Trabalho realizado no Consultório Joaquim Grava e no Sport Clube Corinthians Paulista, apresentado como Dissertação de Mestrado na Universidade Federal de São Paulo.
1. Mestre em Ortopedia e Traumatologia pela Universidade Federal de São Paulo.
2. Professor da Pós-graduação da Universidade Federal de São Paulo.
3. Médico do Consultório Joaquim Grava.
4. Médico do Consultório Joaquim Grava.
Endereço para correspondência: Dr. Joaquim Grava, Rua Henrique Martins, 465, Jardim Paulista - 04504-000 - São Paulo, SP. Tel.: (11) 3081-9560. E-mail jgrava@uol.com.br
A sínfise púbica é uma articulação do tipo anfiartrose, com fina camada de cartilagem hialina, separada por um disco de fibrocartilagem. O movimento nesta articulação é muito limitado, sendo estabilizado superiormente pelo ligamento suprapúbico, inferiormente pela porção arcada do ligamento púbico e anteriormente pelo ligamento interpúbico. Além desses ligamentos estabilizadores da sínfise, encontramos superior-mente as inserções musculares do reto do abdômen em todo o corpo do púbis, auxiliando na estabilidade dessa articulação. Entre as várias patologias que comprometem essa articulação, encontramos a pubalgia, que se caracteriza por uma síndrome inflamatória dolorosa da sínfise púbica de etiologia variada. Sua principal sinonímia é osteíte púbica(1-3).
Entre as principais causas da pubalgia encontramos as seqüelas de cirurgia urológica, as infecções e a atividade física intensa, principalmente relacionada a esportes como o atletismo, o rúgbi e o futebol(4-13).
Beer descreveu a afecção como de ocorrência após procedimentos urológicos(14). Spinelli foi dos primeiros a relatá-la em atletas praticantes de esgrima e, mais recentemente, em outros esportes, como em corredores de longa distância e jogadores de futebol(2,14,15). A pubalgia é descrita, do ponto de vista fisiopatológico, como um processo inflamatório que acomete a sínfise púbica, produzindo alterações condrais e ósseas nesta articulação.
Os sintomas principais incluem dor na região púbica, dor na origem dos adutores e dor escrotal. Nas pubalgias de origem infecciosas podem estar presentes: febre, leucocitose e aumento dos níveis de hemossedimentação(16). Na maioria dos pacientes os sintomas são autolimitados e desaparecem gradualmente em semanas ou meses; porém, nos pacientes submetidos aos esforços físicos, essa dor pode tornar-se progressiva e intensa, incapacitando-os para as atividades esportivas(1,10, 12,13,17-19).
O tratamento é variado e contraditório, incluindo desde repouso, antiinflamatórios hormonais e não hormonais (AINH) sistêmicos ou locais, fisioterapia, antibióticos e cirúrgico.
O objetivo do nosso trabalho é a avaliação do tratamento cirúrgico da pubalgia em atletas profissionais de futebol que não melhoraram com o tratamento clínico.
MÉTODO
Este estudo é composto pela avaliação de 23 pacientes adultos do sexo masculino, atendidos no Consultório Joaquim Grava, atletas profissionais de futebol, com diagnóstico de pubalgia refratária ao tratamento conservador e que foram submetidos ao tratamento cirúrgico, no período de janeiro de 1991 a julho de 2001. Todos os pacientes foram operados pelo autor sênior.
Foram incluídos no estudo os pacientes que não apresentavam doenças reumáticas, causas infecciosas, afecções da pa-rede abdominal, problemas urológicos e procedimentos cirúrgicos pélvicos anteriores.
Foram computados, inicialmente, os seguintes dados referentes aos pacientes: idade em anos, sexo e posição na equipe (quadro 1).
Em relação ao quadro clínico, foram registradas: as características da dor (tempo de duração em meses, local de início e intensidade) e a positividade da manobra idealizada pelo autor principal para avaliar a instabilidade da sínfise púbica resultante do desequilíbrio, entre os músculos adutores e reto abdominal. O exame é feito com o paciente em decúbito dorsal, com um dos membros em extensão e o outro em abdução, rotação externa, flexão do quadril a 70o e flexão do joelho.
O examinador com uma das mãos força a abdução, solicitando ao paciente flexões repetidas do abdômen. A manobra é considerada como positiva quando o paciente não consegue completar o movimento devido à dor no adutor ou na região púbica. Essa manobra foi repetida na quarta semana de pós-operató-rio. Os diferentes tipos de tratamentos prévios também foram analisados.
A dor foi considerada leve quando aparecia após atividade física e não limitante; moderada quando surgia durante os esforços para chutar e início do arranque, limitando a atividade física; intensa quando era incapacitante mesmo nas atividades da vida diária.
Exames radiográficos auxiliares incluíram radiografias simples da bacia para avaliação da degeneração, cistos ou arrancamentos ósseos; a tomografia computadorizada da sínfise púbica foi solicitada também para a avaliação do quadro degenerativo e, eventualmente, a ressonância magnética, nos quadros que não apresentavam sinais nos outros exames ou para descartar possíveis hérnias da parede abdominal.
Em relação ao pós-operatório, observamos o tempo de internação em dias, dor no pós-operatório imediato (1o dia), mediato (2o ao 4o dia) e tardio (após 30 dias), complicações, retorno à corrida de baixa velocidade (semanas), treino físico e técnico (semanas) e retorno às atividades esportivas (semanas).
Técnica cirúrgica
Com o paciente em decúbito dorsal sob raquianestesia e sondagem vesical, realizamos uma incisão transversal suprapúbica, tipo Pfannestiel, de 4cm. Identificamos e liberamos a fáscia do músculo reto abdominal, chegando à sínfise púbica, onde curetamos o disco interpúbico e a cartilagem articular até o osso subcondral, que é em seguida perfurado várias vezes com uma broca de 2,5mm.
Durante essa abordagem, preservamos o ligamento púbico inferior. Após as perfurações, realizamos pelo mesmo acesso a tenotomia parcial dos adutores, liberando a sua inserção superior na extremidade distal do corpo do púbis. São em seguida suturados a fáscia, o subcutâneo e a pele, sendo de rotina deixado um dreno de aspiração por 24 horas, curativo compressivo e aplicação de gelo por 20 minutos a cada duas horas, nas primeiras 12 horas.
No pós-operatório, a sonda vesical e o dreno de aspiração são retirados após as primeiras 24 horas, e a deambulação é permitida assim que a dor a permitir. Após o 3o dia inicia-se a fisioterapia através de movimentação passiva de abdução e adução dos quadris para prevenir o encurtamento dos músculos adutores pós-tenotomia. Orientamos o paciente a realizar esse procedimento quatro vezes ao dia, com aplicação de gelo por 20 minutos. Após o 6o dia iniciamos a movimentação ativa com alongamentos dos músculos adutores e reto abdominal, associada à fisioterapia.
No 10o dia, após a retirada dos pontos, acrescentamos exercícios de fortalecimento muscular e, no 15o dia, dependendo da evolução do paciente, podemos introduzir no programa de reabilitação: bicicleta ergométrica e corrida de baixa velocidade, mantendo-se o alongamento e fortalecimento musculares. Em geral, liberamos o paciente para treino físico e técnico na 4a semana e o mantemos sob fisioterapia por um período de seis meses.
Os pacientes foram liberados para a prática de futebol pro-fissional quando não apresentavam mais sintomatologia dolorosa.
RESULTADOS
A média de idade foi de 24,5 anos (18 a 37 anos). Com relação à posição na equipe, 17 (73,9%) deles atuavam em posição que solicita muito os músculos adutores (pontas e meias).
No período pós-operatório, um dos atletas deixou de treinar nas cobranças de falta e cruzamentos devido à dor; nove outros deixaram de treinar o fundamento de cruzamento devido à dor na região do adutor. Os demais atletas, menos solicitados nesses fundamentos, apresentavam dor no início do arranque.
Todos os atletas referiram dor na região do adutor. Foi considerada intensa em 18 (78,2%) atletas e moderada em cinco (21,7%). O tempo médio de dor prévio à cirurgia foi de 22,9 meses (seis a 72 meses). A manobra clínica para avaliação da instabilidade da sínfise foi positiva em todos os pacientes.
Todos os exames radiográficos e tomográficos apresentavam sinais de degeneração e fragmentação.
O tempo de internação variou de um a dois dias.
No pós-operatório imediato, a dor foi leve em 13 (56,5%) pacientes, moderada em nove (39,1%) e intensa em um (4,4%). No pós-operatório mediato foi leve em 13 (56,5%) e moderada em 10 (43,5%). No pós-operatório tardio todos os pacientes encontravam-se sem dor (tabela 1).
Complicações ocorreram em dois (8,7%) pacientes, sendo num deles hematoma, que foi drenado; o outro paciente, que evoluiu com ciatalgia, foi tratado com analgésicos e fisioterapia.
Entre os atletas, dois (8,7%) iniciaram corrida de baixa velocidade na primeira semana, 11 (47,8%) na segunda e 10 (43,5%) na terceira semana (tabela 2).
Com relação aos treinos físico e técnico, um atleta reto-mou-os na segunda semana (4,4%), um na terceira (4,4%), cinco na quarta (21,7%), cinco na quinta (21,7%), dois na sexta (8,7%), três na sétima (13,0%), quatro na oitava (17,4%) e dois na nona semana (8,7%).
O tempo médio de retorno às atividades esportivas foi de 10,1 semanas (quatro a 20 semanas), e o tempo médio de seguimento foi de 43,3 meses (10 a 136 meses).
DISCUSSÃO
A pubalgia é uma síndrome caracterizada por sinais e sintomas relacionados a processo inflamatório da sínfise púbica, que se manifesta por dor nessa região ou nos tendões dos músculos adutores da coxa, de causa variada, podendo ser de origem infecciosa ou não infecciosa. A primeira citação na literatura foi feita por Beer, em 1924(14).
As principais sinonímias são: osteíte púbica, osteólise púbica, osteomielite púbica, sinfisite. No que se refere às causas mais freqüentes, podemos citar as cirurgias urológicas, atividade física intensa, gravidez, microtraumas de repetição, infecção, tumor, artrite, limitação de movimentos do quadril, síndrome do grácil, trombose vascular(1,3,4,20).
Inicialmente, tivemos dúvida sobre a melhor denominação para essa síndrome e ficamos entre pubalgia e osteíte púbica. Na literatura, autores relacionam a osteíte púbica a processos infecciosos da região. Zeitoun et al consideram a osteíte púbica como diagnóstico diferencial da pubalgia(21). Nossa preferência é pela denominação pubalgia, que nos dá a noção de um quadro inflamatório localizado na região púbica, originada por desequilíbrio muscular.
Nosso interesse pelo estudo dessa síndrome resultou da necessidade diária da prática clínica com o jogador de futebol profissional, que permanecia longo tempo em tratamento clínico sem resultado satisfatório e com recidivas freqüentes. Isso prejudicava muito o atleta em sua vida profissional, causando também prejuízo ao seu clube.
Realizamos uma pesquisa na Cochrane Library e não encontramos nenhuma revisão sistemática sobre o assunto e, portanto, nenhum trabalho de metanálise que pudesse nos orientar para uma tomada de decisão na conduta de tratamento para esses pacientes, demonstrando a importância deste estudo.
Concordamos com Zeitoun et al que o diagnóstico é clínico e devemos considerar a queixa do paciente, os fatores causais, o exame clínico cuidadoso e exames subsidiários, principalmente para o diagnóstico diferencial de outras patologias, como infecção ou síndrome do grácil(21). A infecção é indiscutivelmente o diagnóstico diferencial mais freqüente, também em atletas. Por esse motivo, solicitamos a avaliação do clínico geral e do cirurgião geral para afastarmos quadros infecciosos, além de alterações do abdômen como hérnias de parede.
Os exames subsidiários de diagnóstico por imagem servem para avaliar as alterações ao nível da sínfise púbica e afastar eventuais patologias, como tumor ou infecção(22-24). No exame radiográfico, todos os pacientes apresentavam alterações artrósicas leves, caracterizadas por pequenos cistos e adensamento ao nível da sínfise púbica. Essas alterações foram observadas por tratar-se de casos crônicos, pois todos tinham mais de seis meses de sintomatologia. A articulação sacroilíaca foi examinada, não se observando lesões ósseas(25).
Não realizamos a avaliação radiográfica com apoio monopodálico por considerarmos desnecessário para o diagnóstico, que é clínico, assim como para a indicação do tratamento.
Quando nos propusemos a estudar essa afecção nos jogadores de futebol, fomos surpreendidos com o pequeno número de artigos relacionados a esse esporte, como no trabalho de Harris e Murray(27). Além dos trabalhos que relatam os quadros infecciosos, a citação dessa síndrome ligada às atividades esportivas está relacionada principalmente a corrida, levantamento de peso, rúgbi e futebol americano(28).
A maioria dos trabalhos não cita como foi realizado o diagnóstico, assim como os fatores de indicação do tratamento clínico ou cirúrgico, Nos atletas de futebol profissional a principal causa da lesão é o desequilíbrio muscular dos adutores e reto do abdômen, devido ao excesso de treino, excesso de jogos e posição na equipe. Em nosso material, 17 (73,9%) dos jogadores atuavam como ponta, meia, lateral ou ala, posições que mais solicitam essa musculatura para o arranque e cruzamentos.
Todos os nossos pacientes são do sexo masculino, pois a prática do futebol profissional em nosso país é feita por ho-mens. Entretanto, essa síndrome pode acometer o sexo feminino. O tratamento clínico consiste em repouso, AINH e fisioterapia nos casos não infecciosos e, nos casos infecciosos, no uso de antibióticos.
Com relação ao tratamento cirúrgico, existem diferentes técnicas de abordagem dessa síndrome. Middleton e Carlile, na falha do tratamento clínico, indicam a neurectomia do nervo obturador, desbridamento da sínfise púbica, sincondrectomia e pubectomia parcial(24). A neurectomia e pubectomia são paliativas, pois não atuam na causa.
A artrodese da sínfise púbica descrita por Williams et al para o tratamento de sete jogadores de rúgbi, apresentou como complicações: hemospermia e edema escrotal. Outro inconveniente desse procedimento foi o demorado período de retorno ao esporte: seis meses e meio(26).
O retorno ao esporte foi muito longo, com média de seis meses. Não concordamos com essa técnica cirúrgica devido a sua agressividade, longo período de afastamento do esporte, não tratar a causa e levar à sobrecarga da articulação sacroilíaca. Em nossa experiência tivemos um caso de paciente que havia sido submetido a essa técnica, que evoluiu com dor e comprometimento urológico, sendo necessária a retirada da placa e correção do problema urológico. Aplicamos o procedimento proposto neste estudo, com evolução satisfatória.
A ressecção da sínfise púbica, descrita por Grace et al, apresentou bons resultados a curto prazo, em média de 14 meses; entretanto, na revisão de 96 meses, três dos 10 pacientes não estavam satisfeitos com o resultado, devido à instabilidade produzida, um paciente necessitou de artrodese da articulação sacroilíaca, devido ao agravamento da instabilidade da sínfise púbica e conseqüentemente da sacroilíaca(9).
A técnica que empregamos apresenta pequena morbidade, é pouco agressiva, impõe pequeno tempo de internação, permitindo o retorno precoce às atividades esportivas, quando comparada com as outras técnicas citadas. Apesar da cuidadosa hemostasia e colocação do dreno de aspiração, um paciente apresentou hematoma, que necessitou de drenagem cirúrgica ambulatorial, evoluindo satisfatoriamente. Outra complicação ocorreu em um paciente que apresentou no pósoperatório tardio quadro de ciatalgia, provavelmente relacionado à reabilitação, evoluindo satisfatoriamente com repouso e medicação sintomática.
A dor que se encontrava presente de forma intensa em 18 pacientes e moderada em cinco, evoluiu de maneira semelhante no pós-operatório imediato e mediato, tornando-se moderada em 10 deles e leve em 13. Em todos os pacientes a dor desapareceu no pós-operatório entre a 2a e a 4a semanas, permitindo que os atletas retornassem ao esporte e, com seguimento médio de 43,3 meses, nenhum desses tinha sido afastado novamente com essa queixa.
O retorno à corrida de baixa velocidade ocorreu abaixo de três semanas, sendo que a maioria iniciou até a 2a semana. O tempo médio de retorno às atividades esportivas foi de 10 semanas, podendo ser considerado relativamente curto se comparado com o tratamento clínico e com o resultado com outras técnicas cirúrgicas. Também devemos ressaltar que o retorno à prática do futebol dependeu de outros fatores, como término de contrato com o clube, perda da posição de titular na equipe e deficiência técnica.
A pubalgia é uma síndrome que representa uma causa importante de afastamento dos atletas profissionais de suas atividades físicas nas diversas modalidades esportivas e, em nossa experiência, o diagnóstico preciso com tratamento adequado tem possibilitado o retorno de todos às suas atividades, sem perda do seu nível físico comparado ao pré-operatório.
Spinelli A. Nuova mallatia sportive: la pubalgia degli schemitori. Ortop Traumat Appar Mot. 1932;4(Suppl 3):111-27.
CONCLUSÕES
1) O tratamento cirúrgico da pubalgia é indicado para os pacientes com dor crônica no púbis.
2) O tratamento cirúrgico da pubalgia por meio da liberação da fáscia do reto abdominal, curetagem da sínfise púbica e tenotomia parcial dos adutores se mostrou eficaz na falha do tratamento clínico.
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