Trabalho realizado na Faculdade de Ciências Médicas da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo - FCMPUC - Sorocaba (SP) - Brasil.
1. Professor Titular; Livre-Docente da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo.
2. Mestre em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina - UNIFESP - São Paulo (SP) - Brasil.
3. Médico Ortopedista.
4. Médico Ortopedista.
5. Acadêmico da 6a série do Curso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo - Sorocaba (SP) - Brasil.
Endereço para correspondência: Rua Mooca, 271, Jardim Paulistano - 18040-700 - Sorocaba, SP. E-mail: ediecaetano@uol.com.br
Os principais tratados clássicos de anatomia descrevem que o nervo mediano penetra no túnel do carpo coberto pelo ligamento transverso do carpo(1-4). Na borda distal deste, divide-se em seu ramo motor tenar, que se dirige aos músculos abdutor curto, oponente e porção superficial do flexor curto do polegar e envia ramos sensitivos para a superfície volar dos dedos polegar, indicador, médio e metade radial do dedo anular. Afirmam que podem ocorrer algumas variações anatômicas, principalmente no túnel do carpo, porém não registram a freqüência dessa ocorrência.
No entanto, na abordagem por procedimentos cirúrgicos nesse local anatômico, temos verificado que essas variações podem ser mais freqüentes do que afirmam esses tratados.
Fomos ao laboratório de anatomia com a incumbência de dissecar 30 mãos de cadáveres adultos com a finalidade de registrar a ocorrência e a freqüência dessas variações anatômicas.
Nosso objetivo é divulgar as variações anatômicas relacionadas com o ramo tenar do nervo mediado, sua freqüência e sua importância médico-cirúrgica.
MÉTODOS
O material de estudo deste trabalho é constituído por 30 peças anatômicas correspondentes a 15 membros superiores de cadáveres, nos quais foi dissecada a região volar do punho e a da mão.
As 30 peças anatômicas eram correspondentes a cadáveres preparados previamente por injeção de formol a 10% (quatro litros) e glicerina na quantidade de um litro.
A pesquisa foi realizada no Laboratório de Anatomia da Faculdade de Ciências Médicas e Biológicas da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo-Campus Sorocaba.
Todos os cadáveres eram do sexo masculino, de indivíduos adultos da raça branca, sendo 15 membros do lado direito e 15 do lado esquerdo.
Técnica de dissecção
Os cadáveres foram colocados em mesa de dissecção, em decúbito dorsal sobre uma prancha de madeira, estando seu aspecto volar voltado para cima, em supinação completa, fixados à prancha por fios de barbante.
Para a dissecção foram utilizados bisturi com cabo e lâmina compatíveis (no 15) e material de dissecção apropriado.
Iniciava-se por uma incisão longitudinal mediana na face volar da mão, estendendo-se da prega da articulação metacarpofalângica a 2cm proximalmente à prega de flexão principal do punho. A seguir, realizavam-se duas incisões transversas abordando toda a extensão látero-lateral da peça anatômica nos limites proximal e distal à primeira incisão longitudinal realizada.
Levantava-se um retalho quadrangular de pele e tecido celular subcutâneo com posterior excisão do mesmo com exposição do ligamento transverso do carpo, aponeurose palmar e fáscias tenar e hipotenar. O tendão do músculo palmar longo, quando presente, era ressecado para melhor visualização da área estudada, assim como a aponeurose palmar, o arco superficial palmar e o tecido gorduroso existente.
A seguir, o curso do ramo motor do nervo mediano era observado em relação ao ligamento transverso do carpo, se-guindo-se uma incisão longitudinal ao longo da borda ulnar do ligamento transverso do carpo, dissecção e ressecção completa do mesmo para exposição total do nervo mediano. A fáscia perineural foi removida do nervo mediano e de seus ramos, principalmente do ramo motor, para a musculatura tenar.
O curso proximal do nervo mediano no túnel do carpo foi observado, assim como suas variações.
Foram tomadas as medidas do nervo mediano quanto ao seu comprimento desde a prega de flexão do punho até a emergência do ramo motor, o trajeto e distância do ramo motor até a musculatura tenar e a distância das divisões e eventuais bifurcações ou anomalias existentes. Ainda foram medidos os comprimentos da palma da mão e da mão como um todo para análise espacial entre as estruturas.
Por fim, foram feitos desenhos esquemáticos de todas as peças anatômicas, com as distâncias (em centímetros) dos ramos e nervos estudados, tendo como referência os parâmetros já citados.
Ao término da coleta de dados, as peças foram numeradas, fotografadas e armazenadas em recipientes de conservação no laboratório de anatomia, onde se encontram.
RESULTADOS
Analisando os resultados de nossas dissecções, encontramos variações do nervo mediano no túnel do carpo ou de seu ramo motor em 12 das 30 peças estudadas, o que corresponde a 40% das peças.
Conforme sua situação topográfica em relação ao ligamento transverso do carpo, podemos agrupá-los em três situações: extraligamentar, subligamentar e transligamentar. Em 25 peças (83,3%) encontramos a situação topográfica extraligamentar, ou seja, quando o ramo motor emerge diretamente do nervo mediano após o limite distal do ligamento transverso do carpo. Dessas, em 14 mãos o ramo motor dirigia-se diretamente à origem da musculatura tenar (figura 1). Em 11 mãos,
nervo mediano pero ramo motor realizava uma curva retrógrada para penetrar na furava o ligamento musculatura tenar (figura 2).
transverso do carpo, dirigindo-se para a região tenar (situação Em quatro mãos dissecadas registramos a situação subligamentar (13,3%), o ramo motor emergindo antes do final do transligamentar). O ligamento transverso do carpo, portanto, no interior do túnel ramo motor acessório (C2) originava-se distalmente ao ligamendo carpo, contornava o mesmo em sua borda distal, penetrando na musculatura da região tenar (figura 3).
to transverso do carpo Em uma peça encontramos a situação transligamentar e penetrava nos músculos tenares. O número 23 corresponde ligamento transverso do carpo, portanto, no interior do túnel à peça anatômica dis do carpo perfurava o ligamento e dirigia-se aos músculos tesecada. nares (figura 4).
Em seis peças registramos a presença de ramos motores acessórios para a musculatura tenar (20%), sendo que, em cinco mediano; E - Ramos sensitivos do nervo mediano; F -destas, apenas um ramo acessório foi encontrado (figura 5).
Em outra, dois ramos acessórios foram observados (figura 6).
A presença de ramos acessórios do nervo mediano para a musculatura tenar, proximalmente ao túnel do carpo, não foi registrada em nosso material.
A duplicação do nervo mediano proximal ao ligamento transverso do carpo foi verificada em duas peças dissecadas (6,66%). Nestas, o ramo motor tenar originou-se do segmento radial do nervo mediano (figura 7).
Identificamos que em três peças o ramo motor tenar origi-nava-se na margem medial do nervo mediano, cruzava anteriormente sobre o mesmo, dirigindo-se à musculatura tenar; em seis mãos (20%), emergia da porção anterior do nervo mediano cruzando-o parcialmente e seguindo em direção a musculaturas tenares (figuras 8 e 9).
DISCUSSÃO
Na discussão procederemos da mesma forma que fizemos em relação aos resultados, discutindo inicialmente as variações do ramo motor tenar do nervo mediano em relação ao ligamento transverso do carpo. Em seguida, a presença de ramos acessórios distais e proximais ao ligamento transverso do carpo. Finalmente, em relação à duplicação do nervo mediano.
Poisel classificou as variações do curso do ramo motor tenar do mediano em três tipos: extraligamentar, subligamentar e transligamentar(5). Esta é uma subdivisão do grupo I da classificação de Lanz(6).
Com referência ao local de emergência do ramo motor do nervo mediano em relação ao ligamento transverso do carpo, registramos a situação extraligamentar (em que o ramo motor tenar emerge diretamente do nervo mediano, após o limite distal do ligamento transverso do carpo, para penetrar na musculatura tenar) em 25 das 30 mãos dissecadas (83,3%).
Esses achados discordam dos de Poisel, que registrou essa situação em apenas 46 de 100 mãos dissecadas (46%)(5). Nossas observações estão em acordo com as de Mumford et al, que registraram essa situação em 16 de 20 mãos dissecadas em cadáveres frescos (80%), e com as de Tountas et al, que encontraram, durante procedimentos cirúrgicos, esse padrão em 794 de 821 mãos operadas (97%); os mesmos autores dissecaram 92 mãos de cadáveres e encontraram 75 delas com essa disposição anatômica (81,5%)(7-8).
Em relação à situação subligamentar, em que o ramo motor tenar emerge durante o trajeto subligamentar do nervo media-no, portanto, no interior do túnel do carpo, e penetra na musculatura após contornar a borda distal do ligamento transverso, Poisel encontrou esta variação em 31 de 100 mãos dissecadas (31%)(5). Tountas et al observaram essa situação em 17 de 821 procedimentos cirúrgicos (2%) e em nove de 92 dissecções anatômicas (9,8%)(8). Mumford et al não observaram essa disposição em 20 mãos dissecadas(7). Registramos esse achado em quatro de 30 mãos dissecadas (13,3%), o que se aproxima dos resultados das dissecções anatômicas realizadas por Tountas et al(8).
A variação transligamentar, em que o ramo motor tenar emerge no interior do túnel do carpo, perfura o ligamento trans-verso do carpo para em seguida penetrar na musculatura tenar, foi identificada por Poisel em 23 de 100 mãos dissecadas (23%)(5). Mumford et al observaram esse fato em quatro de 20 dissecções (20%)(7). Tountas et al, em 821 cirurgias, encontraram essa disposição em 10 (1%); em suas dissecções anatômicas isso foi visto em oito de 92 mãos (8,7%)(8).
Uma grande percentagem de ramos transligamentares foi observada por Siverhus et al, os quais encontraram 10 em 72 peças anatômicas dissecadas em 36 cadáveres (14%)(9). Registramos essa ocorrência em apenas uma observação, o que se aproxima do resultado encontrado por Tountas et al(8).
Com referência à presença de ramos acessórios do nervo mediano no interior ou distais ao ligamento transverso do carpo, Lanz encontrou essa variação em 18 de 246 mãos estudadas (7,5%)(6). Tountas et al observaram apenas três em 821 procedimentos cirúrgicos (0,37%) e em dois de 92 cadáveres dissecados (2,16%)(8). A presença de ramos acessórios também foi descrita por Linburg e Albright e Kornberg et al, os quais não se referiram à freqüência dessas ocorrências(10-11). Registramos a presença de ramos acessórios do nervo media-no distais ou no nível do ligamento transverso do carpo em seis espécimes (20%), incidência maior do que a encontrada na literatura revisada.
Em relação à presença de ramos acessórios proximais ao ligamento transverso do carpo, Lanz a observou em quatro de 256 mãos dissecadas (1,6%)(6). Tountas et al a encontraram em oito de 821 mãos operadas (0,97%) e não registraram essa disposição em nenhuma de suas 92 dissecções anatômicas(8). Não encontramos esse achado, mas como nossas dissecções iniciaram-se 2cm proximais ao ligamento transverso do car-po, é possível que proximalmente a esse nível sejam observados ramos acessórios do nervo mediano.
Em relação ao percentual de ocorrência da duplicação do nervo mediano, Lanz registrou sete divisões altas em 246 mãos (2,9%)(6). Tountas et al encontraram oito casos em 821 liberações cirúrgicas do nervo mediano (0,97%) e apenas um em 92 dissecções anatômicas (1,08%)(8). Castorina et al descreveram 18 duplicações em 3.300 mãos (0,68%) submetidas a tratamento cirúrgico no nível do túnel do carpo(12). Outros autores também registraram a duplicação do nervo mediano, em nível proximal ao túnel do carpo, porém sem se referir à freqüência dessa ocorrência(13-15). Nosso percentual foi mais alto em relação aos autores pesquisados, pois encontramos duas em 30 de nossas mãos dissecadas (6,66%).
Amadio descreveu a presença da divisão alta do nervo mediano com esses ramos passando por compartimentos separa-(16). Essa variação anatômica foi também observada por Takami et al, que encontraram um nervo mediano bipartido passando por compartimentos separados dentro do ligamento transverso do carpo e enfatizaram a importância da descompressão cirúrgica com abertura de ambos os compartimen-(17). Nas duas peças anatômicas em que encontramos a duplicação do nervo mediano, não observamos a presença de duplo compartimento.
Um fato interessante observado por nós em três espécimes (10%) foi a origem do ramo motor na margem ulnar do nervo mediano, cruzando anteriormente o mesmo para penetrar na musculatura tenar, dado este também citado em um caso por Graham(18) (figura 8). Em outras seis mãos (20%) encontramos o ramo motor originando-se da superfície anterior do nervo mediano cruzando parcialmente o mesmo e dirigindose para a musculatura tenar (figura 9).
Chamamos a atenção a que, em ambas as situações, os procedimentos artroscópicos podem colocar em risco a secção do ramo motor tenar. Wolf et al relatam que, durante uma cirurgia de descompressão do túnel do carpo por via artroscópica, encontraram um caso em que a emergência do ramo motor localizava-se proximal e ulnar em relação do nervo mediano(19).
Seradge e Seradge encontraram em dois pacientes, durante atos cirúrgicos, um ramo que partia do nervo mediano no interior do túnel do carpo, penetrava o ligamento transverso do carpo medialmente e inervava o músculo abdutor do quinto dedo; afirmaram que essa variação anatômica não fora, até então, relatada(20). Também não verificamos a presença de ramos do nervo mediano dirigindo-se para a região hipotenar.
CONCLUSÕES
A situação anatômica do ramo motor tenar do nervo mediano que deve ser considerada como normal é a extraligamentar, encontrada em 25 das 30 peças dissecadas (83,3%).
As situações subligamentar, registrada em quatro dissecções (13,2%), e a transligamentar, em apenas uma dissecção (3,33%), devem ser consideradas como variações anatômicas.
A presença de ramos acessórios do nervo mediano é variação anatômica, que foi registrada em seis das 30 peças dissecadas (20%).
A duplicação do nervo mediano proximal ao túnel do car-po é variação anatômica, que foi verificada em duas peças dissecadas (6,66%).
A emergência do ramo motor tenar na margem medial do nervo mediano, encontrado em três peças (10%), e em sua face anterior, em seis peças (20%), cruzando-o anteriormente para dirigir-se aos músculos tenares, coloca-o em risco durante os procedimentos artroscópicos para descompressão do túnel do carpo.
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