Tese de Doutorado1 apresentada na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, em 2002; Trabalho realizado no Setor de Oncologia Ortopédica do Centro de Oncologia Infantil Domingos Boldrini - Campinas (SP) - Brasil e no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP) - Brasil.
1. Doutor em Ortopedia e Traumatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Médico do Grupo de Oncologia Ortopédica do Centro de Oncologia Infantil Domingos Boldrini e Centro Médico de Campinas, Campinas (SP) - Brasil.
2. Professor Assistente e Livre-Docente da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Chefe do Grupo de Oncologia Ortopédica do Instituto de Ortopedia e Traumatologia, São Paulo (SP) - Brasil.
Endereço para correspondência: Dr. Alejandro Enzo Cassone, Rua José Morano, 503 - 13095-450 - Campinas (SP) - Brasil. Tel./fax: (19) 3252-4052/ 3242-1322; Cel.: (19) 9791-4550. E-mail: acassone@boldrini.org.br
Nos últimos 20 anos, a introdução de novos métodos de diagnóstico por imagem, o melhor estadiamento dos tumores ósseos e a quimioterapia para portadores de sarcomas ósseos de alto grau têm permitido sobrevida em 70% dos casos e cirurgias com preservação dos membros em 80% dos pacien-(1-2). Com o aprimoramento das técnicas cirúrgicas de ressecção e dos métodos reconstrutivos, têm sido relatados: melhor controle local da doença, soluções reconstrutivas mais duradouras e resultados funcionais satisfatórios(2).
Das neoplasias malignas primárias ósseas, 40% acometem crianças e adolescentes(3-4). Sarcoma de Ewing e osteossarcoma são as principais entidades nessa faixa etária, correspondendo a 5% dos tipos de câncer na infância(3). Tais neoplasias comprometem a metáfise dos ossos longos em 75% dos ca-sos, principalmente a região do joelho (60%)(4-5).
Em crianças portadoras de tumores metafisários sem acometimento epifisário, com boa resposta à quimioterapia neoadjuvante, é possível preservar a superfície articular por meio da ressecção transepifisária, permitindo uma solução reconstrutiva biológica(6-10).
O objetivo deste estudo é avaliar os resultados oncológicos, funcionais e reconstrutivos em pacientes portadores de sarcomas ósseos de alto grau da extremidade distal do fêmur e proximal da tíbia, submetidos a ressecção transepifisária e reconstrução com enxertia óssea intercalar.
MÉTODO
A casuística é constituída de 24 pacientes esqueleticamente imaturos, portadores de sarcomas ósseos de alto grau da extremidade distal do fêmur em 15 casos e proximal da tíbia em nove, tratados no período de 1990 a 2001, no Setor de Oncologia Ortopédica do Centro de Oncologia Infantil Domingos Boldrini - Campinas (SP) e Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo. A pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética da instituição.
Os critérios de inclusão foram ser portadores de sarcomas ósseos metafisários de alto grau de malignidade localizados na extremidade distal do fêmur ou proximal da tíbia, com placa epifisária aberta, tratados com quimioterapia e cirurgia, e com seguimento pós-operatório maior do que dois anos. To-dos respeitavam os critérios para indicação de ressecção transepifisária em sarcomas ósseos: tumores metafisários sem comprometimento epifisário, placa epifisária aberta e candidatos à cirurgia com preservação dos membros.
A média de idade foi 10 anos (variou de cinco a 14); 14 pacientes eram do sexo masculino e 10 do feminino, sendo 13 portadores de osteossarcoma e 11 de sarcoma de Ewing; 20 foram estadiados como IIB e quatro como III, segundo o sis-tema de estadiamento cirúrgico idealizado por Enneking et (11). O tamanho do tumor variou de cinco a 23cm, com média de 12cm.
Os pacientes foram tratados com quimioterapia neoadjuvante, cirurgia pela técnica de ressecção transepifisária e reconstrução com enxerto ósseo intercalar, e quimioterapia adjuvante respeitando o protocolo para osteossarcoma e sarcoma de Ewing. A técnica de ressecção transepifisária obedece a critérios oncológicos. As osteotomias transepifisária e diafisária foram realizadas utilizando controle radiográfico intraoperatório, baseado na extensão da neoplasia detectada pela ressonância magnética, nas eventualidades em que não havia evidência de infiltração epifisária. Avaliação pré-operatória da resposta à quimioterapia foi realizada por meio da ressonância magnética e da cintilografia óssea com tecnécio-99 sestamibi. Em 18 pacientes houve reconstrução com enxerto ósseo autólogo (fíbula não vascularizada) e em seis com homólogo (figuras 1 e 2). A estabilização da reconstrução foi obtida por meio da adequação do enxerto e pela osteossíntese com pla-ca-ponte confeccionada sob medida.
As peças cirúrgicas foram submetidas, como indispensável, a exame anatomopatológico, com o objetivo de confirmar o diagnóstico, avaliar a extensão do comprometimento ósseo, a resposta à quimioterapia neoadjuvante medida pelo grau de necrose e pela avaliação das margens cirúrgicas(11-13).
O resultado funcional baseou-se no sistema de avaliação funcional aceito pela Musculoskeletal Tumor Society(14).
Análise estatística dos fatores prognósticos relacionados à reconstrução foi realizada utilizando as curvas de sobrevida de Kaplan-Meier, comparadas pelo método de regressão univariada e multivariada de Cox(15).
RESULTADOS
O tempo de seguimento variou de 24 a 148 meses, com média de 60.
O tamanho da ressecção óssea variou de oito a 27cm, com média de 17cm. As margens cirúrgicas foram amplas em 22 casos (92%) e marginais em dois (8%). A margem no nível da osteotomia epifisária foi em média de 1,8cm. Entre as peças, quatro evidenciaram infiltração focal da placa epifisária, porém, sem acometimento epifisário.
O grau de necrose do tumor foi de I/II em oito casos (33%) e de III/IV em 16 (67%).
Em relação às complicações reconstrutivas, um caso de infecção (4%) necessitou de desbridamentos sucessivos, espaçador temporário e artrodese do joelho e oito pacientes (33%) evoluíram com fratura do enxerto. Em seis desses havia sido feita reconstrução com enxerto autólogo e em dois com homólogo. Todos foram submetidos a enxertia óssea autóloga e troca da síntese - sete evoluíram para consolidação e um foi amputado. Em média, a consolidação do enxerto ocorreu em quatro meses e sua integração em 12.
Em relação às complicações oncológicas, ocorreu uma recidiva local (4%) em partes moles 16 meses após a cirurgia, que evoluiu para óbito após 14 meses; e oito pacientes (33%) evoluíram com doença metastática pulmonar, entre os quais, seis foram a óbito, em média, após oito meses, e dois estão vivos. A doença metastática ocorreu, em média, aos 24 meses do seguimento.
Entre os pacientes, 16 estão vivos sem evidência de doença, dois vivos com doença metastática e seis foram a óbito. A
sobrevida livre de doença em três e cinco anos foi, respectivamente, de 75% e 64% (62% no osteossarcoma e 73% no sarcoma de Ewing).
A probabilidade de não complicação do método reconstrutivo em cinco anos foi de 67%. Não houve diferença no índice de complicações entre enxerto autólogo (6/18) e homólogo (2/6). Na análise multivariada, a idade do paciente (menor de 10 anos) (p = 0,015) e o tamanho da ressecção óssea (me-nor de 15cm) (p = 0,044) foram fatores de bom prognóstico em relação às complicações (tabela 1).
O resultado funcional dos pacientes foi considerado excelente ou bom em 20 casos (83%), regular ou mau em quatro (17%).
DISCUSSÃO
A cirurgia com preservação dos membros é uma realidade no tratamento dos portadores de sarcomas ósseos. Isso se deve principalmente ao desenvolvimento da quimioterapia nos últimos 20 anos, permitindo índices atuais de 70% de sobrevida e a preservação dos membros em 80% dos casos. O aprimoramento das técnicas de ressecção e reconstrução tem contribuído muito, sem aumentar o risco de recidiva local e com função razoável(16-18). O índice de sobrevida livre de doença dos pacientes estudados é compatível com aqueles publicados na literatura para osteossarcoma e sarcoma de Ewing(3,19-21).
O material que estudamos compõe-se de pacientes esqueleticamente imaturos portadores de sarcomas ósseos metafisários de alto grau da extremidade distal do fêmur e proximal da tíbia. A indicação do tipo de ressecção oncológica e do método reconstrutivo depende da idade do paciente e da extensão do tumor(22). Nas lesões metafisárias, a ressecção através de osteotomia transepifisária é a ideal. A reconstrução com enxerto ósseo intercalar é uma solução biológica definitiva, com resultados funcionais satisfatórios(1,17,22-23). Procurou-se comprovar a viabilidade e segurança da técnica de ressecção transepifisária, avaliando os aspectos oncológicos, funcionais e reconstrutivos.
Os exames de imagem têm papel importante no diagnóstico, no estadiamento, na biópsia, na avaliação de resposta à quimioterapia, no planejamento cirúrgico e no seguimento pós-operatório(24). Atualmente, a ressonância magnética é considerada o exame de escolha para estadiamento locorregional.
Sua avaliação, nas imagens em T1 no plano sagital e coronal, permite determinar a extensão do comprometimento medular. As imagens em T2 no plano axial e coronal, o comprometimento de partes moles(24). Portanto, a ressonância magnética preconizada neste estudo é confiável em determinar a ausência de neoplasia na epífise, permitindo ressecção transepifisária segura. Após a quimioterapia neoadjuvante, uma avaliação do grau de resposta é possível através da cintilografia óssea com tecnécio-99 sestamibi ou tálio-201 e da ressonância magma (25-26).
Considera-se a osteotomia transepifisária na presença de tumor na epífise, mesmo que focal ou após a maturidade esquelética, um grande risco(7-10). Essa é possível nos casos de acometimento da placa epifisária desde que comprovada a ausência de tumor na epífise. Quatro pacientes apresentaram acometimento da placa epifisária, evoluindo bem. Adotou-se como critério na indicação para ressecção transepifisária a epífise livre de tumor na avaliação por ressonância magnética em pacientes esqueleticamente imaturos; apenas 10% dos ca-sos reúnem tais qualidades(7-9).
Estudos comprovam que o grau de resposta à quimioterapia é considerado o principal fator prognóstico na sobrevida e no controle local, influenciando a qualidade das margens cirúrgicas. Verificou-se neste estudo 67% de boa resposta (grau de necrose III/IV)(27-30). Procurou-se confirmar esse critério na indicação da ressecção transepifisária devido à qualidade das margens cirúrgicas(6,9-10). O conceito de margem adequada é qualitativo, comprovado em estudos que obtêm controle local adequado em pacientes bons respondedores com mar-gens marginais(28-29). Em 92% dos casos obtivemos margens cirúrgicas amplas e em 8% marginais, sem risco para a osteotomia epifisária. As ressecções transepifisárias devem ser consideradas como seguras, permitindo margens cirúrgicas e controle local adequados, sem risco de comprometer a sobrevida.
O tamanho da ressecção óssea foi significativo em relação às complicações reconstrutivas. Brown cita 57% de fraturas em ressecções maiores que 12cm quando utilizou enxerto autólogo de fíbula e sugere que o enxerto seja vascularizado nas reconstruções maiores que 10cm e nos locais pouco vascularizados ou previamente irradiados(31). Capana et al relata-ram 20% de ocorrência de fraturas em reconstruções com enxerto autólogo de fíbula não vascularizada e 19% com osso homólogo(32). Neste estudo observou-se ocorrência de 33% de fratura: o tamanho da ressecção óssea foi fator relacionado (tabela 1).
Sobre a técnica cirúrgica de ressecção transepifisária cita-ram-se os critérios para sua indicação e os locais anatômicos específicos: extremidade distal do fêmur e proximal da tíbia. Isso se deve à regularidade das placas epifisárias, permitindo a execução segura da osteotomia epifisária. Preconizou-se o uso do intensificador de imagem no intra-operatório para determinar o local ideal da osteotomia na epífise, predeterminado pela ressonância magnética, com margem mínima de 1cm além da placa epifisária. Isso permite a execução de uma osteotomia transepifisária regular e segura. Definiu-se a mar-gem óssea na osteotomia diafisária de 4cm.
Não se considerou como necessária a utilização de rotina de enxerto ósseo autólogo vascularizado, levando em conta que, vascularizados ou não, remodelam igualmente após um (31,33). Entretanto, propõe-se que seja vascularizado em reconstruções compostas com homólogo em áreas irradiadas, pouco vascularizadas ou para corrigir falhas de enxertias pré-vias(32). Autores preconizam enxerto ósseo vascularizado em ressecções maiores que 10cm devido a sua integração rápida e maior resistência biomecânica, diminuindo os riscos de fra-tura de estresse(31,33). Há consenso de que a reconstrução ideal em ressecções grandes deve ser feita com enxerto homólogo associado à fíbula vascularizada, permitindo suporte ósseo adequado e integração rápida(6-7,32). O complemento com enxerto corticoesponjoso é indispensável no nível das osteotomias epifisária e diafisária. A reconstrução deve ser estável o suficiente para permitir a mobilidade precoce do joelho, evitando aderências. Sua estabilidade deve-se à síntese e ao encavilhamento proximal e distal da fíbula, quando utilizada. A carga total só deve ser liberada após a consolidação do enxerto. Com relação à extremidade proximal da tíbia, apesar da pouca quantidade de osso epifisário, 5mm são suficientes para uma reconstrução biológica estável(9). É indispensável a reinserção do mecanismo extensor e a cobertura da reconstrução com retalho do músculo gastrocnêmio.
Quanto às complicações oncológicas, ocorreu uma recidiva local (4%), incidência inferior aos 5% citados em trabalhos que tratam de ressecções transepifisárias(6-10,34). Concluiuse que a ressecção transepifisária permite adequado controle local da doença. Dos pacientes, oito (33%) evoluíram com doença metastática, dos quais seis foram a óbito, cifra compatível com a literatura(19-21).
Quanto às complicações relacionadas à reconstrução, falhas ocorreram nos dois primeiros anos e depois se mantiveram estáveis. Considerando que o período crítico do enxerto ósseo é nos primeiros 18 meses até sua completa integração, espera-se, após esse período, uma solução reconstrutiva definitiva. O índice de não complicação reconstrutiva em cinco anos foi de 67%. Entre os pacientes, oito (33%) evoluíram com fratura de estresse do enxerto, com seguimento médio de 10 meses, confirmando que as complicações ocorrem nos primeiros 18 meses e que o enxerto vascularizado se integra mais (31,33). Esses pacientes foram submetidos à enxertia óssea autóloga e destes, sete evoluíram bem. Não houve diferença nas complicações reconstrutivas entre enxerto ósseo autólogo ou homólogo. Na análise multivariada, a idade do paciente (p = 0,015) e o tamanho da ressecção óssea (p = 0,044) foram significativos, com risco 7,3 e 8,5 vezes maior de complicações em maiores de 10 anos e em ressecções maiores que 15cm (tabela 1).
Quanto ao resultado funcional, avaliou-se a função do joelho; em 20 pacientes (83%) o resultado foi excelente ou bom. Resultados semelhantes são descritos em reconstruções intercalares utilizando enxerto autólogo (91%), homólogo (82%) ou combinados (87 a 95%)(6-10,34). São citados resultados funcionais compatíveis aos desta série em ressecções transepifisárias na região do joelho(6-10,34).
Em relação à avaliação dos resultados, o tempo de seguimento foi considerado adequado. Segundo a literatura, complicações das soluções biológicas ocorrem nos primeiros 18 meses e relacionam-se com a integração do enxerto(31,35); as recidivas locais ocorrem nos primeiros 24 meses(28-29); e 9% dos pacientes apresentam doença metastática após dois anos(20).
Considerando os resultados oncológicos, funcionais e reconstrutivos, a ressecção transepifisária deve ser considerada técnica cirúrgica adequada. Os critérios para sua indicação e detalhes da técnica devem ser rigorosamente adotados. A falha óssea pode ser reconstruída com enxerto ósseo autólogo, homólogo ou combinado. Essa reconstrução apresenta índice de complicação aceitável, considerando a terapia adjuvante e a demanda biomecânica. Em ressecções maiores que 15cm, sugere-se a reconstrução combinada. A reconstrução com enxerto ósseo intercalar é solução biológica definitiva, com resultados funcionais satisfatórios.
CONCLUSÃO
A ressecção transepifisária é procedimento seguro e possível em pacientes portadores de sarcomas ósseos metafisários de alto grau de malignidade, permitindo controle local da doença, desde que respeitados os critérios de indicação e execução. A reconstrução com enxerto ósseo intercalar permite resultados funcionais satisfatórios e solução reconstrutiva definitiva.
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