Trabalho realizado no Grupo de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Irmandade da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP) - São Paulo (SP) - Brasil.
1. Professor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas, Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo-FCMSCM - São Paulo (SP) - Brasil.
2. Professor Instrutor da Faculdade de Ciências Médicas, Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo-FCMSCM - São Paulo (SP) - Brasil.
3. Médico 2o Assistente da Faculdade de Ciências Médicas, Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo-FCMSCM - São Paulo (SP) - Brasil.
4. Médico 2o Assistente da Faculdade de Ciências Médicas, Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo-FCMSCM - São Paulo (SP) - Brasil.
5. Médica Instrutora do Grupo de Ombro e Cotovelo da Faculdade de Ciências Médicas, Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo- FCMSCM - São Paulo (SP) - Brasil.
6. Médico Estagiário do Grupo de Ombro e Cotovelo da Faculdade de Ciências Médicas, Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo- FCMSCM - São Paulo (SP) - Brasil.
Endereço para correspondência: Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, "Pavilhão Fernandinho Simonsen", Rua Dr. Cesário Mota Jr., 112 - 01221-020 - São Paulo, SP.
Tel./fax: (11)222-6866. E-mail: ombro@uol.com.br
A luxação posterior permanente do ombro (LPPO), além de ser pouco freqüente, geralmente não é reconhecida no primeiro atendimento(1-7). Ela foi descrita pela primeira vez na literatura por Cooper, em 1832(8).
A LPPO acomete predominantemente o sexo masculino(7,9-11). Em geral, está associada ao trauma, crises convulsivas e/ ou choque elétrico, condição em que há espasmo predominante da musculatura rotadora medial em relação à lateral(3,6, 9,11,12).
A abordagem terapêutica da LPPO varia de acordo com a idade, atividade e condições clínicas do paciente, assim como com o tempo de evolução da luxação, tamanho da lesão ântero-medial da cabeça do úmero, conhecida como lesão de McLaughlin(3), e com as eventuais alterações encontradas na cavidade glenóide, decorrentes da falha no diagnóstico precoce.
Em 1952, McLaughlin propôs como tratamento da LPPO a transferência do tendão do músculo subescapular para preen-cher o defeito ântero-medial da cabeça do úmero(3). Em 1962, o mesmo autor confirmou os bons resultados obtidos com essa técnica(16).
Neer modificou a técnica de McLaughlin e indicou o preenchimento do defeito usando a tuberosidade menor, que deveria ser fixada com um parafuso e, em 1955, recomendou a substituição artroplástica quando as lesões da cabeça umeral fossem maiores do que 50% da superfície articular e, em trabalho publicado em 1963, mantendo suas indicações de tratamento, relatou os resultados excelentes observados nos pacientes que possuíam lesões inferiores a 50%, submetidos à cirurgia pela técnica de McLaughlin(16-18). Em 1987, Hawkins et al indicaram a artroplastia parcial imediata como solução para as lesões de McLaughlin superiores a 45% da superfície articular(10).
Ultimamente, vários autores escreveram sobre o diagnóstico, a classificação e a sistematização do tratamento da LPPO, mostrando seus resultados(4,7,11-15).
A literatura indica a artroplastia parcial como tratamento de escolha nas lesões com acometimento de 40% a 50% da superfície articular da cabeça do úmero e/ou quando o tempo de evolução das lesões for superior a seis meses(6,11-15,19).
Ao rever as diversas publicações sobre o tratamento da LPPO, notamos que não há consenso sobre qual seria o limite máximo do tamanho da lesão ântero-medial da superfície da cabeça do úmero para a indicação, tanto da cirurgia de reconstrução quanto da artroplastia de substituição. McLaughlin não estabeleceu parâmetros a esse respeito(3,16); Neer estabeleceu que 50% de comprometimento seriam o tamanho limite entre reconstrução e artroplastia(18,20,21); Hawkins et al, em 1987, mencionaram 40 a 50%(10); Rockwood, em 1975, indicava a artroplastia em lesões superiores a 40%(7); e Mestdagh et al, em 1991, stabeleceram que o limite deveria ser 35%(22).
Este trabalho relata a experiência dos autores com o tratamento das lesões de McLaughlin que acometem mais que 40% da cabeça do úmero, utilizando a técnica originalmente descrita por aquele autor(3).
MÉTODOS
De julho de 1987 a abril de 2000, 32 pacientes com LPPO foram submetidos a tratamento cirúrgico pela técnica de McLaughlin, no Grupo de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, "Pavilhão Fernandinho Simonsen"(3). Desses 32 pacientes, 13 possuíam lesões da superfície articular da cabeça do úmero igual ou maior do que 40%. Entre os pacientes, dois perderam o seguimento ambulatorial; portanto, este trabalho foi realizado com 11 pacientes, sendo avaliados 12 ombros (um paciente com lesão bilateral), com tempo de seguimento médio de 117 meses, variando de 59 a 206 meses (tabela 1).
A média de idade dos pacientes foi de 52 anos (40 a 70 anos); nove eram do sexo masculino e dois do feminino e em seis o lado dominante era o acometido (tabela 1).
A etiologia em cinco casos foi convulsão; em três, choque elétrico; e nos outros três, traumática (dois acidentes com veículo automotivo e uma queda da escada) (tabela 1).
O período médio compreendido entre a luxação e o tratamento cirúrgico foi de aproximadamente dois meses, variando entre 11 dias e quatro meses. O tamanho médio das lesões de McLaughlin(3) foi de 45% (40 a 60%), sendo essas medidas realizadas na radiografia em perfil axilar (figura 1 e tabela 1).
Todos os pacientes foram submetidos à redução cirúrgica da luxação e estabilização pela técnica de McLaughlin (figuras 2, 3 e 4); em dois casos foi necessário associar a tenodese da cabeça longa do músculo bíceps do braço e em um caso foi associada a sutura do tubérculo maior do úmero(3). A sutura do tendão do músculo subescapular ao leito ósseo, previa-mente escarificado, foi realizada com fio inabsorvível no 5, por meio de pontos transósseos.
No período pós-operatório, os pacientes permaneceram imobilizados durante seis semanas com o membro superior em abdução de 20° e rotação lateral de 30°, imobilizados por aparelho gessado toracobraquial (figura 5).
Os pacientes foram reavaliados pelo método UCLA (University of California at Los Angeles)(23). A medida dos graus de amplitude articular foi feita pelo método descrito pela Academia Americana de Cirurgiões Ortopedistas (AAOS)(24).
A manobra de Gerber(25) foi negativa em todos os ombros que evoluíram com resultados excelentes e bons. A diminuição da força do músculo subescapular foi observada apenas em um caso.
Foi registrado como complicação um caso de infecção.
DISCUSSÃO
Paciente jovem com LPPO e com lesão extensa, que envolva mais de 40% da superfície articular da cabeça do úmero, pode ser considerado como caso de difícil solução; a opção pela artroplastia muitas vezes não é solução satisfatória a longo prazo.
Na literatura, encontramos poucos relatos em relação ao resultado das artroplastias na LPPO. Neer refere três casos de LPPO associada a fratura do colo do úmero, nos quais as artroplastias foram realizadas, obtendo resultados satisfatórios(21). Hawkins et al realizaram artroplastias em nove pacientes; em quatro deles foi indicada devido ao fato de a lesão ser superior a 45%, e em cinco porque a luxação ocorrera havia mais de seis meses; seis casos foram considerados como bons e em três houve falha de tratamento(10).
Na série de 30 casos tratados por Walch et al, somente um paciente foi submetido a artroplastia(11). Santos et al utilizaram para o tratamento das LPPO com lesões de McLaughlin superiores a 45% a artroplastia parcial em quatro casos: apenas um caso evoluiu com resultado satisfatório e os outros três apresentaram limitação do arco de movimento, dor e diminuição da força muscular; o procedimento foi considerado pelos autores tecnicamente difícil, sendo necessário diminuir a retroversão da prótese de 15 a 25° para obter melhor estabilização da articulação(4).
Checchia et al realizaram 25 artroplastias, sendo 20 parciais e cinco totais, para o tratamento de fraturas-luxações posteriores permanentes do ombro em um grupo de 80 pacientes. Com a artroplastia parcial obtiveram um índice UCLA médio de 24,6 pontos nos casos agudos e de 26,2 pontos nos casos crônicos, ou seja, resultados insatisfatórios em ambas as situações(13,14).
Cheng et al descreveram os resultados considerados como regulares de sete artroplastias parciais com seguimento médio de 27 meses, realizadas em sete fraturas-luxações posteriores de ombro, porém não quantificaram o tamanho da lesão da cabeça do úmero(19). Nesses trabalhos, a maioria dos autores não separou os casos agudos dos crônicos e os avaliou em conjunto. Parece-nos inadequada essa análise, porque as condições cirúrgicas nas duas situações são tecnicamente muito diferentes, o que pode modificar o resultado funcional dos pacientes(15).
Ao indicarmos a cirurgia de reconstrução de McLaughlin(3) em lesões iguais ou maiores do que 40%, criamos mais uma oportunidade para o paciente recuperar-se de modo satisfatório. Essa técnica, além de ser uma opção biológica, não altera de maneira significativa a anatomia da extremidade proximal do úmero. Reservamos, assim, as outras alternativas para os casos que venham a apresentar mau resultado. Pensando des-sa maneira, optamos pela cirurgia de McLaughlin em um paciente idoso e com lesão extensa (maior do que 60%).
Durante a avaliação pré-operatória identificamos que se tratava de um etilista, epiléptico, não controlado. Pouco colaborador, retirou a imobilização no período pós-operatório imediato e evoluiu com sinais clínicos de infecção. Possuía grande limitação funcional e dor acentuada. Nas radiografias observamos necrose extensa da cabeça do úmero. Para esse paciente foi indicada uma artrodese do ombro; no entanto, faleceu cinco meses após a indicação da cirurgia, devido a problemas clínicos relacionados ao etilismo.
Apesar do tamanho das lesões (entre 40 e 60%), o resultado obtido, principalmente em relação à rotação medial (T10), foi considerado como excelente ou bom em 91% dos casos e semelhante aos encontrados na literatura quando utilizada a operação de McLaughlin(3) em lesões menores (até 40% da superfície articular).
Na avaliação realizada no período pósoperatório, ao exame físico, a força muscular do subescapular do lado acometido, nos pacientes que apresentaram resultados considerados como excelentes ou bons, foi comparável à do lado normal, o que permitiu que eles permanecessem executando suas atividades profissionais prévias, sem restrições. Uma paciente evoluiu com diminuição da força muscular (sinal de Gerber(25) positivo).
Essa paciente foi-nos encaminhada e operada após quatro meses de luxação anterior do ombro direito e posterior do esquerdo, nesta última articulação foi realizada a operação de McLaughlin(3). Apesar de apresentar certa limitação funcional, principalmente da rotação medial (região sacroilíaca) com discreta dor e insuficiência do músculo subescapular, encontrava-se satisfeita com o resultado cirúrgico: é com o lado submetido à operação de McLaughlin (lado esquerdo) que efetua todas as suas atividades de vida diária.
CONCLUSÃO
A operação de McLaughlin é boa indicação de tratamento para os casos de LPPO, inclusive aqueles com grande lesão da superfície articular da cabeça do úmero.
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