Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás - UFGO - Goiânia (GO), Brasil.
1. Professor Substituto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás - UFGO - Goiânia (GO), Brasil.
2. Médico Ortopedista do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás - UFGO - Goiânia (GO), Brasil.
3. Professor Assistente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás - UFGO - Goiânia (GO), Brasil.
4. Médico Assistente e Chefe do Grupo de Mão e Microcirurgia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás - UFGO - Goiânia (GO), Brasil.
Endereço para correspondência: Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Hospital das Clínicas, Primeira Avenida, s/n, Setor Universitário - 74605-050 - Goiânia (GO), Brasil.
Tel.: (62) 269-8334. E-mail: fabianoinacio@hotmail.com
A literatura anatômica adotada nas escolas médicas em geral apresenta descrições precárias do nervo interósseo posterior (NIP), não destacando sua importância cirúrgica e funcional(1).
Wilhelm et al, Dubert et al, Freitas et al e Ferreres et al estudaram a inervação sensitiva do punho, evidenciando 10 ramos nervosos, dos quais o NIP é o mais espesso e mais freqüentemente encontrado, apresentando grande número de ramificações e padrões de distribuição(2-5). A partir desses conhecimentos anatômicos, foram desenvolvidas técnicas cirúrgicas de denervação do punho, como alternativa de tratamento em pacientes com limitação dolorosa dos movimentos devida a artrose primária ou secundária (fraturas de escafóide, doença de Kienböck, fraturas articulares do rádio distal, fraturas e luxações de ossos do carpo), evitando a artrodese precoce e preservando a mobilidade articular.
Estudos posteriores realizados por Dellon, Foucher e Ko-matsu et al demonstraram que a denervação parcial do punho com ressecção apenas da porção distal do NIP apresenta resultados satisfatórios quanto ao controle da dor, sendo então mais vantajosa que a denervação total, por ser tecnicamente mais fácil(6-8).
Poucos são os estudos anatômicos dedicados à porção terminal do NIP e distribuição de seus ramos no dorso do punho. O objetivo do presente trabalho foi descrever as particularidades anatômicas do NIP, cujo conhecimento é de fundamental importância para a exploração cirúrgica da região dorsal do punho e para o entendimento da etiopatogenia de algumas condições dolorosas desta região.
MÉTODOS
Foram dissecados 25 punhos de cadáveres adultos, no Laboratório de Anatomia Humana do Instituto de Ciências Básicas da UFG, fixados em formaldeído a 10%. Quatro espécimes foram excluídos do trabalho devido a lesão acidental do NIP durante a dissecção. Dos 21 espécimes restantes, 12 eram do lado direito e nove do esquerdo.
As dissecções foram realizadas com material cirúrgico de mão e de microcirurgia segundo protocolo: incisão cutânea iniciando-se a 6,0cm proximal ao tubérculo de Lister, no sentido longitudinal, dirigindo-se até a base do terceiro metacarpo, paralelamente à borda ulnar do rádio; identificação e abertura do quarto compartimento extensor; medida da espessura do NIP em sua posição adjacente ao tubérculo de Lister (medida realizada com paquímetro); medida da distância entre tubérculo de Lister e o primeiro ramo terminal do NIP; registro do número, direção e destino dos ramos distais; identificação de variações anatômicas, quando presentes.
RESULTADOS
Os ramos terminis do NIP foram isolados em 25 punhos de cadáveres formolizados, dos quais quatro foram excluídos devido a neurectomia acidental no momento da dissecção.
Em todos os espécimes o NIP foi facilmente identificado em sua porção proximal à articulação radiocárpica, após abertura do quarto compartimento extensor e afastamento dos tendões extensores comuns dos dedos. Esse nervo localiza-se sobre o periósteo dorsal do rádio, na porção profunda desse compartimento (figuras 1 e 2).
A espessura do NIP em sua posição imediatamente adjacente ao tubérculo de Lister variou de 0,5mm a 1,5mm, com espessura média de 0,94mm.
Quanto ao número de ramos terminais (considerando apenas as primeiras ramificações), em nove espécimes (42%) os NIP emitiram três importantes ramos terminais e, em 12 (58%), apenas dois ramos. Na maioria dos punhos, esses ramos terminais apresentaram subdivisões terminais delgadas, as quais penetravam definitivamente no carpo.
Em 14 casos (66,6%) o primeiro ramo terminal apresentou direção radial e em sete casos (33,3%), direção ulnar. A distância do tubérculo de Lister ao ponto de emergência do primeiro ramo terminal variou de 0,1cm proximal até 1,8cm distal ao tubérculo, com média de 0,61cm, que corresponde à topografia da articulação radiocárpica (tabela 1).
Não foi observada distribuição uniforme dos ramos terminais do NIP, por meio da qual pudesse ser proposta uma classificação em grupos de padrões específicos. Em nove dos 12 punhos que apresentaram duas ramificações principais, o ramo do lado ulnar mostrou-se mais espesso, maior e com número superior de subdivisões terminais, em relação ao ramo do lado radial.
Nos nove punhos que exibiam distribuição em três ramos, observamos disposição parcialmente regular, orientados nos sentidos radial, central e ulnar, alguns deles terminando em ramificações delgadas antes da penetração definitiva no carpo, porém sem predomínio de um ramo sobre o outro. As formas de distribuição dos ramos terminais do NIP nas 21 dissecções foram agrupadas num esquema gráfico, para facilitar a observação da apresentação dos ramos terminais (figura 3).
No punho de no 10, o NIP e todas as estruturas do quarto compartimento extensor encontravam-se comprimidas por tumoração óssea de origem ulnar (figura 4).
DISCUSSÃO
Em nossas dissecções, em todos os punhos, observamos que o NIP apresentou posicionamento constante junto ao quarto compartimento extensor, conforme descrito por Ferreres et al e Fukumoto et al(5,9). Identificamos o padrão distributivo de ramificações terminais que seguem em direção radial e ulnar, as quais se subdividem, na maioria dos casos, em ramos delgados que penetram o dorso do carpo, como descrito por Wilhelm, Dubert et al e Fukumoto et al(2-3,9).
A presença de tumoração comprimindo o NIP foi observada em um dos punhos. Komatsu et al e Cheng et al descreveram a relação clínica entre a compressão do NIP por tumores, com dor no punho, confirmando a importância do conhecimento anatômico do NIP e sua correlação com quadros dolorosos nessa região(8,11).
A denervação como forma de tratamento do punho doloroso é procedimento novo e ainda pouco estudado(4,6,9-10). A presença constante do NIP no quarto compartimento extensor,
As vias de acesso cirúrgico ao dorso do punho descritas nos livros de Banks et al e Hoppenfeld et al não mencionam a presença do NIP(12-13). Nossa pesquisa, ao demonstrar as várias formas de apresentação do NIP, acrescenta informações sobre a anatomia do dorso do punho e contribui para o melhor entendimento da abordagem cirúrgica dorsal do carpo. Os ramos terminais do NIP encontram-se em plano profundo, situados imediatamente sobre a cápsula dorsal do carpo, podendo ser poupados durante as explorações cirúrgicas dorsais ao carpo e rádio distal.
CONCLUSÃO
Os ramos terminais do nervo interósseo posterior encon-tram-se sobre o quarto compartimento extensor, emitem dois ou três ramos principais e não possuem padrão uniforme de distribuição. A primeira divisão terminal do NIP ocorre próximo ao turbérculo de Lister, sendo de 1,8cm a maior distância registrada.
1. Gray H, Goss CM. Gray anatomia. 29ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1988.
2. Wilhelm A. [Zur innervation der gelenke der oberen extremitat]. Z Anat Entwicklungs Geschechte. 1958;120:331-71. German.
3. Dubert T, Oberlin C, Alnot JY. Anatomie des nerfs articulaires du poignet. Application à la technique de dénervation. Ann Chir Main Memb Super. 1990;9(1):15-21.
4. Freitas AD, Pardini Júnior A, Tavares KE, Aguilar RM. Denervação do punho. Rev Bras Ortop. 1993;28(4):176-8.
5. Ferreres A, Suso S, Ordi J Llusa M, Ruano D. Wrist denervation. Anatomical considerations. J Hand Surg [Br]. 1995;20(6):761-8.
6. Dellon AL. Partial dorsal wrist denervation: resection of the distal posterior interosseous nerve. J Hand Surg [Am].1985;10(4):527-33.
7. Foucher G. Technique de dénervation du poignet. Ann Chir Main. 1989; 8(1):84-7.
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9. Fukumoto K, Kojima T, Kinoshita Y, Koda M. An anatomic study of the innervation of the wrist joint and Wilhem's technique for denervation. J Hand Surg [Am]. 1993;18(3):484-9.
10. Cheng JC, Hung LK. An unusual cause of wrist pain. J Hand Surg [Br].1986;11(2):221-2.
11. Ferreres A, Suso S, Foucher G, Ordi J, Llusa M, Ruano D.Wrist denervation. Surgical considerations. J Hand Surg [Br]. 1995;20(6):769- 72.
12. Banks SW, Laufman H, Lazzareschi M. Atlas de exposições cirúrgicas das extremidades. 2a ed. São Paulo: Santos; 1989. 186-189.
13. Hoppenfeld S, deBoer P. Vias de acesso em cirurgia ortopédica: uma abordagem anatômica. 2a ed. São Paulo: Editora Manole; 2001. 148-156
