1. Professor do Hospital Universitário São José, Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais - FCMMG - Belo Horizonte (MG) - Brasil; Grupo de Ombro e Cotovelo, Hospital Mater Dei - Belo Horizonte (MG) - Brasil.
2. Médico Ortopedista do Hospital Universitário São José, Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais - FCMMG - Belo Horizonte (MG) - Brasil.
3. Fellow em Cirurgia do Ombro e Cotovelo, Nottingham University - England; Cirurgião de Ombro e Cotovelo, Hospital Felício Rocho - Belo Horizonte (MG) - Brasil.
Endereço para correspondência: Fabrício Melo Bertolini, Rua Rádio, 250, São Lucas - 30240-210 - Belo Horizonte (MG) - Brasil. Tels.: (31) 3223-8521 (fax); (31) 3283-8913; (31) 9958-8521.
A síndrome do impacto subacromial é assunto bem estabelecido na literatura. Neer descreveu e popularizou tal conceito propondo a acromioplastia aberta como tratamento e mostrando bons resultados funcionais(1). Posteriormente, Ellman introduziu a artroscopia como método de tratamento que proporciona maior conhecimento das lesões intra-articulares e é procedimento cirúrgico de menor morbidade(2). Esse método permitiu a identificação de lesões articulares como a labral súpero-ântero-posterior (SLAP) e a da borda articular do manguito rotador (MR), sendo estas até então pouco conhecidas através do método aberto(2). Hoje se sabe que tais lesões apresentam freqüência maior do que as lesões do lado bursal do MR. Clinicamente, não é possível a diferenciação da síndrome do impacto subacromial pura daquela associada à lesão parcial articular do MR.
Como avaliação inicial, radiografias nas incidências convencionais devem ser solicitadas para exclusão de outros diagnósticos. Podemos lançar mão de outros métodos de imagem, como a artrorressonância magnética, para melhor definição dessas lesões(3).
No tratamento da síndrome do impacto associada ou não à lesão parcial do MR, a conduta conservadora é sempre muito importante, reservando a cirurgia para uma fase mais tardia nos casos que não responderam bem a esse tratamento(1-5).
A eficácia da descompressão subacromial artroscópica (DSA) no tratamento da síndrome do impacto subacromial é assunto bem definido na prática ortopédica. Porém, os resultados da DSA associada ao desbridamento das lesões parciais de baixo grau geram alguma controvérsia(3). Há tendência a atribuir piores resultados funcionais nos casos de DSA associada ao desbridamento quando comparada com a DSA simples, na ausência de lesões do MR. Nosso trabalho visa justa-mente comparar esses dois diferentes tipos de tratamento, objetivando esclarecer essa questão.
MÉTODOS
O estudo analisou 42 pacientes submetidos a tratamento cirúrgico artroscópico do ombro no Hospital Universitário São José - Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais, Hospital Felício Rocho e Hospital do IPSEMG, no período de março de 1999 a março de 2003, sendo um trabalho multicêntrico.
Os pacientes apresentavam sinais e sintomas clínicos característicos da síndrome do impacto subacromial. Nos casos de diagnóstico clínico de dúvida, os pacientes eram submetidos ao teste de Neer(1,6), que se constitui na injeção de 10ml de lidocaína a 1% sem vasoconstritor no espaço subacromial(1).
Como critério de inclusão no estudo, foram aceitos apenas pacientes dos Serviços acima citados que já haviam sido submetidos ao tratamento não cirúrgico pelo tempo mínimo de três meses e avaliados no pré-operatório quanto à dor e quanto à amplitude de movimento do ombro. Em contrapartida, foram excluídos do estudo pacientes envolvidos em ações trabalhistas, pacientes psiquiátricos em uso de medicações sedativas de ação central, portadores de lesões parciais de alto grau ou totais do manguito rotador, portadores de impacto subacromial secundário a tendinite calcária, instabilidade glenoumeral, ombro congelado, consolidação viciosa do úmero proximal, além de pacientes submetidos ao procedimento de Munford artroscópico e os que possuíam outras afecções dolorosas do ombro(2-3).
Todos os pacientes tiveram seus ombros radiografados nas incidências preconizadas na literatura: ântero-posterior (AP) do ombro com inclinação caudal de 30o, transescapular com inclinação caudal de 20o e axilar no pré e pós-operatório (figura 1). Outro método de imagem utilizado foi a artrorressonância magnética (figura 2).
O estudo levou em consideração o tempo de existência da (UCLA) da dor, da função, da elevação ativa, da força de elevadoença, a idade dos pacientes, o sexo, o número de sessões ção do membro e o grau de satisfação (tabelas 1 e 2), os pafisioterápicas no pré e pós-operatório, o tempo de retorno ao cientes também foram submetidos à medição da amplitude de trabalho, o numero de infiltrações no pré e pós-operatório. movimento de rotação interna e rotação externa no pré e pós. Além da avaliação funcional da Universidade da Califórnia operatório.
Todos os 42 pacientes encaminhados ao tratamento cirúrgico foram operados por dois dos autores deste trabalho (MACV e IAAF) segundo técnica padronizada: pacientes sob anestesia endotraqueal, utilizados os portais artroscópicos (posterior, lateral e anterior), introdução do artroscópio na articulação glenoumeral em busca de lesões do manguito rotador, desbridamento das lesões articulares do MR por via anterior e das bursais por via portal lateral. Os autores realizaram a técnica previamente descrita tanto em decúbito lateral como em "cadeira de praia". Os pacientes receberam alta no 1o dia pósoperatório e seguiram um protocolo de reabilitação que consistia em uso de analgésicos, AINE, crioterapia e repouso do membro na tipóia no pós-operatório imediato, retirada de pontos entre sete e 10 dias e início imediato da fisioterapia.
Os pacientes foram divididos em dois grupos, sendo 21 submetidos somente à descompressão subacromial artroscópica (grupo 1) e 21 submetidos à descompressão subacromial artroscópica e a desbridamento de lesão parcial de manguito rotador, seja articular ou bursal de baixo grau (grupo 2). Foi utilizado o critério de Ellman para classificar a lesão, que inclui: localização (superfície articular, superfície bursal e intratendinosa) e profundidade (baixo grau ou tipo 1 - profundidade menor do que 3mm; grau médio ou tipo 2 - profundidade entre 3 e 6mm; e a de alto grau ou tipo 3 - mais da metade das fibras lesionadas)(2).
A idade dos pacientes variou de 28 a 82 anos, com média de 54,6 anos, sendo de 50,8 no grupo 1 e de 58,3 no grupo 2 (valor p = 0,057). Foram 28 pacientes do sexo feminino e 14 do masculino. Dos pacientes, 41 (97,5%) eram destros e um (2,5%), canhoto; 77,9% tiveram lesão no ombro direito (85,7% do grupo 1 e 70% no grupo 2) e 22,1% no ombro esquerdo (14,3% no grupo 1 e 30% do grupo 2). O tempo de evolução da lesão antes do tratamento cirúrgico foi em média de 36,5 meses, sendo 45 meses no grupo 1 e de 28 meses no grupo 2 (valor p = 0,1331). Todos os pacientes haviam feito tratamento conservador pelo menos por três meses com uso de AINE e fisioterapia (o número médio de sessões fisioterápicas foi de 43).
Todos os pacientes foram chamados para avaliação por um observador independente (FMB), que percorreu todos os Serviços envolvidos no trabalho.
RESULTADOS
O tempo médio de retorno ao trabalho foi de 3,4 meses, sendo de três meses no grupo 1 e de 3,78 no grupo 2 (valor p = 0,1971). O número médio de sessões de fisioterapia no préoperatório foi de 43, sendo 41 sessões no grupo 1 e de 45 no grupo 2 (valor p = 0,47). O número médio de sessões de fisioterapia pós-operatória foi de 41,5. Em 26,8% dos casos foi relatada, no pós-operatório, dor na articulação acromioclavicular, sendo de 14,6% no grupo 1 e de 12,2% no grupo 2. A medida da rotação interna pós-operatória no grupo 1 foi de T 9 e no grupo 2, de T 12. O UCLA pré-operatório no grupo 1 foi de 13 e no grupo 2, de 10 (valor p = 0,090). O UCLA pósoperatório foi de 31 no grupo 1 e de 29 no grupo 2 (valor p = 0,5626). O índice médio de complicação pós-operatória foi de 7% (dois casos de ombro congelado e um caso de infecção superficial). A lesão da borda articular do manguito rotador foi detectada em 71,4% dos nossos pacientes.
DISCUSSÃO
A síndrome do impacto subacromial é o problema que mais comumente aflige a cintura escapular e, se deixada sem tratamento ou sem diagnóstico, pode evoluir para lesão parcial ou completa do manguito rotador(7).
Dentre as causas de tendinite do manguito rotador estão o impacto externo (morfologia acromial e os acromiale), o impacto interno (microinstabilidade), sobrecarga funcional e tendinopatia intrínseca(7). Ela atinge pacientes diversos em diferentes fases da vida. Para tratá-la com sucesso, tanto operatória quanto conservadoramente, cada paciente necessita ter o diagnóstico causal identificado para a realização de um tratamento individualizado. Para termos idéia da complexidade dessa lesão, ainda é procurada uma resposta para explicar por que alguns pacientes com pequena lesão parcial têm dor debilitante, enquanto outros com grandes lesões são assintomáticos(5).
Por meio da anamnese e do exame físico, dificilmente conseguiremos chegar ao diagnóstico específico de uma lesão parcial do MR, porque esta se parece muito com outras afecções que acometem a articulação do ombro, como a síndrome do impacto, tendinite bicipital, capsulite na fase inicial ou até mesmo uma lesão pequena completa do supra-espinhal (SE)(3). Nesses últimos, todas aquelas manobras irritativas para o MR estão positivas (sinal de Neer, testes de Hawkins e Speed e arco doloroso). O teste de Neer, usado por nós em casos de dúvida, é de grande valia no auxílio do diagnóstico, após termos realizado as radiografias convencionais padronizadas(1,6). Publicações mostram que pacientes cujos sintomas foram parcial ou totalmente abolidos com o teste de Neer tiveram os melhores resultados com a descompressão subacromial ar-troscópica(4).
O melhor método de imagem para identificação da lesão parcial articular é sem duvida a artrorressonância, uma vez que a ressonância magnética convencional dá muitos resultados falso-negativos(3). É necessário, entretanto, fazer correlação clínica com os achados clínicos. Em nosso estudo detectamos também resultados falso-negativos com alguma freqüência e concordamos com a literatura no que se refere à eficiência da artrorressonância magnética(3).
Há predileção da lesão pela borda articular do SE, conside-rando-a duas a três vezes mais freqüente quando comparada com o lado bursal, o que, aliás, foi também a nossa experiência (71,4% dos nossos pacientes tinham lesão articular do SE)(8). Uma boa explicação seria a natureza relativamente hipovascular do lado articular do SE, bem como as características histológicas da camada profunda do SE(9).
Em relação à idade, as lesões parciais tendem a acometer uma população mais jovem quando comparadas com as lesões completas(3). Nosso estudo mostra incidência maior na sexta década da vida, em média de idade de 58,3 anos.
O tratamento conservador baseado em alongamentos para cápsula posterior, fortalecimento dos músculos do MR e dos estabilizadores da escápula é imperativo quando formos abordar a lesão parcial do MR. A rigidez da cápsula posterior em associação com a síndrome do impacto tende a forçar a cabeça umeral superiormente contra a superfície inferior do acrômio durante a elevação do ombro, exacerbando o choque. Por essa razão, um eficiente programa de reabilitação é importante e deve basear-se, principalmente, no fortalecimento da musculatura oblíqua do MR (porção inferior do infra-espinhal, subescapular e de todo o redondo menor, que são os verdadeiros depressores da cabeça umeral contra a ação do deltóide)(7,10). Realizamos tratamento fisioterápico pelo menos por três meses antes de proceder à abordagem cirúrgica, fato comprovado pela presença de rotação externa média de 62° entre nos-sos pacientes. Esse período também foi útil para conhecer melhor o perfil do paciente e nos ajudar a decidir se ele se beneficiaria ou não com a realização da artroscopia.
A ocorrência freqüente de lesões parciais em pessoas completamente assintomáticas sugere que essas lesões nem sempre produzem sintomas(11).
Sintomas de duração prolongada, protelando a cirurgia por mais de seis a 12 meses, na presença de impacto, não foram associados a bons resultados funcionais(4).
A artroscopia desempenha um importante papel no diagnóstico e conduta nas lesões parciais. Devido à grande maioria se localizar no lado articular, é provável que essas lesões venham sendo subestimadas na literatura com a cirurgia aber-(8). Melhores resultados estão associados à descompressão subacromial artroscópica(12-14).
O procedimento cirúrgico que adotamos, realizado tanto com o paciente na posição "cadeira de praia" quanto em decúbito lateral (o que certamente não interfere no resultado funcional), permite, também, executar, além do desbridamento da lesão, a acromioplastia, independentemente se a lesão está localizada no lado bursal ou articular. Na grande maioria dos casos há um sinal de atrito na superfície inferior do acrômio denunciando impacto. Segundo Hayes e Flatow, esse achado artroscópico é indicação de acromioplastia(15).
É essencial determinar também se a lesão pode ser tratada somente com a descompressão acromial ou se ela precisa ser acompanhada do reparo do tendão. Pacientes sedentários com lesões parciais respondem à descompressão com desbridamento, enquanto os mais jovens e ativos se beneficiarão com reparo do tendão(8).
Não existem trabalhos que comprovem o benefício do desbridamento no sentido de estimular a cura pela revasculariza-ção(3). O mesmo ocorre em relação à acromioplastia, quando feita nos pacientes com lesão da borda articular do MR.
Snyder et al propuseram somente o desbridamento nas lesões parciais do MR e nas lesões bursais acrescentaram uma DSA(16). Ogilvie-Harris e Wiley publicaram resultado do desbridamento artroscópico realizado em 57 lesões parciais sem acromioplastia. Obtiveram índices de satisfação de 50%(17).
Altos índices de satisfação têm sido relatados quando, além do desbridamento da lesão, se acrescenta a descompressão subacromial(18-19).
Melhora significativa no método utilizado por nós para medir a evolução e a satisfação do paciente (UCLA pré-operatório 10 para UCLA pós-operatório 29) tem-nos orientado também a trilhar esse caminho. A não ser que haja um acrômio fino e plano e sem nenhum sinal de atrito, não procedemos à acromioplastia.
O critério de Ellman foi utilizado para definir a lesão de baixo grau: graus 1 e 2 atingem até 6mm de profundidade(2).
Muitas vezes, a presença de bursite hipertrófica dificulta muito essa avaliação. Nessa eventualidade se faz necessário proceder a ampla bursectomia para melhor visualização do manguito. Outra situação difícil é avaliar a profundidade da lesão articular. Gostamos de avaliar a lesão pelo espaço subacromial enquanto olhamos pela articulação glenoumeral. Se a lesão é suspeita de ter mais de 50% (alto grau) em paciente ativo e acometendo o lado dominante, o melhor é completar a lesão e realizar o reparo artroscópico(2,8). Essas lesões não foram reavaliadas por nós nesse estudo.
A atenção deve ser redobrada nos pacientes com lesões parciais bursais e articulares de um mesmo tendão, pela alta probabilidade de haver comunicação entre elas e tratar-se na verdade de uma lesão completa. O desbridamento, quando excessivo, pode resultar em enfraquecimento e ruptura do tendão.
Deve-se ter muita cautela também nos atletas jovens com lesões da borda articular do SE, pela possibilidade de existir um quadro de instabilidade (impacto interno)(20). Em nossa casuística não detectamos essa categoria de paciente.
Um dado que chamou muito nossa atenção foi a presença de dor à palpação da articulação acromioclavicular, tanto na DSA pura (14,6%) como na DSA associada ao desbridamento (12,2%).
Segundo Doneux et al, a dor na articulação acromioclavicular pós-operatória foi encontrada em oito dos 43 pacientes (18,6%) submetidos à DSA(21). Fisher et al encontraram 39% de dor nessa articulação naqueles submetidos ao mini-Mun-ford artroscópico(22).
Os sinais radiológicos de artrose acromioclavicular sem correlação clínica não indicam o procedimento de Munford.
Na presença de sintomatologia acromioclavicular, sugerimos melhor avaliação dessa articulação por meio da infiltração de lidocaína a 1% antes de qualquer procedimento cirúrgico.
CONCLUSÃO
A descompressão subacromial associada ao desbridamento artroscópico constitui-se em método eficaz no tratamento das lesões parciais de baixo grau do manguito rotador.
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