1. Professor Doutor em Ortopedia, Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG - Belo Horizonte (MG), Brasil; Diretor de Produção Técnica e Científica, Fundação Felice Rosso (Hospital Felício Rocho), Belo Horizonte; Consultor do Serviço de Ortopedia, Hospital Mater Dei - Belo Horizonte (MG) - Brasil.
Endereço para correspondência: Av. Bandeirantes, 1.975/1.301 - 30210-420 - Belo Horizonte (MG) - Brasil. Tel.: (31) 3225-3267. E-mail: jane@prover. com.br
O termo osteoporose já era usado no século XIX na França e Alemanha para descrever histologicamente o osso humano envelhecido. A aparência "porosa" foi enfatizada e o fenômeno considerado normal, até certo ponto, e ligado diretamente à decrepitude do ciclo vital(1). A formação do esqueleto, seu crescimento, aumento de volume e resistência são simultâneos ao desenvolvimento do corpo humano. Juntos atingem a maturidade; a perda da vitalidade e resistência também acontece sincronicamente.
A estrutura do osso será maior ou menor, mais ou menos resistente, em obediência ao código genético individual. Por outro lado, fatores externos, como boa nutrição, hábitos de vida e, principalmente, estímulos e solicitações mecânicas influenciam o metabolismo ósseo. A arquitetura do osso é constantemente modelada e remodelada. De acordo com a lei de Wolff, maior ou menor estresse provocam, respectivamente, formação ou reabsorção de osso, esculpindo a forma ideal com o menor peso e sua maior resistência - uma conquista da ontogênese(2).
A matéria orgânica do osso é composta por colágeno tipo I, ordenado em hélice tríplice. Sua disposição em trabéculas entrelaçadas confere flexibilidade e representa cerca de 40% do osso. A resistência é obtida pelo arcabouço mineral que as reveste e representa os 60% restantes. Essa composição varia com o ritmo da reciclagem, como foi evidenciado por Aegerter e Kirkpatrick, em 1958(3).
O reparo do desgaste causado na sua estrutura pelos danos e solicitações da vida diária exige um processo de remodelação permanente. Essa modelagem renova anualmente cerca de 10% do esqueleto, ou seja, todo o tecido ósseo é refeito a cada 10 anos. Como os osteócitos não têm capacidade de reprodução, ao sofrerem um dano entram em apoptose, liberando indutores da formação de osteoclastos, que os fagocitam. Essa é a primeira fase para a sua substituição, que será realizada pelos osteoblastos - únicas células capazes de formar osso(4).
No adulto, 90% da massa óssea estão quiescentes enquanto 10% estão em constante atividade para a revitalização do tecido ósseo. Só após a absorção do osso lesado acontece a neoformação. Anualmente, 25% do osso trabecular e 1% do cortical são remodelados por um mecanismo ainda desconhecido(5).
Na fase de crescimento, o balanço dessa renovação é positivo, equilibra-se na maturidade e, após os 40 anos, começa a ser negativo. Na faixa etária do balanço negativo, a parte destruída não é totalmente refeita e cerca de 1% de massa óssea é perdido anualmente. A seqüência dessa renovação negativa ao longo dos anos é responsável pela osteoporose primária.
O advento da menopausa acelera essa reciclagem metabólica negativa, sendo responsável pela perda de 5% do osso trabecular e 1% do osso cortical na chamada osteoporose pós-me-nopáusica. Em condições de normalidade tem duração de cinco a 10 anos, após o que retorna ao ritmo pré-menopáusico. Em média, a mulher já perdeu 25% da massa óssea aos 65 anos(5). A osteoporose, de acordo com a resolução do Consensus Development Panel on Osteoporosis (2001), é definida como uma "doença caracterizada por diminuição da massa óssea mineral e deterioração da microarquitetura do tecido ósseo orgânico, levando a fragilidade mecânica e conseqüente predisposição a fraturas"(6).
A resistência do osso é obtida tanto pela parte mineral quanto pela orgânica. A sua avaliação pela densitometria é falha porque não inclui o estado da parte orgânica.
A ocorrência de qualquer fratura no idoso é sinalização importante para determinação do grau de osteoporose. As mulheres com menos de 65 anos vítimas da fratura de Colle têm massa óssea menor que a normal(7). Lembramos que a osteoporose só passa a ser sintomática quando há fratura, mesmo que esta seja microscópica, envolvendo apenas as trabéculas. As fraturas do corpo vertebral, com muita freqüência, são microfraturas e não são diagnosticadas. Guarniero e Oliveira lembram que podem ser completamente assintomá-ticas(8).
Diagnóstico - Como a herança desempenha papel importante no metabolismo ósseo, a anamnese deve começar pela investigação na família, especialmente a incidência de fraturas da coluna, extremidade distal do rádio ou bacia. Nos mais velhos, a perda significativa de altura e cifose torácica são sinais de osteoporose vertebral. A "corcunda de viúva" é um sinal típico. As pessoas de pele clara e olhos azuis são mais vulneráveis. As orientais apresentam menor massa óssea avaliada pela densitometria, mas seu índice de fraturas é menor. As pacientes mais magras e sedentárias têm ossos mais frágeis e, segundo algumas observações, as fumantes são mais predispostas a fraturas. Os que tiveram vida sedentária na juventude, e que não consumiram leite e derivados nessa época, serão mais vulneráveis às fraturas.
Radiografia - O exame radiográfico da coluna torácica pode revelar acunhamento ou esmagamento de corpos vertebrais. A simples perda de mineral, sem fratura, deve ser superior a 30% para ser evidenciada na radiografia simples.
A radiografia da bacia realizada na suspeita de fratura do colo do fêmur poderá orientar quanto ao grau de osteoporose, pela distribuição das trabéculas no colo, de acordo com o índice de Singh(9).
A densitometria tem sido usada para avaliação da osteoporose, desde os anos 60, pela medida da BMD (bone mineral density)(10). Essa medida pode ser feita pela absormetria simples SXA, somente usada nas extremidades distais, ou pela dupla DXA, que é empregada na coluna, bacia e no esqueleto em geral. Embora avalie com precisão a porção mineral do osso, a sua resistência não é evidenciada, pois a matriz não é analisada. Entretanto, ainda é o melhor método para classificar a osteoporose e acompanhar a sua evolução(10).
Em 1994, a Organização Mundial de Saúde propôs para diagnóstico e orientação terapêutica na osteoporose uma classificação baseada na densitometria: o chamado T-score (figura 1)(11).
O T-score
O padrão de normalidade baseia-se na densidade mineral de mulheres brancas consideradas normais. Índices entre -1 e -2,5 classificam a estrutura como osteopênica e, abaixo de -2,5, como osteoporótica. No caso de apresentar fraturas, serão classificadas um grau abaixo; se esse já for -2,5, serão classificadas como osteoporose estabelecida(11) (figura 1). A presença de BMD baixa e fratura prévia, segundo Bouxsein et al, aumenta significativamente a possibilidade de fratura, mais que a presença de qualquer outro fator de risco(12). O padrão da densidade média na mesma faixa etária foi denominado Z score.
A avaliação pela densitometria na coluna está sujeita a muitos artefatos; por isso, para classificar o grau de osteoporose só é aceita a imagem do colo do fêmur.
O uso de ultra-som quantitativo, QUS ou QUSI (quantitative ultra sound index), introduzido nos anos 80, propõe avaliar melhor a resistência óssea porque analisa também a matriz óssea e a organização das trabéculas. Tem a vantagem do baixo custo e de não emitir raios X. Por dificuldades técnicas, por enquanto, segundo Raisz, só é usado nas extremidades distais - como no calcâneo(13).
A tomografia computadorizada de alta resolução avalia o compartimento das trabéculas, portanto, toda a densidade volumétrica, mas a grande emissão de raios X e o custo elevado são fatores limitantes(13).
A ressonância magnética, embora evidencie as trabéculas ósseas, por razões técnicas e com custo ainda mais elevado, não é empregada na prática diária.
A densitometria por absorção dupla DXA continua sendo, ainda, na prática diária, considerada o melhor método, embora, como vimos, não avalie a resistência do osso. Sua indicação tem sido exagerada, o que motivou a determinação de parâmetros limitando seu emprego para: 1) mulheres portadoras dos fatores de risco ou deficiência hormonal; 2) tratamento prolongado com glicocorticóides; 3) perturbações do metabolismo ósseo; 4) transplantados, doença renal crônica; 5) fraturas por trauma de baixa energia; 6) controle de tratamento de osteoporose.
Eis, em relação à densitometria, afirmou: "Quanto mais conhecemos esse método, mais nos deparamos com suas limitações e artefatos"(10).
Avaliação laboratorial - Métodos laboratoriais são empregados quando o Z score for menor que -2,0 do padrão de normalidade, com a finalidade de identificarem-se causas se-cundárias(13).
A vitalidade do osso pode ser estudada pelo ritmo da remodelação óssea, por meio dos chamados marcadores bioquímicos, que registram a absorção ou formação óssea. Quando a destruição acontece em volume maior, como na doença de Paget, são de resposta mais fidedigna(14). Quando a sua liberação é irregular, como na menopausa, as medidas não são precisas.
Os marcadores mais usados são a piridinolina (PYO), deoxipiridinolina (DPD), produtos da degradação do colágeno e detectados na urina. A fosfatase alcalina óssea está sempre presente quando osso é formado e a osteocalcina está presente na absorção e formação. Nenhum desses indicadores é confiável para o diagnóstico da osteoporose. São usados somente para monitorar a sua evolução ou a resposta ao tratamento. Protocolos foram estabelecidos para seu emprego e são usa-dos mais na esfera acadêmica (14). Casos complexos e que necessitem diagnóstico preciso devem ser submetidos à biópsia.
Diagnostico diferencial
Todas as doenças que causam reabsorção óssea devem ser lembradas, principalmente: doença de Paget, mieloma múltiplo e metástases ósseas, hiperparatiroidismo e osteogênese imperfeita.
Tratamento
A partir dos 40 anos o enfraquecimento do esqueleto evolui progressiva e inapelavelmente para a fragilidade mecânica e conseqüente predisposição a fraturas. Em tese, quanto maior for a idade, tanto mais fraco será o osso. Essa escalada descendente é afetada positiva ou negativamente por vários fatores. Raça é um deles. Os negros obtêm no período de desenvolvimento maior massa e resistência do esqueleto e as perdem mais lentamente. O mesmo acontece com os homens ocidentais, quando comparados com as mulheres.
Segundo Arden e Cooper, o primeiro registro de um componente genético ou racial na resistência do osso é creditado a Heródoto (430 A.C.), que observou, ao caminhar no campo de batalha de Pelusium 40 anos após a luta, ainda com os esqueletos dos soldados, que o crânio dos persas fraturava, se atingido por um simples seixo; já os dos egípcios resistiam ao impacto de uma pedra bem maior(1).
O grande desafio no tratamento da osteoporose é o de evitar as fraturas, especialmente as do colo do fêmur, freqüentes em mulheres. Em cada cinco fraturadas, uma falece no primeiro ano após a fratura e somente a metade consegue a qualidade de vida pré-acidente.
Tanto a resistência dos ossos como a perda de agilidade, que facilita as quedas, são conseqüências inexoráveis do envelhecimento. Iniciar o tratamento, ou melhor, a prevenção da osteoporose enquanto ainda for possível aumentar a massa óssea e desenvolver agilidade é a melhor conduta. Sabemos que o seu desenvolvimento será resultado de atividade física vigorosa associada ao suprimento abundante de proteínas e cálcio e que isso só acontece até os 25-30 anos. A massa óssea dos jovens atletas é consideravelmente mais elevada que a dos sedentários. Estudos realizados em ex-atletas idosos, por Nordstrom et al, mostraram que o ganho em massa óssea obtido na juventude persiste até após os 60 anos(15).
A importância do estresse na formação de osso é demonstrada de modo evidente nos portadores de paralisia em uma das pernas; a massa óssea no membro sadio é normal ou acima da média e a fragilidade é patente no lado lesado.
Assim, os exercícios físicos, a ingestão de leite e seus derivados pelas crianças e, especialmente pelos adolescentes em estirão de crescimento, devem ser estimulados e, se necessário, a dieta complementada com sucos e biscoitos enriquecidos, para fornecerem 1.500mg de Ca por dia.
Caso não se consiga essa quantidade, cálcio em doses de 500mg deve ser administrado. É sabido que o íon Ca, para transpor a membrana celular do intestino necessita ser transportado pela vitamina D3. Em nosso meio, a luz solar abundante torna a sua administração menos importante, mas sua função não deve ser esquecida. Alhava e Puittinen lembram que em países nórdicos, apesar de dieta e ingestão de cálcio adequadas, a incidência de osteoporose é elevada. Por outro lado, países com luz solar abundante apresentam menor índice de fraturas por fragilidade óssea. A produção endógena de vitamina D seria a responsável(16).
A osteoporose em si é assintomática e, se conseguirmos prevenir a fratura, seria como se ela não existisse.
Portanto, o objetivo primordial no tratamento da osteoporose é a prevenção das fraturas. Como 90% das fraturas são provenientes de quedas, a parte fundamental no tratamento das fraturas é a prevenção das mesmas.
Entre mulheres idosas, 30% caem pelo menos uma vez ao ano e, entre as que vivem em instituições geriátricas, esse índice chega a 40-50%; 3 a 5% dessas quedas resultam em fra-tura com incidência de 1% na extremidade proximal do fê (17).
Após os 75 anos há aumento progressivo desses números. A presença de deficiências de controle neuromuscular, músculos enfraquecidos, redução da acuidade visual, reflexos retardados, inclusive pelo uso de medicamentos, aumentam ainda mais essa progressão (figura 2).
Todos os fatores favorecedores de queda devem ser investigados e corrigidos na medida do possível.
Exercícios para melhorar a força muscular, o equilíbrio e a propriosensitividade devem ser instituídos. Treino de marcha, dança e outros tipos de atividade física, compatíveis com a idade, devem ser incrementados. Sapatos adequados devem ser usados e chinelos, evitados. Tapetes soltos devem ser removidos, degraus dentro de casa precisam ser abolidos - desníveis de mais de 2cm já representam obstáculos. A iluminação deve ser satisfatória, sensores de presença para iluminação ao movimento devem ser instalados. Lâmpadas-piloto acesas durante toda a noite nos pontos críticos desempenham papel importante na prevenção de quedas.
Bengalas ou mesmo andadores devem ser recomendados quando a marcha for insegura. Suportes em alça instalados no chuveiro e banheiro são de grande ajuda.
O esforço para impedir a queda deve ser tão ou mais importante que o empenho em melhorar a massa óssea.
A alimentação desempenha papel fundamental nessa faixa etária, na qual certa deficiência protéica é freqüente. A ingestão diária de 1.500mg de cálcio (Ca) é imprescindível. Quando não forem fornecidos pela dieta, impõe-se a suplementação com sais de cálcio. Recomenda-se citrato de cálcio à noite por ser mais bem absorvido.
Carbonato de cálcio é aconselhado para quem usa antiácidos e até 2g por dia podem ser administrados, desempenhando, assim, função dupla. No idoso, para a boa absorção intestinal do Ca, a vitamina D3 é importante, indispensável. A Women's Health Initiative (WHI) patrocinou um estudo, du-plo-cego, com 38.282 mulheres, por um período de sete anos. Suplemento de cálcio (até 1.000mg diários) e vitamina D (até 400UI) foram administrados, ou placebos. Não houve redução significativa da incidência de fraturas. Um pequeno aumento de risco de cálculos renais foi observado(18).
Os estrogênios arrefecem a reciclagem negativa, bloqueando os osteoclastos e, possivelmente, estimulando os osteoblastos e estão indicados quando há insuficiência hormonal; devem ser associados a progesterona nas pacientes que têm útero. Nas histerectomizadas não é necessária a progesterona, o que elimina o problema da maior incidência de adenocarcinoma da mama, risco que, embora pequeno, existe. Tais hormônios não devem ser usados por mais de cinco anos.
Ultimamente, as restrições ao seu emprego foram exaltadas e sua prescrição deve ser bem explicada e discutida com a paciente. A administração de moduladores dos receptores de estrogênios (SERMS) pode estar indicada quando o hormônio não puder ser empregado. O raloxifeno é o de uso mais corrente, talvez por ter sido o primeiro a ser aprovado pela Food and Drug Administration (FDA), segundo Altkorn et al(19).
Os bifosfonados também têm efeito na redução da intensidade dos ciclos de reabsorção-formação, resultando em melhoria relativa da massa óssea por inibição dos osteoclastos. Têm meiavida de 10 anos no ser humano. Vários têm sido usados. O etidronato é o menos potente. O pamidronato é usado por via endovenosa em hipercalcemia de metástases e doença de Paget.
O alendronato de sódio na dose de 70mg por semana é o mais usado na osteoporose. Sua absorção é precária e é alta-mente lesivo para o esôfago. Para facilitar a absorção, deve ser ingerido em jejum com um copo com água. Após a ingestão, o paciente deverá ficar sem se alimentar por 30 minutos e, durante esse período, permanecer em ortostatismo para evitar o refluxo.
O ibandronato, 150mg, é administrado de mês em mês, o que, como observaram Reginster et al, facilita a continuação do tratamento por período mais prolongado(20). A calcitonina também estimula os osteoblastos e está indicada especialmente nas fraturas vertebrais, em que o seu efeito analgésico é melhor que o do alendronato de sódio. O grupo de estudos "Proof" acompanhou 1.255 mulheres pós-menopáusicas, em uso de calcitonina, por cinco anos, em pesquisa duplo-cega, e concluiu que houve redução das fraturas vertebrais(21). O uso do fluoreto de sódio é muito discutido; seu emprego realmente melhora a imagem radiográfica da mineralização, mas sem correlação com a redução das fraturas. O ranelato de estrôncio tem demonstrado capacidade de reduzir a absorção e estimular a osteogênese, mas ainda não é usado na clínica(22-23).
A "teriparatida", derivada do hormônio da paratiróide, administrada subcutaneamente diariamente por período prolongado de um a dois anos, é o único recurso disponível para real ganho da massa óssea. Como é sabido, o hiperparatiroidismo causa osteoporose intensa. Doses muito pequenas (2mcg) têm o efeito de causar apoptose de osteócitos, estimulando o aparecimento dos osteoclastos. O uso intermitente permite a afluxo de células mesenquimais, que evoluem para osteoblastos pelo estímulo fisiológico dos próprios osteoclastos.
Porém, segundo Ferrari e Rizzoli, seu emprego em tratamentos anticatabólicos, como no da osteoporose, permanece confuso(24). Pelo mecanismo do ciclo de Frost, osso novo é formado. É um medicamento caro e deve ser reservado para os casos selecionados. Uma vez acontecida a primeira fratura por trauma mínimo, qualquer que seja a categorização da osteoporose pela classificação Z score baseada no componente mineral do osso, a gradação deverá ser ignorada e a osteoporose considerada avançada, porque essa primeira fratura por fragilidade óssea será inapelavelmente acompanhada por outras.
Geralmente, as fraturas localizadas na extremidade distal do rádio ou proximal do úmero são as primeiras a ocorrer, sendo acompanhadas pelas da coluna, freqüentemente na região torácica e, finalmente, pelas da bacia, ísquio, púbis e do fêmur proximal (intertrocanteriana ou do colo); estas são o grande desafio, representado pela alta mortalidade, nível considerável de seqüelas e também pelo elevado custo social, segundo relato do grupo de estudos do National Institutes of Health (NIH)(25).
As fraturas do rádio e úmero são tratadas quase sempre incruentamente, podendo exigir, nas cominuições maiores, injeção de sais de cálcio, juntamente com concentrado de medula óssea e gel de plaquetas, para estabilidade imediata e estimulo da osteogênese. Eventualmente, a inserção percutânea de fios no foco da fratura completa a fixação.
O enfraquecimento da estrutura trabecular do corpo vertebral na região torácica leva a microfraturas com traumatismo insignificante, causando o colapso do corpo vertebral. A cifose progressiva, a chamada "corcunda de viúva" e perda de altura são de ocorrência freqüente. A calcitonina alivia consideravelmente a dor nessas fraturas. O uso de coletes para imobilização e impedir o progresso da deformidade está indicado. Em casos de colapso intenso com esmagamento e sintomatologia importante, a vertebroplastia com injeção de cimento ósseo (polimetilmetacrilato PMMA), diretamente no foco ou através do pedículo vertebral, pode ser realizada. Com esse recurso consegue-se correção da deformidade e imobilização com alívio da dor. Garfin et al relatam 95% de alivio da dor com a "kifoplastia"(26).
As fraturas proximais do fêmur exigem sempre fixação interna ou substituição protética para permitir a mobilização precoce. Para melhorar a fixação do implante metálico no osso, metilmetacrilato pode ser introduzido no seu trajeto. O fundamental é permitir a movimentação precoce para evitar as três complicações sérias e freqüentes: pneumonia, tromboembolismo e infecções das vias urinárias. Apesar de cuidados especializados, mesmo nos melhores centros mundiais, a incidência de mortalidade gira em torno de 20% no primeiro ano após a fratura, de acordo com grupo de estudos do NIH(25).
Pacientes com 80, 90 ou mesmo 100 anos são quase sempre portadores de outras afecções. A presença de três ou mais co-morbidades é o maior fator de risco em relação à ocorrência de fraturas em pacientes com fragilidade óssea devida à osteoporose(27).
CONCLUSÕES
1) O tratamento da osteoporose resume-se na prevenção de fraturas.
2) A massa óssea é constituída na adolescência. Assim, exercícios vigorosos e alimentação sadia rica em cálcio são fundamentais nessa época. O reforço da estrutura óssea obtido retarda a instalação da osteoporose.
3) As mulheres nos grupos de risco devem ser informadas dessa situação pelos médicos em todas as oportunidades.
4) A ocorrência de fratura do rádio, úmero ou tornozelo exige investigação de massa óssea e instituição de tratamento.
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