Durante muito tempo essas lesões foram pouco consideradas, por desconhecimento do grande potencial que possuem de determinar incapacidades.
O estudo da anatomia, em especial do sistema ligamentar que compõe o complexo de Lisfranc, segue sendo de importância fundamental para o diagnóstico e tratamento das lesões que ocorrem a esse nível, sejam elas provocadas por traumas de baixa ou de alta energia.
A classificação dessas lesões é baseada nos mecanismos de produção, direto e indireto, que, embora seja um bom guia para o tratamento, não o é com relação ao prognóstico. A classificação original de Quenu e Kuss(1) (1909), modificada por Hardcastle(2) (1982) e, mais recentemente, por Myerson(3) (1986), é nos dias atuais a mais utilizada.
Radiografias simples em AP, perfil e oblíqua são suficientes para o diagnóstico. Fratura na base do 2º metatársico e aumento do 1º espaço intermetatársico e do espaço tarsometatársico são indicativos de lesão mais grave (fig. 1a). Quando o aspecto clínico é grave e o exame radiográfico é negativo, a tomografia axial computadorizada (TAC) e radiografias sob estresse são necessárias. Não esquecer da lesão associada da articulação metatarsofalângica, com a variante recentemente descrita por Leibner et al.(4) (1997), o assim denominado "metatársico flutuante" (figs. 2a, 2b), isto é, luxação concomitante nos níveis das articulações de Lisfranc e da metatarsofalangiana (MTF) do 1º metatársico.
As lesões com deformidade clínica, com equimose, com aumento de volume, mais os achados radiográficos, são de fácil diagnóstico. Não esquecer que equimose na região plantar do mediopé é forte indicativo de lesão da Lisfranc. Todavia, lembrar que lesões menores, sem alterações radiográficas grosseiras e discretos achados clínicos, podem mascarar quadros de instabilidade por lesão ligamentar que levam a dor, claudicação e conseqüente artrose futura(5,6).
Embora autores(5) afirmem que a redução anatômica da lesão de Lisfranc não é importante e que o resultado funcional não tem relação direta com a qualidade da redução, a redução anatômica através de redução aberta e fixação interna é defendida pela maioria dos autores em publicações mais recentes(1,6,7), enfatizando que, com redução anatômica, 50 a 95% dos pacientes apresentam resultados satisfatórios, enquanto nos pacientes com redução não-anatômica os resultados também considerados satisfatórios são da ordem de 17 a 30%.
A redução cruenta pode ser realizada através de duas incisões longitudinais, uma entre o 1º e 2º metatársicos e outra entre o 3º e 4º metatársicos. O momento correto para a intervenção cirúrgica é variável em cada caso e motivo de controvérsia; alguns autores(3) advogam a intervenção precoce que permite a drenagem do hematoma, o que favoreceria a melhora do quadro, evitando a síndrome de compartimento, enquanto outros optam por esperar alguns dias para que o edema diminua, impedindo dessa maneira a deiscência de sutura e a necrose da pele. Julgamos que cada caso deve ser analisado de per si, para então adotar a melhor conduta. Muitos autores(2,8,10) admitem que a redução cruenta é necessária na maioria dos casos, visto que somente ela permite a visão de fragmentos osteocondrais e de interposição de partes moles que ocorrem na maior parte das fraturas-luxações. A fixação interna pode ser feita através de fios de Kirschner (figs. 1b, 1c, 2c, 2d), de parafusos corticais de 3,5mm e de placas tubulares de 1/3 de cana. Há autores(2,5,8) que defendem o uso de fios de Kirschner e há aqueles(3,12) que advogam o uso de parafusos que permitem fixação mais firme, sendo a corrente mais forte a destes últimos. A imobilização pós-operatória é variável, sendo a permissão para marcha com apoio com gesso tipo PTB autorizado ao redor de seis semanas. O tempo médio de imobilização total é de três meses.
As lesões da articulação de Lisfranc causadas por traumas de alta energia estão sujeitas à síndrome de compartimento do pé que, segundo Myerson(10), ocorreram em 2/3 dos 14 casos por ele analisados. Sem tratamento, essa síndrome determina posição em garra dos dedos, contraturas do antepé e um pé comprometido neurologicamente, além de doloroso. Os achados clínicos mais significativos são o edema volumoso e tenso, dor extrema à movimentação passiva dos dedos e aumento da pressão intracompartimento, em geral maior que 30mmHg. A descompressão pode ser realizada através das mesmas duas vias dorsais utilizadas para redução cruenta e osteossíntese (fig. 3). As duas vias citadas não permitem acesso amplo aos compartimentos plantares, que são mais facilmente atingidos por incisão medial ao pé, às vezes necessária para descompressão completa. As incisões devem permanecer abertas, para cicatrização por segunda intenção ou por enxerto livre de pele.
As fraturas-luxações expostas da articulação de Lisfranc devem ser cuidadosamente limpas, fixadas e posteriormente desbridadas quantas vezes necessárias forem. Aqui também, quando houver sinais clínicos de síndrome de compartimento, a descompressão deverá ser efetivada.
Os pacientes com traumas graves de Lisfranc, além dos cuidados já citados, devem ser submetidos a antibioticoterapia sistêmica adequada, pelo tempo requerido em cada caso específico.
Atenção deve ser observada nas fraturas com impacção do osso cubóide, sendo sempre necessária a desimpacção e a fixação interna, de modo a manter o correto comprimento da coluna lateral do pé.
O prognóstico das lesões de Lisfranc, excluindo as lesões por esmagamento que dependem da gravidade da lesão, é controverso; parece que boas redução e fixação interna associadas com bom aspecto radiográfico pós-opera-tório não guardam relação estreita com o resultado funcional(1,3,8,9).
As principais complicações da fase aguda das lesões de Lisfranc são a síndrome do compartimento e a lesão vascular, ambas mais comuns nas lesões por esmagamento. O tratamento da síndrome do compartimento, como já citado, é a fasciotomia, realizada por via medial, que permite abordar com mais facilidade a parte plantar do pé ou, então, pelas mesmas duas vias dorsais usadas para a redução cruenta e a fixação interna(10).
A deformidade pós-traumática e a artrose da Lisfranc são as complicações tardias(1) mais comuns. Ambas têm como indicação principal a artrodese da articulação tarsometatársica, considerando sempre o aspecto correção quando há deformidade, como, por exemplo, o alongamento da coluna lateral do pé quando estiver encurtada por impacção do cubóide.
Finalmente, é importante enfatizar mais uma vez que as lesões assim chamadas "menores"(1,6,11) devem ser cuidadosamente avaliadas, pois podem ser fonte de complicações futuras.
1. Coughlin M.J., Mann R.A.: Surgery of the Foot and Ankle. St. Louis, Mosby Inc., p. 1539, 1999.
2. Hardcastle P.H., Reschauer R., Kutscha-Lissberg E., Schoffmann W.: Injuries to the tarsometatarsal joint: incidence, classification and treatment. J Bone Joint Surg [Br] 64: 349, 1982.
3. Myerson M.: The diagnosis and treatment of injuries to the Lisfranc joint complex. Orthop Clin North Am 20: 655, 1989.
4. Leibner E.D., Mattan Y., Shaoul J., Nyska M.: Floating metatarsal: concomitant Lisfranc fracture-dislocation and complex dislocation of the first metatarsophalangeal joint. J Trauma 42: 549, 1997.
5. Aitken A.P., Poulson D.: Dislocation of tarso metatarsal joint. J Bone Joint Surg [Am] 45: 246-260, 1963.
6. Torres J.M., Miranda R.M., Torres C.M.L., Lara V.A., Pimenta P.T.P.: Tratamento cirúrgico da fratura-luxação de Lisfranc. Rev Bras Ortop 32: 564-568, 1997.
Lara L.C.R., Alves G.V., Carvalho R.C.M., Franco Fo N.: Tratamento de fratura-luxação de Lisfranc. Rev Bras Ortop 33: 822-826, 1998.
7. Myerson M., Fisher R.T., Burgess A.R., Kendora J.E.: Fractures-dislo-cations of the tarsometatarsal joints: end results correlated with pathology and treatment. Foot Ankle 6: 225, 1986.
8. Turco V.J., Spinella A.J.: Tarsometatarsal dislocation - Lisfranc injury. Foot Ankle 2: 362, 1982.
9. Myerson M.: Diagnosis and treatment of compartment syndrome of the foot. Orthopedics 13: 711, 1990.
10. Salomão O., Arroyo L.S.M.: Fratura-luxação de Lisfranc: tratamento. Rev Bras Ortop 25: 293-295, 1990.
11. Arntz C.T., Veith R.G., Hansen S.T.: Fracture and fracture dislocation of tarsometatarsal joint. J Bone Joint Surg [Am] 70: 173-181, 1988.
