1. Professora Doutora do Curso de Fisioterapia - Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Presto (SP), Brasil.
2. Professor Associado do Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Presto (SP), Brasil.
3. Professor Titular do Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Presto (SP), Brasil.
4. Professora Doutora do Curso de Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Presto (SP), Brasil.
Endereço para correspondência: Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto- USP, Av. Bandeirantes, 3.900 - 14049-900 - Ribeirão Preto (SP) - Brasil.
A torção umeral ou, como é mais conhecida nos dias atuais, a retroversão da cabeça do úmero (RCU), é característica anatômica que existe apenas no macaco e no homem(1). Segundo Krahl, a torção de osso longo é definida, na ciência da anatomia, como sendo a movimentação em espiral desse osso; ocorre como se movêssemos em sentidos opostos as extremidades desse osso no seu eixo longitudinal(2). A RCU é resultado do desenvolvimento das extremidades superiores em apêndices de apreensão, auxiliando na manutenção de postura ereta; nos outros animais, sua função primária é a locomoção(3-4).
Evans et al referiram que a RCU ocorre, realmente, na linha epifisária proximal(4). Krahl acrescentou que a ação dos músculos rotadores laterais, que se inserem proximalmente a essa linha epifisária, bem como a dos músculos rotadores mediais que se inserem distalmente a ela, são diretamente responsáveis pelo processo da torção umeral(5).
O ângulo de RCU vai diminuindo da vida intra-uterina até o nascimento e continua a diminuir durante o crescimento(6-8). A RCU estabiliza-se no final do crescimento, com o fechamento da linha epifisária proximal do úmero(5). A maior parte desse processo parece, no entanto, ocorrer ao redor dos oito anos de idade (variando de quatro a 11 anos) e, após essa idade, continuar lentamente até os 19 anos. Tal processo pare-ce ser similar ao de torção que ocorre na extremidade proximal do fêmur, porém em sentido oposto(8).
A RCU varia muito de indivíduo a indivíduo e entre as raças, sendo muito discutível se há ou não relação entre os lados, sexos ou dominância(9-13).
A grande variação dos valores atribuídos ao ângulo de RCU deve-se não somente à grande variação anatômica ou aos recursos e métodos utilizados, mas também aos diferentes parâmetros anatômicos usados, já que não existem parâmetros definidos na literatura para essa mensuração(14).
Nos últimos 150 anos, vários instrumentos e aparelhos fo-ram usados com o propósito de medir a RCU, como: "tropômetro" de Broca, "torciômetro" de Krahl, máquina industrial para medir coordenadas, compasso, goniômetro e até mesmo a computação tridimensional(1-2,7,15-18). Entretanto, somente por meio de radiografias (RX), tomografia axial computadorizada (TAC), ultra-sonografia (US) ou da ressonância magnética (RM), é possível mensurar esse ângulo nos seres vivos(19-28).
Algumas doenças inflamatórias, degenerativas, fraturas e até mesmo luxações da articulação do ombro têm a artroplastia como opção de tratamento. Na tentativa de reproduzir a RCU, Neer sugeriu, sucessivamente, em 1955, a colocação de prótese com 20° de retroversão, em 1970 com 30° e em 1974 entre 30° e 35°(29-31). Em 1982, Neer et al recomendaram a colocação do componente umeral da prótese em retroversão entre 30° e 40° com o intuito de proporcionar maior estabilidade a ela(32). A quase totalidade dos autores recomenda posicionar o componente umeral da prótese em retroversão de 30° a 40°(33-34).
O objetivo deste trabalho é realizar estudo comparativo entre a literatura e a avaliação osteométrica (anatômica), por meio da medida dos ângulos de retroversão da cabeça de 113 úmeros de adultos, no intuito de identificar esses valores na população brasileira.
MÉTODOS
Foram medidos os ângulos de retroversão da cabeça de 113 úmeros de adultos do Departamento de Morfologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (50 úmeros) e da Disciplina de Anatomia da Faculdade de Ciências Biológicas do Centro de Ciências Médicas e Biológicas da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (63 úmeros).
Desses, 59 pertenciam ao lado direito e 54, ao lado esquerdo; 24 desses úmeros pertenciam a 12 indivíduos identificados. Dessa forma, somente conseguimos determinar a idade em 18 úmeros, o sexo em 24 e a raça em 10. Foram excluídas as peças anatômicas de crianças e adolescentes, as quebradas ou ainda aquelas que apresentavam seqüelas de fraturas.
O ângulo de RCU foi medido posicionando os ossos perpendicularmente a uma mesa, de forma a sobrepor suas extremidades proximal e distal; determinou-se como parâmetro proximal o eixo longo da superfície articular da cabeça do úmero e, como parâmetros distais, uma linha passando pelos epicôndilos do úmero e outra linha tangente à superfície articular anterior do cotovelo, formando, respectivamente, os ângulos a e ß. Projetando-se no plano axial essas linhas, mediante um goniômetro foi possível mensurar o ângulo de RCU desses ossos (figuras 1a e 1b).
A confiabilidade do método que empregamos, fazendo a mensuração direta do osso com o goniômetro, foi avaliada e comprovada comparando-se essas medidas com as obtidas em 10 úmeros utilizando a TAC (método de Symeonides et (25)). Para tal, utilizamos o coeficiente de correlação de Pearson e o teste de razão de verossimilhanças para o modelo de regressão linear (Johnson e Wichern); para todas as conclusões dos testes, adotamos o nível de significância usual de 5%.
Quanto à análise estatística, o teste de igualdade entre as médias dos ângulos de RCU medidos nos lados direito e esquerdo, utilizando os dados dos 113 úmeros, foi realizado por meio do teste t de Student.
RESULTADOS
A média obtida do ângulo a dos 113 úmeros foi de 22,26° (variando de 2° a 76°); no úmero direito foi de 23,79° (variando de 3° a 76°) e no esquerdo, de 20,59° (variando de 2° a 52°). A média do ângulo ß dos 113 úmeros foi de 27,76° (variando de 8° a 82°); no úmero direito foi de 29,38° (variando de 8° a 82°) e no esquerdo, de 25,98° (variando de 8° a 58°).
Não há evidências de diferença, estatisticamente comprovada, entre as médias dos ângulos de RCU nos úmeros direito e esquerdo, tanto para o ângulo a(p = 0,141) quanto para o ângulo ß (p = 0,117).
O ângulo de RCU diminui, em média, 5,50° (variando de 0° a 8°) quando se usa como parâmetro distal uma linha passando pelos epicôndilos do úmero (ângulo a), em vez de usar uma linha tangente à superfície articular anterior do cotovelo (ângulo ß). Verificamos que essa diferença entre as medições é estatisticamente significativa (p < 0,001).
DISCUSSÃO
Na verdade, não existe uma difinição dos parâmetros para medir o ângulo de RCU. Assim, há enormes variações das medidas desse ângulo, dependendo dos parâmetros utilizados.
Podemos observar nas figuras 2 e 3 os parâmetros utilizados pelos vários autores para a mensuração do ângulo de RCU, respectivamente nos terços distal e proximal do úmero.
O método que empregamos para a mensuração do ângulo de RCU foi semelhante ao utilizado por Edelson, que estudou a RCU de 336 úmeros de cadáveres(7).
Quanto à confiabilidade do método empregado para a mensuração antropométrica com o goniômetro, obtivemos coeficiente de correlação de Pearson entre as medições efetuadas com o goniômetro e por TAC (método de Symeonides et al(25)) igual a 0,978, ou seja, estatisticamente não há evidências de diferenças entre as medidas obtidas pelos dois métodos (p = 0,4623), sendo, portanto, o nosso método considerado confiável.
Não há definição do valor médio do ângulo de RCU em adultos; entretanto, a maioria dos autores que o mensurou, independentemente do método, técnica, recurso ou parâmetros utilizados, encontrou valores médios desse ângulo entre 15° e 35° (quadro 1)(14). Na nossa casuística, obtivemos a média do ângulo de RCU de 22,26° para o ângulo a e de 27,76° para o ângulo ß, portanto, entre esses valores de 15° e 35° encontrados na literatura.
O primeiro autor que citou diferença do valor do ângulo de RCU quando se muda o parâmetro anatômico utilizado foi Broca, ao ressaltar que esse ângulo diminuiria 6° quando, em mos que essa diferença entre as medições é estatisticamente
Ângulo médio de RCU RCU diminuiu em média 5,50° (variando de 0° a 8°). Verifica significativa (p < 0,001).
Com relação às diferenças encontradas quando se muda o parâmetro proximal do úmero para determinar o ângulo de RCU, Hernigou et al chamaram a atenção para o fato de que o ângulo de RCU aumenta 15° quando, em vez do eixo longo da superfície articular da cabeça do úmero, se usa o do colo anatômico do úmero(35). O método de Dähnert et al utilizando a TAC (também usada por Fuchs et al(36) e Grabhoff et al(37)), mostra ângulos de RCU com valores nitidamente superiores aos da maioria dos autores, pois, como parâmetro proximal, se vale de uma linha que passa pelo sulco intertubercular até o centro da cabeça do úmero(10).
Da mesma forma, mas agora com relação aos parâmetros distais do úmero, Hernigou et al notaram que, se for utilizada uma linha perpendicular ao eixo longitudinal do antebraço, esse ângulo diminui 3° em relação à linha que tangencia a superfície articular anterior do cotovelo e aumenta 3° em relação à linha que passa pelos epicôndilos, ou seja, é uma medida intermediária entre os ângulos a e ß(35). A utilização do eixo longo do antebraço no campo cirúrgico é parâmetro clínico de fácil execução, pois situa-se entre os dois parâmetros mais utilizados para medir a RCU.
A nosso ver e também na opinião de autores mais recentes, a TAC e a ressonância magnética são os métodos mais acurados para mensurar o ângulo de RCU em seres vivos(24,26,28). Quando não for possível a realização de qualquer desses exames, quer pela indisponibilidade, quer pelo seu alto custo, quer por outros fatores (presença de implantes, etc.), os métodos radiográficos descritos por Mukherjee et al citados por Saha e o de Söderlund et al constituem boas alternativas(9,22).
Nas artroplastias da articulação do ombro, muitas complicações e resultados insatisfatórios foram descritos na literatura quando a prótese umeral é colocada num ângulo inadequado de retroversão(33).
Há até mesmo um método radiográfico, elaborado por Frich et al, para avaliar o ângulo de retroversão no qual foi colocada a prótese no úmero(38). Alguns cirurgiões utilizam, durante o ato operatório, o eixo longitudinal do antebraço, os epicôndilos ou ainda o sulco intertubercular do úmero como parâmetros no posicionamento da prótese na retroversão desejada.
Vários trabalhos confirmam a utilização do sulco intertubercular como um parâmetro fidedigno para esse posicionamento(17). Autores sugerem, de maneira diver-sa, a colocação da aleta lateral da prótese de Neer distante da margem posterior do sulco intertubercular em cerca de 9mm, 12mm e 5,2mm(16,28,34). Se essa aleta da prótese for colocada encostada na margem posterior do sulco intertubercular do úmero, pode haver excesso de até 20° na retroversão deseja (34).
É imprescindível considerar as diferenças que podem ocorrer ao medir o grau de RCU a partir de parâmetros distais, em decorrência dos seguintes fatos: o eixo longitudinal do antebraço faz um ângulo de 10° a 15° com o eixo troclear e, ainda, o eixo que passa pelos epicôndilos difere do eixo troclear de (18,23,35). Essas diferenças devem ser sempre levadas em
consideração quando se utiliza o eixo do antebraço como parâmetro no posicionamento da prótese, durante a execução da artroplastia.
CONCLUSÕES
1) A média do ângulo ade RCU dos 113 úmeros foi de 22,26° (variando de 2° a 76°) enquanto que a média do ângulo ß foi de 27,76° (variando de 8° a 82°), não havendo evidências de diferenças estatísticas desses ângulos médios entre os lados direito e esquerdo, tanto para o ângulo a (p = 0,141) quanto para o ângulo ß(p = 0,117).
2) O ângulo de RCU diminui, em média, 5,50° (variando de 0° a 8°) quando se usa como parâmetro distal uma linha passando pelos epicôndilos do úmero (ângulo a), em vez de uma linha tangente à superfície articular anterior do cotovelo (ângulo ß); essa diferença é estatisticamente significativa (p < 0,001).
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