A epifisiólise ou escorregamento epifisário proximal do fêmur (EEPF) é uma doença que ocorre no período pré-pu-beral ou puberal da criança. A afecção, de etiologia desconhecida, é caracterizada pelo "enfraquecimento" ao nível da camada hipertrófica da placa de crescimento, o que propicia que a epífise se desloque de sua posição anatômica normal em relação ao colo femoral. Clinicamente, o escorregamento pode apresentar-se nas formas aguda, crônica ou crônica agudizada.
O primeiro reconhecimento da doença como entidade nosológica distinta é atribuído a Ambroise Paré(1), em 1572. Sucederam-lhe Brosseau, em 1867, Muller, em 1888 e Poland, em 1898, que contribuíram com importantes relatos para a época(2). No entanto, descrições mais aprimoradas e formas sistematizadas de tratamento ganharam real impulso após o advento da radiografia no final do século passado.
Classicamente, o deslocamento da epífise é descrito como medial e posterior, tal qual descreveu Key(3), em 1926, o que foi aceito e divulgado por muitos outros autores(1,4,5). Com um enfoque diferente, Griffith(6), em 1976, observa que o desvio medial da epífise nas epifisiolisteses crônicas é apenas aparente, afirmando que na maioria dos casos a direção do escorregamento é somente para posterior. A falsa impressão de que o escorregamento ocorre também para medial deve-se ao efeito de paralaxe, que corresponde a uma ilusão de óptica com aparente mudança da forma de determinado objeto, quando observado a partir de diferentes posições do observador.
Griffith(6) em seu trabalho refere que descrições anatômicas demonstrando o fato já haviam sido publicadas, na virada do século, por cirurgiões que tinham excisado fêmures com escorregamentos epifisários proximais, tal como o fizera Schlesinger, em 1905. Relata ainda, as investigações radiográficas de Mau em 1926 e Waldenström em 1940, tentando demonstrar esse efeito de paralaxe. Billing e Severin(7), em 1959, descrevem uma nova incidência radiográfica, que consideram o perfil absoluto do fêmur proximal. Nguyen e Morrissy(8), em 1990, ao proporem a fixação percutânea in situ nos escorregamentos epifisários, discutem e enfatizam a contribuição que o reconhecimento deste fato traz para melhor condução terapêutica.
A finalidade desta apresentação é descrever uma nova e inédita técnica de incidência radiográfica, que pode ser utilizada na investigação de escorregamentos epifisários proximais do fêmur, especialmente nos casos crônicos, moderados e graves. Desenvolvida no ano de 1990, pelo Prof. Dr. José Carlos Lopes Prado, a técnica tem sido utilizada com o objetivo de demonstrar a real direção do escorregamento da epífise em relação ao colo femoral.
TÉCNICA RADIOGRÁFICA
O paciente é posicionado na mesa de raios X, em decúbito ventral (pronado). Elevamos a bacia no lado oposto ao comprometido, devido à atitude de rotação externa do membro, até que a coxa esteja neutra ou em discreta rotação interna. Para auxiliar neste posicionamento do quadril, fletimos o joelho e, quando a perna estiver perpendicular à mesa, o fêmur estará em rotação neutra. Executa-se, a seguir, a hiperextensão do quadril em relação ao plano da mesa de exame (fig. 2). Esta extensão deve ter a mesma angulação do desvio epifisário que é mensurado mediante o método de Southwick(9), na radiografia de perfil previa-mente realizada (fig. 3).
O feixe de raios X, após esse posicionamento, deve incidir perpendicularmente à mesa, possibilitando a imagem do contorno epifisário real, tal como seria observado na projeção ântero-posterior clássica de um quadril normal. Na fig. 4, está ilustrado um caso clínico em que se aplicou essa técnica.
Nessa incidência em hiperextensão, o que importa é a colocação do fêmur proximal absolutamente de frente, não importando se, para o posicionamento correto, a bacia se encontre em extensão, elevação e/ou rotação.
COMENTÁRIOS
No Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de São Paulo, os pacientes com suspeita de escorregamento epifisário proximal do fêmur são submetidos à investigação radiográfica nas incidências ântero-posterior, ou seja, na clássica posição de frente (fig. 1) e perfil em dupla abdução, que corresponde à posição de Lauenstein.
A partir de 1990, adotamos uma nova abordagem radiográfica para o estudo do escorregamento epifisário proximal do fêmur nas apresentações crônicas, porém não agudizadas. A radiografia em hiperextensão do quadril tem por objetivo documentar e com isto planejar o melhor tratamento. A incidência radiográfica se obtém com o feixe de raios X direcionado de posterior para anterior, estando a coxa hiperestendida do lado acometido e neutra quanto às rotações.
Nesta doença, a clássica incidência radiográfica em ân-tero-posterior da bacia ou do quadril evidencia, na visão frontal do terço proximal do fêmur, muito mais a metáfise e a região dos trocanteres, uma vez que a epífise se encontra desviada para posterior. Além disso, na prática diária, o posicionamento do paciente é habitualmente equivocado, pois o técnico em radiologia posiciona a bacia de frente, não se importando com a atitude de rotação externa do membro inferior assumida naturalmente pelo paciente. O resultado disso é uma visão paralática, de deformidade em varo excessivo, mas que é inexistente.
Já a incidência póstero-anterior com hiperextensão do quadril nos proporciona a imagem radiográfica corrigida, do ponto de vista da epífise e de suas relações com as estruturas com as quais se encontra desviada. Ou seja, assim se pode projetar como a epífise proximal do fêmur ficaria na visão frontal obtida numa projeção radiográfica clássica em ântero-posterior. Desfazendo-se a falsa impressão de varo, demonstra-se o desvio epifisio-diafisário realmente presente.
As imagens obtidas com essa nova projeção permitem comprovar que nesta afecção o escorregamento crônico progressivo da epífise proximal femoral se faz para trás e para baixo, num plano perpendicular ao eixo de antetorção do colo femoral, demonstrando radiograficamente as observações anátomo-funcionais feitas por outros autores(6,8).
A padronização sistemática da radiografia em "hiperextensão do quadril" para a correta identificação destes escorregamentos mudou a nossa abordagem terapêutica corretiva e tem sido muito animadora a observação, ainda que preliminar, dos resultados clínicos e radiográficos em que foi empregada.
Sumarizando, na epifisiólise ocorre o deslizamento para trás e para baixo da epífise em relação à superfície curva do ápice metafisário do colo femoral, ou, mais precisamente, para um plano posterior que é perpendicular ao plano de inclinação da placa de crescimento.
Com a utilização da incidência radiográfica em "hiperextensão" do quadril consegue-se identificar e comprovar a direção isolada desse desvio.
Assim, num eventual planejamento terapêutico, mediante uma osteotomia corretiva intertrocantérica, a aplicação deste conceito proporciona a adequada correção, poden-do-se antever a posição final que ocupará a epífise numa visão frontal convencional.
1. Howorth B.: Slipping of the femoral epiphysis. Clin Orthop 48: 11-70, 1966.
2. Jerre T.: A study in slipped upper femoral epiphysis. Acta Orthop Scand (Suppl 6), 1950.
3. Key J.A.: Epiphyseal coxa vara or displacement of the capital epiphysis of the femur in adolescence. J Bone Joint Surg 8: 52-117, 1926.
4. Ferguson A.F., Howorth M.B.: Slipping of the upper femoral epiphysis. JAMA 97: 1867-1872, 1931.
5. Green W.T.: Slipping of the upper femoral epiphysis. Arch Surg 50: 1932, 1945.
6. Griffith M.J.: Slipping of the capital femoral epiphysis. Ann R Coll Surg Engl 58: 34-42, 1976.
7. Billing L., Severin E.: Slipping epiphysis of the hip. A roentgenological and clinical study based on a new roentgen technique. Acta Radiol (Suppl 174), 1959.
8. Nguyen D., Morrissy R.T.: Slipped capital femoral epiphysis: rationale for the technique of percutaneous in situ fixation. J Pediatr Orthop 10: 341-346, 1990.
9. Southwick W.O.: Osteotomy through the lesser trochanter for slipped capital femoral epiphysis. J Bone Joint Surg [Am] 49: 807- 815, 1967.
