Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia/Grupo de Ortopedia Pediátrica do Instituto Nacional de Tráumato-Ortopedia - INTO/HTO.
1. Médico Residente do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Instituto Nacional de Tráumato-Ortopedia - INTO/HTO.
2. Médico do Grupo de Ortopedia Pediátrica do Instituto Nacional de Tráumato-Ortopedia - INTO/HTO; Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia
e Traumatologia; Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica.
3. Chefe de Clínica do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Instituto Nacional de Tráumato-Ortopedia - INTO/HTO; Membro Titular da Sociedade
Brasileira de Ortopedia e Traumatologia; Mestre em Medicina do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Unifesp-EPM - Escola Paulista de Medicina.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Rua Professor Otacílio, 134, Santa Rosa - 24240-670 - Niterói, RJ.
O escorregamento epifisário proximal do fêmur (EEPF) é uma afecção caracterizada pelo alargamento e enfraquecimento da camada hipertrófica da linha fisária proximal do fêmur que permitirá o escorregamento da metáfise proximal em relação à epífise femoral. Ocorre na adolescência, podendo apresentar graves complicações, como condrólise, necrose avascular da cabeça femoral (NAV) e osteoartrose na vida adulta (1-3).
Acomete dois adolescentes a cada 100.000 indivíduos, sen-do duas vezes mais comum no sexo masculino(4). A média de idade de sua manifestação é de 14 anos no sexo masculino e de 12 no feminino, sendo a raça negra a mais comumente afetada. Está diretamente relacionada à obesidade e o acometimento bilateral foi recentemente relatado como sendo de até 37%(1).
Podemos classificá-la, de acordo com o tempo de evolução, em aguda, crônica e crônica agudizada(5). Quanto à estabilidade e/ou capacidade de deambulação, como estáveis e instáveis e, radiograficamente, quanto ao grau de deslizamento nas radiografias em ântero-posterior (AP) e Lowenstein, em leves (até 30º), moderados (entre 30º e 60º) e graves (acima de 60º)(2,5-9).
O tratamento preconizado por vários autores é a fixação in situ, com parafuso canulado do tipo esponjoso(10). A técnica consiste na introdução do parafuso de forma percutânea, perpendicular à linha fisária, devendo idealmente estar localizado no centro da cabeça femoral nas incidências em AP e Lowenstein, a 5mm do osso subcondral.
A progressão do escorregamento epifisário após a fixação in situ apresenta relatos ocasionais na literatura. Em publicação recente, Loder et al(11) relataram a ocorrência de progressão do deslizamento após fixação com um único parafuso canulado em 20% dos pacientes. Foi constatado que a linha fisária fora ultrapassada por um número inferior a cinco roscas do parafuso utilizado.
O objetivo deste estudo é a avaliação retrospectiva dos ca-sos de EEPF fixados com um único parafuso canulado, comparando o percentual de progressão do deslizamento com os da literatura e identificando as eventuais variáveis associadas à sua ocorrência.
MATERIAL E MÉTODOS
Entre janeiro de 1997 e agosto de 2001, no Instituto Nacional de Tráumato-Ortopedia (INTO-HTO), 35 crianças com um total de 42 quadris que apresentavam EEPF foram submetidas a tratamento cirúrgico utilizando-se o método da fixação in situ com um único parafuso canulado de 7mm.
Dos pacientes, 25 eram do sexo masculino totalizando 30 quadris (71%) e 10 do feminino com 12 quadris (29%); 29 quadris (69%) eram do lado esquerdo e 13 do direito (31%). O comprometimento foi bilateral em sete pacientes (20%). A média de ida-de dos pacientes por ocasião do tratamento cirúrgico foi de 12,7 anos, variando de 11 a 14 anos (tabela 1).
No exame radiográfico avaliamos o ângulo de Southwick(8), que consiste na medida do ângulo epífise-diáfise na radiografia, na incidência de Lowenstein, para registrar a quantidade Fonte (Source): dados referentes aos pacientes do INTO-HTO (data related to INTO-HTO patients). No - número (number), M - masculino (male), Â - ângulo (angle), F - feminino (female), Classif. - classificação (classification), D - direito (right), E - esquerdo (left). de deslizamento(8,9). A média do ângulo pré-operatório foi de 41º, variando de 5º a 76º.
A doença foi classificada como pré-deslizamento em dois casos (5%), leve em oito casos (19%), moderada em 26 casos (62%) e grave, com o escorregamento maior que 60º, em seis casos (14%)(2) (figura 1).
A razão entre as mulheres que apresentaram ou não progressão é maior do que a dos homens, demonstrando que em nossa série existiu maior freqüência dessa complicação nas mulheres.
A tabela 3 mostra o número de pacientes que apresentaram progressão, agregados por idade. Observou-se leve hierarquia em relação às idades mais elevadas quando mantida a posição conseguida no pós-operatório imediato, enquanto que, na progressão, a incidência foi maior nos mais jovens. Porém, devi-do ao pequeno número da amostra, a significância estatística fica comprometida.
Em relação à progressão do deslizamento e à classificação, não ocorreu diferença entre as dos tipos I, II, III e o pré-desli-zamento.
Em seguida, realizamos a análise do número de pacientes que apresentaram ou não progressão do deslizamento e o número de roscas do parafuso que transpassou a linha fisária.
Apesar do número pequeno da amostra, é clara a hierarquia, pois quando a linha fisária é ultrapassada por um número menor de roscas, maior é a probabilidade de ocorrência dessa complicação. Naqueles em que somente duas roscas cruzaram a linha fisária, 50% tiveram progressão; com três roscas, foi um pouco menor que 50%; e com quatro e cinco roscas, apenas 18% e 0%, respectivamente (tabela 4).
Em seguida, foi utilizado o método da correlação de Pearson, isto é, o coeficiente entre duas variáveis de medida. Para cada um dos elementos, ou co-fatores da matriz de correlação, foi mostrado em valores o quanto uma variável está relacionada com a outra e com todas as variáveis possíveis.
Dessa forma, a única variável correlacionada com a variável de ocorrência da progressão ou não (Y) foi o número de roscas dos parafusos (ROSPAR). A correlação foi de -0,459 e o p-valor de 0,002 (0,2%), o que nos permitiu afirmar, e os dados estatísticos comprovam, a relação entre as variáveis citadas.
Esse p-valor refere-se a um teste t de significância da correlação, que mede se há evidências que permitam a rejeição da hipótese de que a correlação é diferente de zero. A correlação negativa indica que, quanto maior o número de roscas ultrapassando a linha fisária, menor a probabilidade de a doença progredir, ou seja, maiores as probabilidades de obter um resultado satisfatório (tabela 5).
Após a avaliação das variáveis relacionadas entre si, o próximo passo foi avaliar a forma como as categorias dessas variáveis se relacionam. Para isso, foi utilizada a análise de correspondência, que consiste na descrição simultânea da relação existente entre as categorias de duas variáveis. Dessa forma, transformamos as variáveis progressão e ROSPAR em coordenadas (escores) correspondentes a sua projeção em uma reta, permitindo o desenho apresentado a seguir (gráfico 1).
Quando a linha fisária foi ultrapassada por duas ou três roscas do parafuso, verificou-se que o paciente ficou mais suscetível à progressão do deslizamento, o que não ocorreu quando foi notada a presença de cinco roscas que ultrapassaram a linha fisária.
DISCUSSÃO
Os objetivos fundamentais no tratamento do EEPF são a estabilização do processo de deslizamento e a obtenção do fechamento da linha fisária.
A fixação adequada, do ponto de vista mecânico do EEPF, permanece motivo de discussão. A premissa de que a técnica com um único parafuso não devesse ser utilizada não apresenta suporte em avaliações mecânicas. Um segundo parafuso acrescenta, em modelos bovinos, somente 33% na rigidez e aumento mínimo na resistência a testes mecânicos cíclicos(13-15).
Na atualidade, a utilização para a fixação de um único parafuso canulado sob controle fluoroscópico é o tratamento freqüentemente empregado nos pacientes com EEPF(2,15-17).
Blanco et al(18) realizaram estudo retrospectivo comparando 43 fixações que utilizaram um único pino com 71 com múltiplos pinos para tratamento da EEPF. Não existiu diferença significativa no tempo de fechamento da linha fisária. Complicações e percentual de reoperação foram significativamente mais baixas no grupo fixado com apenas um pino do que no fixado com múltiplos pinos.
Aronson e Carlson(12) revisaram 58 deslizamentos em 44 pacientes, sendo oito agudos e 50 crônicos, tratados pelo método da fixação in situ com um único parafuso canulado. Os autores avaliaram os casos com fixação de até cinco roscas de parafuso ultrapassando a linha fisária. O ângulo de Southwick foi mensurado, ocorrendo a progressão do deslizamento em dois casos.
Dos pacientes, 54 (93%) obtiveram resultados considerados bons e até mesmo excelentes(16). Eles creditaram a progressão do deslizamento ao posicionamento do parafuso: em um dos pacientes estava localizado na posição um, no outro, na posição três. Osteonecrose ocorreu em um caso. Esses resultados confirmaram a eficácia desse método de fixação.
Em trabalho recente, Carney et al(10) avaliaram o grau de progressão do deslizamento após o tratamento com a técnica de fixação in situ com um único parafuso canulado. Estudaram 46 quadris em 37 pacientes e observaram a ocorrência em nove casos (20%). Todos ocorreram quando um número inferior a cinco roscas do parafuso ultrapassou a linha fisária.
Quando comparamos nossos resultados com os de Carney et al, constatamos que, apesar de pouco relatada, a progressão do deslizamento possibilita complicações mais freqüentes do que se imagina, podendo atingir valores superiores aos 3 a 7% da condrólise(1,2) e os 4 a 6% da NAV(2,4).
Dentre as características do grupo por nós estudado, 70% eram do tipo II, em comparação com a do grupo de Carney et al, que foi de 62%(10).
A tabela 2 mostra o número de pacientes que apresentaram progressão, agregados por idade. Porém, devido ao pequeno número da amostra, a significância estatística está comprometida. A média de idade naqueles em que ocorreu a progressão foi de 12,2 anos, sem diferença significativa em relação à totalidade de nossa série. No entanto, na de Carney et al, a progressão ocorreu em um grupo mais jovem, o que foi estatisticamente significativo em relação à média de seu grupo(10). Quanto à posição do parafuso, não foi observada predominância em nenhum dos dois grupos.
Nos pacientes em que ocorreu a progressão do deslizamento, o ângulo médio pré-operatório foi de 39º, enquanto que no grupo de Carney et al foi de 29º. Todos os casos de progressão nas duas séries apresentaram menos que cinco roscas ultrapassando a linha fisária.
CONCLUSÃO
A comparação da análise descritiva com os dados apresentados pela literatura nos permitiu observar que, coincidentemente, a maior incidência ocorreu no grupo masculino.
Dentre todas as variáveis estudadas, apenas o número de roscas que ultrapassa a linha fisária foi significativo na determinação do sucesso ou não do procedimento cirúrgico realizado. Ou seja, quando a diferença entre os ângulos do pósoperatório imediato e após o fechamento da linha fisária é menor do que 10º.
Dessa forma, os melhores resultados puderam ser observados quando existiram cinco roscas na cabeça femoral (figura 4).
1. Richards B.S.: "Atualização em conhecimentos ortopédicos - Pediatria". In: Escorregamento epifisário da cabeça femoral (epifisiólise). São Paulo, Editora Ateneu, p. 175-185, 2002.
2. Santili C.: Epifisiólise. Rev Bras Ortop 36: 49-56, 2001.
3. Rocha E.F., Santili C.: Escorregamento epifisário proximal do fêmur: tratamento mediante fixação "in situ" com um único parafuso canulado. Rev Bras Ortop 38: 312-319, 2003.
4. Laredo Filho J.: "Clínica ortopédica. O quadril da criança e do adolescente". In: Deslizamento epifisário proximal do fêmur. Rio de Janeiro, Medsi, v. 2-1, p. 99-112, 2001.
5. Fahey J.J., O'Brien E.T.: Acute slipped capital femoral epiphysis: review of literature and report of ten cases. J Bone Joint Surg [Am] 47: 1105-1127, 1965.
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18. Blanco J.S., Taylor B., Johnston C.E. II: Comparison of single pin versus multiple pin fixation in treatment of slipped capital femoral epiphysis. J Pediatr Orthop 12: 384-389, 1992.
