A doença de Legg-Calvé-Perthes (DLCP) mantém-se como um dos assuntos mais controvertidos na Ortopedia. A dificuldade em obter um consenso quanto ao tratamento reside na multiplicidade de formas com que a doença se apresenta, desde extremamente benignas a outras que resultam em deformidades importantes do quadril. Reconhecer precocemente as diversas formas de apresentação, determinando, assim, seu prognóstico e, com isto, selecionar maneiras de atuar na modificação da história natural da doença parece ser o maior desafio na seleção do tratamento. A presença de grupos heterogêneos que não podem ser comparados, somada à dificuldade na avaliação objetiva dos resultados finais, prejudica a comparação entre os métodos de tratamento existentes e obtenção de um consenso na conduta com relação à DLCP.
A existência de um protocolo de atuação na DLCP adotado no ambulatório de Ortopedia Pediátrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto possibilitou a avaliação de determinado grupo de pacientes quanto aos parâmetros na indicação do tratamento e após a resolução da DLCP.
Os objetivos do presente estudo foram avaliar o grupo de pacientes cuja conduta recebida foi expectante e quais os métodos de mensuração radiográfica que podem auxiliar de maneira significativa na indicação do tratamento.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram selecionados pacientes com diagnóstico de doença de Legg-Calvé-Perthes, de ambos os sexos, com acometimento uni ou bilateral, atendidos em nossa instituição, no período de setembro de 1979 a outubro de 1994 e que tiveram indicação de conduta expectante. Estes pacientes, con-forme a rotina padronizada no ambulatório, eram apenas observados, sendo indicados exercícios de alongamento de adutores e reavaliação clínica e radiográfica a cada três meses.
Critérios para inclusão dos pacientes:
1) diagnóstico confirmado de DLCP, excluídas outras afecções que acometem o quadril de crianças com a mesma faixa etária e que resultam em necrose da epífise femoral proximal ou as que apresentam alterações radiográficas epifisárias semelhantes;
2) pacientes que iniciaram o tratamento nas fases de necrose ou de fragmentação;
3) pacientes que não apresentavam quadril em risco, conforme os critérios adotados pela Disciplina de Ortopedia Pediátrica (Volpon, comunicação pessoal, 1996), que consistem em: idade inferior a quatro anos; pacientes acima de quatro anos com ausência de restrição ou defesa à movimentação passiva do quadril e ausência de subluxação lateral radiográfica;
4) seguimento mínimo de quatro anos após o início do tratamento e reossificação completa do núcleo epifisário;
5) documentação completa do seguimento clínico e radiográfico, que incluía radiografias da bacia nas posições ântero-posterior e Lowenstein, feitas no início do tratamento e na última avaliação.
A avaliação inicial consistiu na análise das radiografias obtidas na admissão do paciente ao ambulatório e incluiu: caracterização da fase da doença segundo os critérios de Waldenström(1,2) modificados por Jonsäter(3); grau de acometimento da epífise femoral pela classificação de Salter e Thompson(4) e do pilar lateral(5); avaliação dos parâmetros de subluxação da cabeça femoral pela medida do ângulo centro-borda de Wiberg(6), índice de extrusão epifisária descrito por Green et al(7) e índice acetábulo-cabeça femoral definido por Heyman e Herndon(8).
A análise das radiografias obtidas no último retorno dos pacientes ao ambulatório incluiu a avaliação da subluxação da cabeça femoral pelos mesmos métodos utilizados na avaliação radiográfica inicial e a classificação dos resultados finais pelos métodos de Mose(9), da Sociedade Norte-americana de Ortopedia Pediátrica (POSNA)(10) e de Stulberg et al(11).
Metodologia estatística
Para verificar a associação entre as variáveis estudadas na avaliação radiográfica inicial com a classificação final dos resultados pelos métodos de Mose(9) e de Stulberg(11) foi utilizado o teste exato de Fisher. Nesta análise apenas a primeira medida dos pacientes com acometimento bilateral pôde ser usada. As medidas da avaliação inicial foram comparadas com as da avaliação final utilizando-se o teste t de Student pareado. O nível de significância foi de 5%.
RESULTADOS
Foram avaliados 23 pacientes (25 quadris) que receberam conduta expectante para a doença de Legg-Calvé-Per-thes. Dos 23 pacientes, cinco tinham acometimento bilateral (22%); em dois deles, ambos os quadris foram analisados por ter recebido conduta expectante e, em três deles, apenas um lado foi analisado por ter sido o contralateral tratado cirurgicamente. O quadril direito foi acometido em nove casos (36%) e o esquerdo em 16 casos (64%). Cinco pacientes (22%) eram do sexo feminino e 18 do sexo masculino (78%). A média de idade dos pacientes no primeiro atendimento foi de cinco anos e três meses, a mediana foi de quatro anos e três meses, variando de dois anos e dois meses a 10 anos e oito meses (quadro 1).
Avaliação radiográfica inicial
Na avaliação inicial, 15 quadris (60%) estavam na fase de necrose e 10 quadris (40%) na fase de fragmentação. Pela classificação de Salter e Thompson(4), 10 quadris (40%) estavam no grupo A e 15 (60%) no grupo B. Pela classificação de Herring et al(5) (pilar lateral), 15 quadris (60%) estavam no grupo A, oito (32%) no grupo B e dois (8%) no grupo C (quadro 1).
A média e a mediana do ângulo de Wiberg na avaliação inicial dos quadris afetados foram de 26º (17º-36º). Entre os pacientes avaliados e de acometimento unilateral todos tinham índice de extrusão epifisária menor que 20% (019%). A média do índice acetábulo-cabeça femoral foi de 95%, a mediana foi de 100% (mínimo 79% e máximo 100%) (tabela 1).
Avaliação final
A avaliação final foi realizada após o seguimento mínimo de quatro anos e um mês e máximo de 15 anos e seis meses, com média de oito anos e dois meses e mediana de seis anos e nove meses. A média final da idade dos pacientes foi de 13 anos e três meses e a mediana de 12 anos e um mês, variando de oito anos e 10 meses a 22 anos e oito meses. Entre os 23 pacientes avaliados, 13 (56%) não apresentavam maturação esquelética completa, avaliada pelo fechamento da placa de crescimento do fêmur proximal, enquanto 10 (44%), revelavam maturação esquelética na ocasião da avaliação final (tabela 2).
A média e a mediana do ângulo de Wiberg foram de 30º. O índice de extrusão variou entre zero e 34%. Entre os 18 quadris que puderam ser avaliados, por terem acometimento unilateral, 15 (83%) tinham extrusão menor que 20% e três (17%) extrusão maior que 20%. A média e a mediana do índice acetábulo-cabeça femoral foram de 91%, variando entre 71% e 100% (tabela 1).
As medidas relacionadas ao grau de subluxação da cabeça femoral, representadas pelo ângulo de Wiberg, índice de extrusão epifisária de Green e índice acetábulo-cabeça femoral puderam ser comparadas no início e no final do seguimento e estão mostradas na tabela 1.
Os resultados finais, avaliados pelos critérios de Mose(9), sistema da POSNA(10) e classificação de Stulberg(11), estão demonstrados nas tabelas 2 e 3 e figuras 1, 2 e 3.
Os fatores prognósticos avaliados na fase inicial foram correlacionados com os resultados finais pelo método de Mose(9) e pela classificação de Stulberg(11), para verificar sua associação (tabela 4).
DISCUSSÃO
A tentativa de padronização do tratamento da DLCP existe praticamente desde a descrição da doença e evoluiu significativamente após o trabalho de Catterall(12) sobre a história natural da doença. Catterall(12), ao publicar sua classificação em quatro grupos, baseada no grau de acometimento da epífise femoral proximal e ao identificar os "sinais de risco", clínicos e radiológicos, permitiu que as formas de tratamento disponíveis fossem analisadas levando-se em conta grupos distintos e bem definidos de pacientes. Vários trabalhos, no entanto, criticaram a classificação de Catterall(12) por considerá-la pouco reprodutível, apresentando discordância inter e intra-observador(13-15), pela possibilidade de alterar-se de acordo com a fase evolutiva da (7,16,17) e por apresentar a desvantagem de não ser de uso nas fases mais precoces da doença. O valor da classificação como prognóstico foi questionado por não se encontrar correlação entre a classificação e o resultado final(18)
.
Após a publicação da classificação em dois grupos por Salter e Thompson(4), buscou-se resolver esses problemas por tratar-se de um sistema mais simples e reprodutível e que poderia ser usado tanto nas fases mais precoces quanto nas mais avançadas da doença, por pressupor que a área de acometimento não se alteraria com a mudança nos estágios evolutivos. Outros autores consideraram a classificação de Salter-Thompson aplicável apenas a um pequeno número de pacientes(19,20). A importância do pilar lateral da cabeça femoral, como a região de sustentação mecânica que protegeria a epífise da deformação foi ressaltada por Herring et al(5), que elaboraram a classificação amplamente utilizada desde então, com eficácia na determinação do prognóstico(19,21-23). Com relação aos sinais de risco, atualmente é aceito que o sinal de risco clínico mais importante é o referente à irritabilidade e à conseqüente diminuição progressiva do grau de mobilidade do quadril acometido, enquanto que, no aspecto radiográfico, deve-se dar importância aos sinais de subluxação observados nas radiografias em incidência ântero-posterior da bacia(15,24,25).
A idade no início da doença é usada como fator prognóstico baseado no potencial de remodelação que a cabeça cartilaginosa teria após a fase ativa, assim como no potencial de desenvolvimento do acetábulo nas crianças menores(18,26). O limite de idade que diferenciaria casos de melhor ou pior prognóstico ainda não está bem estabelecido, variando conforme o autor entre a idade de quatro e sete (7,12). Outros diferenciam em três faixas etárias, nas quais teriam bom prognóstico os pacientes menores que seis anos e, invariavelmente, um mau prognóstico os casos de aparecimento tardio, acima de nove anos, com a faixa etária entre elas apresentando prognóstico intermediário e mais dependente de outros fatores(24).
Nos nossos pacientes a idade de quatro anos foi considerada como limítrofe para indicar em todos os casos apenas a observação, atentando apenas para que os pacientes não apresentassem sinais radiográficos de subluxação. Os pacientes acima desta idade, além de não apresentarem sinais de subluxação, deveriam manter-se com movimentação livre do quadril durante toda a fase ativa da doença. A idade como fator prognóstico não demonstrou ser significativa quando verificada a sua associação com o resultado final pela classificação de Stulberg (p = 0,816) e pelo método de Mose (p = 1,000). Há duas hipóteses para que os dois grupos etários não tenham apresentado diferença significativa no resultado final: a primeira é que o limite adotado tenha sido muito baixo e não corresponda realmente a um fator prognóstico válido; a segunda é que outros fatores levados em consideração na seleção dos pacientes possam ter influenciado para uma melhora no prognóstico do grupo de idade maior, tornando-os equivalentes no resultado final.
Não houve associação entre as variáveis do grau de acometimento (Salter e Thompson(4), Herring et al(5)) nas radiografias da fase inicial com as do resultado final pela classificação de Stulberg et al(11) (respectivamente, p = 0,663 e p = 0,764) e pelo método de Mose(9) (respectivamente, p = 0,773 e p = 0,881). A hipótese é de que, as-sim como em relação à idade, a ausência de fatores de risco clínico e radiográfico, ou seja, quadris livres e sem sinais de subluxação, tenha alterado o prognóstico de forma favorável, originando-se um grupo com resultados homogêneos, independentemente do grau de acometimento.
As medidas de subluxação quando categorizadas e analisadas como possíveis fatores prognósticos também não se mostraram significativas quando comparadas com o resultado final pela classificação de Stulberg et al(11), assim como pelo método de Mose(9).
A possibilidade de que, havendo associação entre as variáveis de indicação do tratamento e o resultado final, po-der-se-ia chegar a um modelo estatístico de predição, através de regressão logística, foi prejudicada então por esse comportamento homogêneo do grupo no resultado final. Assim, um dos objetivos deste trabalho não pôde ser atingido. Ismail e Macnicol(22), em estudo semelhante comparando o valor prognóstico de vários parâmetros radiográficos, encontraram como os melhores fatores de predição de resultado a classificação de Herring et al(5) e a esfericidade artrográfica da cabeça femoral.
A presença de subluxação nas radiografias iniciais e finais foi avaliada mediante várias mensurações e seus valores foram comparados entre as duas situações. O aumento significativo do ângulo de Wiberg pode ser interpretado como uma melhora na cobertura acetabular, porém é sabi-do que o valor do ângulo se altera com o próprio crescimento da criança, evoluindo, em crianças normais, de um limite inferior de 19 graus entre os cinco e oito anos para 25 graus entre nove e 12 anos(27). Não houve alteração significativa da medida da extrusão epifisária de Green (p = 0,0830). Houve piora significativa (p = 0,0332) no índice acetábulo-cabeça femoral, porém 23 quadris mantiveramse com boa cobertura acetabular (92%) e apenas dois quadris (8%) apresentaram cobertura insuficiente quando adotado o valor mínimo de 80%(28). Os dois quadris com cobertura insuficiente foram ainda classificados como classe III de Stulberg et al(11).
A classificação de Stulberg et al(11) é considerada o melhor método de avaliação de resultados(23,29), ainda que sua reprodutibilidade intra e interobservador tenha sido ques-tionada(30). Foi usada neste trabalho, assim como em ou-(31,32), independentemente do quadril avaliado ter completado sua maturação esquelética, representada pelo fechamento da placa de crescimento do fêmur proximal.
O método de Mose(9) é bastante rigoroso como classificação e menos completo que o de Stulberg et al(11) por não levar em conta as alterações adaptativas do acetábulo na DLCP(33). Os resultados pelo método de Mose(9) foram: ausência de desvio no contorno da cabeça femoral nas incidências radiográficas de frente e perfil em 19 quadris (76%), desvio de até dois milímetros em três quadris (12%) e maior que este valor em três quadris (12%). Mesmo pelos critérios de resultados de Mose(9), há predomínio de casos que, provavelmente, vão evoluir para um quadril normal na vida adulta.
A POSNA(10) preconiza uma classificação que combina os valores do ângulo de Wiberg com os valores dos círculos de Mose, porém torna ainda mais rigorosa a classificação dos resultados, pois se um determinado quadril em uma das classificações está no nível inferior em relação a outra, o resultado é rebaixado para o nível pior. Por essa classificação houve 18 casos (72%) considerados como bons, quatro (16%) como resultado regular e três (12%) como resultado ruim.
A comparação desses resultados só pode ser realizada com séries da literatura, dada a impossibilidade de estabelecer um grupo controle com as mesmas características que receba outro tipo de tratamento. Ainda assim, os dados de literatura disponíveis sobre pacientes não tratados correspondem a grupos mais heterogêneos. Lloyd-Roberts et al(34) reportaram os resultados em 75 pacientes que não foram tratados, sem especificar a idade deles, porém com comprometimento nos graus III e IV de Catterall, com 43% de bons resultados, 28% de regulares e 29% de ruins pelo método de Mose. Um grupo com maiores semelhanças foi descrito por Catterall(12) com 46 pacientes que não receberam tratamento e tinham média de idade de quatro anos e seis meses, com 59% de bons resultados, 24% de resultados regulares e 17% de maus resultados. Blakemore e Har-rison(35), em grupo de 22 pacientes não tratados, com comprometimento grau I de Catterall e média de idade de cinco anos na avaliação inicial, obtiveram bons resultados pelo método de Mose em 67% dos casos, regulares em 25% e ruins em 8%. Essas séries, apesar de guardarem apenas pequenas semelhanças entre os pacientes, indicam que o grupo por nós analisado teve bom resultado quando comparado com grupos considerados também de bom prognóstico (figs. 4 e 5).
CONCLUSÕES
O conjunto de critérios estudado foi válido para seleção de pacientes com DLCP a receberem conduta expectante. Permitiu a obtenção de alto índice de bons resultados; entretanto, nenhum parâmetro de indicação de tratamento entre os avaliados, quando considerado isoladamente, apresentou correlação significativa com o resultado final.
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