manuais como costurar, escrever, abotoar, pinçar pequenos objetos: não consigo, consigo com muita dificuldade, consigo com pouca dificuldade, consigo normalmente; 6) Tem machucado o dedo sem perceber?
RESULTADOS
O paciente no 5 não pôde comparecer, portanto, não foi submetido à bateria de testes desta pesquisa, porém respondeu ao questionário enviado. Ele foi incluído neste trabalho quando analisamos o resultado qualitativo (ou subjetivo).
A - Teste de Semmes-Weinstein na área dos nervos doadores (tabela 1)
Conforme descrito na metodologia, convencionamos que a região da polpa do dedo corresponde a 50% do total da sensibilidade do dedo e as regiões correspondentes às falanges média e proximal, a 25% cada uma. No paciente no 1 a área correspondente ao nervo digital ulnar do indicador esquerdo (doador) apresentava o filamento azul em todo o lado da falange distal e filamento azul também na área correspondente às falanges média e proximal.
No paciente no 2, a área do nervo digital radial do anular esquerdo (doador) apresentou filamento azul na falange distal, mas na falange média metade era da cor verde e metade da cor roxa; o lado da falange proximal era da cor roxa. No paciente no 3, o nervo digital ulnar do anular (doador) apresentou cor verde na falange distal e a cor verde também na área das falanges média e proximal. Final-mente, no paciente 4, o nervo digital ulnar do dedo médio (doador) apresentou cor verde na área da falange distal e azul nas falanges média e proximal.
B - Teste de Semmes-Weinstein na área dos nervos receptores (territórios cutâneos reinervados) (tabela 2)
No paciente no 1, o nervo digital lesado do lado radial do indicador esquerdo foi anastomosado ao lado do nervo digital íntegro do lado ulnar do mesmo dedo. No teste de Semmes-Weinstein o lado radial do indicador receptor revelou a cor roxa na falange distal, cor vermelha na metade da falange média e cor roxa na outra metade e cor roxa na falange proximal.
No paciente no 2 foi usado o lado do nervo digital radial do anular esquerdo para receber os cotos dos nervos digitais ulnar do anular, radial e ulnar do dedo mínimo. O resultado do teste de Semmes-Weinstein foi: lado ulnar do anular mostrou falange distal em roxo, falange média metade azul e metade vermelha, e também vermelho na falange proximal. No lado radial do dedo mínimo: falange distal laranja, falange média laranja e falange proximal preta. No lado ulnar do dedo mínimo: falange distal laranja e nas falanges média e proximal: preto.
No paciente no 3 os cotos dos nervos digitais dos dois lados do dedo mínimo direito foram anastomosados ao lado do ramo digital ulnar do dedo anular. O teste de Semmes-Weinstein demonstrou no lado radial do dedo mínimo: falange distal, metade azul e metade roxa, e nas falanges média e proximal, cor roxa. No lado ulnar desse dedo encontramos na falange distal metade azul e metade roxa e nas falanges média e proximal, a cor azul.
No paciente no 4 o coto do nervo digital radial do dedo médio direito foi anastomosado ao lado do nervo digital ulnar do mesmo dedo. Encontramos no teste de Semmes-Weins-tein, na falange distal, metade azul e metade roxo, e nas falanges média e proximal a cor roxa.
Os resultados do teste de Semmes-Weinstein na área digital reinervada estão na tabela 2.
C - Teste de discriminação entre dois pontos na área dos nervos doadores
O teste de discriminação entre dois pontos realizado na polpa digital do lado do dedo correspondente ao nervo doador (íntegro) mostrou que em nenhum deles essa sensibilidade era normal(até 5mm). Em todos eles a discriminação entre dois pontos ficou entre 6 e 10mm. Houve, portanto, discreta diminuição dessa sensibilidade na área do nervo doador, independente do número de anastomoses feitas nele.
D - Teste de discriminação entre dois pontos na área do nervos receptores (tabela 3)
Nenhum paciente recuperou a sensibilidade normal (= 5mm) na área lesada. Somente o paciente no 4 tinha sensibilidade média (6-10mm), que era igual à da área do nervo doador. O paciente no 1, no qual se anastomosou o coto distal do nervo digital do lado radial do indicador ao seu correspondente íntegro do lado ulnar, tinha sensibilidade ruim na área receptora (11-15mm).
O mesmo resultado foi observado no paciente 3, na área cutânea dos dois lados do dedo mínimo, cujos nervos foram anastomosados no ramo ulnar do dedo anular. O pior resultado foi observado no paciente no 2, em que três cotos de nervos digitais foram suturados em um único doador íntegro: em todos três havia apenas sensibilidade de proteção (percepção de apenas um ponto).
E - Teste de localização do estímulo nos territórios cutâ
neos dos nervos doadores (íntegros) (tabela 4)
Com exceção do paciente no 2, todos localizaram corretamente a área do estímulo no território cutâneo do nervo doador. O paciente no 2, cujo nervo digital do lado radial do anular foi doador para três nervos digitais, teve dois terços de acertos nesse teste de localização do estímulo.
F - Teste de localização do estímulo na área dos nervos receptores (tabela 5)
Com exceção do paciente no 1, todos os demais tiveram dois terços de acertos nesse teste, na área reinervada. O paciente 1, cujo nervo digital do lado radial do indicador foi anastomosado no nervo digital do lado ulnar do mesmo dedo, errou todas as três localizações testadas.
G - Resultado da avaliação subjetiva (tabela 6)
Essa avaliação incluiu o 5o paciente, que respondeu a um questionário padrão e não pôde comparecer para o exame.
Nenhum paciente referiu interferência da alteração de sensibilidade na vida diária. Não houve queixa específica quanto à cirurgia dos nervos digitais. Os pacientes nos 1, 2 e 3 são destros e a lesão ocorreu na mão esquerda. No entanto, 87,5% dos pacientes referiram sensibilidade normal ou próxima do normal nos dedos operados. Apenas o paciente no 3 referiu sensibilidade longe do normal no dedo mínimo, apesar de ter no teste de Semmes-Weinstein 50% de sensibilidade pouco diminuída e 50% de sensibilidade protetora; além disso, informou que a alteração sensitiva não interferia com suas atividades.
DISCUSSÃO
A regeneração axonal de um nervo lesado através da pare-de lateral de um nervo íntegro, após neurorrafia término-lateral, tem sido recentemente relatada extensamente na literatura, principalmente após trabalhos experimentais(16,19,21,24,25). No entanto, tem havido poucos relatos quanto à aplicação clínica desse método(26-28). Embora ainda não se saiba como o estímulo nervoso passa do nervo receptor para o doador, pois não há aumento do seu número de axônios, o mecanismo pelo qual os axônios do nervo receptor reinervam a região alvo está bem estudado e com adequada evidência experimental para justificar a aplicação clínica da neurorrafia término-lateral(29).
Quanto à implantação do coto distal no nervo íntegro, parece que a abertura de uma pequena janela no epineuro do receptor no local da anastomose favorece o sprouting axonal, embora Viterbo et al não tenham encontrado qualquer diferença entre as neurorrafias com e sem abertura do perineuro (16,18,25,30,31).
Em nossos casos não observamos retorno da sensibilidade normal em nenhum dedo operado, porém, pelo teste de Sem-mes-Weinstein, verificamos que houve cerca de 64% de áreas cutâneas com sensibilidade protetora. O pior caso foi o do paciente no 2, em que se usou apenas um nervo doador para três nervos digitais lesados.
Esse achado está de acordo com o trabalho de Lutz et al, embora esses autores tenham feito a observação em nervos motores, concluindo que a neurorrafia término-lateral é mais eficiente quando feita para reinervar apenas um músculo e não vários músculos. Justificam seus achados baseados em que a razão mais provável para esse fenômeno é que todos os axônios em crescimento (sprouting) são dirigidos para um alvo. Se dirigidos para vários alvos, isso resulta em menor número de axônios para cada um deles(32).
No teste de discriminação entre dois pontos também não ocorreu o retorno da sensibilidade normal em nenhum dedo lesado. Nesse teste, o melhor resultado foi no paciente no 4, que recuperou sensibilidade média (6-10mm). O pior resultado foi no paciente no 2, cujos três nervos digitais receptores recuperaram apenas a sensibilidade de proteção, confirmando os achados com o teste de Semmes-Weinstein. Isso pode significar que poucos axônios atingem o alvo quando o nervo doador é um só para três nervos receptores.
O efeito da anastomose término-lateral sobre o nervo doador íntegro tem sido pouco estudado. Zhang et al acharam que esse efeito era irrelevante(25). Dos quatro nervos doadores de nosso estudo, apenas o paciente no 3 teve o nervo ulnar do anular normal ao teste de Semmes-Weinstein, mas ao teste de discriminação entre dois pontos a sensibilidade foi classificada como média (6-10mm). Esse nervo havia recebido anastomose de dois cabos nervosos.
O pior resultado foi no paciente no 2 (nervo digital radial do dedo anular), cujo nervo sofreu três anastomoses. O dedo anular desse paciente foi o único, dentre os operados, que mostrou alteração no teste de localização do estímulo, com um terço de erros. Na literatura pesquisada, apenas Papalia et al, analisando resultados de neurorrafias término-laterais em nervos motores de ratos (anastomose de nervo mediano seccionado a um nervo ulnar íntegro), observaram sinais de atrofia de fibras no nervo íntegro, distal ao ponto de sutura, sugerindo a possível ocorrência de lesão secundária ao nervo doador após a neurorrafia término-lateral(33).
Em que pese ao fato de a maioria desses pacientes ter lesões associadas, que poderiam de alguma forma prejudicar a avaliação final do resultado das neurorrafias términos-late-rais, não há dúvida de que a doação de sensibilidade de um nervo íntegro para outro ou outros leva a perda funcional desse nervo, maior ou menor, conforme o número de nervos receptores.
Não obstante o resultado da reinervação das áreas lesadas ainda ser precário e inferior à neurorrafia términoterminal clássica, a anastomose término-lateral deve ser incluída nas opções cirúrgicas nos casos em que a sutura dos dois cotos não for possível. Na escolha desse método de tratamento deve-se levar em consideração que: a) é técnica simples; b) é cirurgia mais rápida; c) o período de recuperação é mais curto (principalmente para nervos motores), pois a neurorrafia é mais próxima à região afetada; d) elimina a necessidade de enxerto de nervo com suas complicações características; e) existe prejuízo funcional na área do nervo doador, que piora conforme o número de anastomoses nele realizadas.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A despeito do pequeno número de casos na série estudada e, por isso mesmo, tratar-se apenas de resultados preliminares, não há dúvida de que a anastomose término-lateral leva a melhora da sensibilidade na área receptora ao mesmo tempo em que se verifica perda na qualidade sensitiva no território do nervo doador.
Não obstante o resultado da reinervação das áreas lesadas ainda ser precário, a anastomose término-lateral deve ser considerada entre as opções cirúrgicas nos casos em que não é possível a realização de técnicas já consagradas, como a neurorrafia término-terminal ou enxertia nervosa.
Evidentemente, a escolha dessa técnica deve ser reservada aos casos em que outras formas de reconstrução nervosa não tenham aplicação, sendo assim vista como técnica de salvação, até que estudos mais conclusivos sejam realizados.
Não pode ser esquecido que os resultados obtidos são notas prévias e que deve sempre ser pesado o custo-benefício para o paciente, ante a evidência de perda da qualidade sensitiva no território do nervo doador.
Finalmente, é importante ressaltar que não foi feito qualquer estudo comparativo com outras técnicas, visto não se ter como objetivo demonstrar superioridade ou inferioridade do procedimento cirúrgico adotado, mas apenas chamar atenção para a possibilidade de reinervação, ainda que precária, de uma área anestésica.
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