AVALIAÇÃO DA REPRODUTIBILIDADE DA CLASSIFICAÇÃO DE AHLBACK MODIFICADA PARA OSTEOARTROSE DO JOELHO

1. Mestre em Medicina no Programa de Pós-Graduação em Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
2. Médico Ortopedista ex-Residente - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
3. Médico Ortopedista, Chefe do Grupo de Joelho - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Endereço para correspondência: Av. Maracanã, 3.200/C01 - 20530-231 - Rio de Janeiro (RJ) - Brasil. Tel.: (21) 2278-9177. E-mail: avillardi@ig.com.br 

A classificação radiológica proposta por Ahlback baseouse na redução e no atrito do espaço articular, mensurados na incidência em ântero-posterior do joelho com apoio monopo-dálico(1). Keyes et al modificaram essa classificação, acrescentando a avaliação radiográfica na incidência lateral do joe-lho(2). Esses autores correlacionaram a localização do desgaste no planalto tibial medial com a integridade ou não do LCA. Observaram que nos casos mais avançados de osteoartrose, em que havia lesão degenerativa do LCA, ocorria desgaste na porção posterior do platô tibial, ou até a subluxação anterior da tíbia(1-2).

Essa modificação ficou consagrada com o nome de dois de seus autores, Keyes e Goodfellow, muitas vezes sendo erroneamente confundida na prática diária com a classificação original de Ahlback(2).

Para uma classificação ter validade, deve ser simples e de fácil memorização. Deve, também, ser útil para definir o grau de gravidade da lesão e seu prognóstico, além de nortear a escolha do tratamento(3).

Uma característica fundamental, que deve estar presente em qualquer classificação proposta, é a sua reprodutibilidade entre diversos observadores (interobservadores) e de um mesmo observador em diferentes avaliações (intra-observadores).

O objetivo do presente estudo é avaliar a reprodutibilidade interobservador, da classificação de Ahlback modificada por Keyes e Goodfellow(1-2).

MÉTODOS

Neste estudo, foram selecionadas 25 radiografias de pacientes portadores de osteoartrose primária do joelho para ser classificadas por 30 observadores (10 especialistas em cirurgia de joelho, 10 ortopedistas generalistas e 10 médicos residentes do 3º e 4º anos, de diferentes serviços do Rio de Janeiro, no período de maio a junho de 2004 (tabela 1).

Essas radiografias foram selecionadas, aleatoriamente, no arquivo pessoal de um dos pesquisadores. Todas as radiografias foram realizadas nas incidências em ântero-posterior (AP) e lateral do joelho com carga monopodal, conforme descrito por Keyes e Goodfellow em seu artigo original(2).

A fim de minimizar o viés devido à dificuldade de interpretação ou algum possível esquecimento, a classificação encon-trava-se descrita na folha de respostas, entregue a cada observador, no ato da avaliação das radiografias. Não houve limite de tempo para que as radiografias fossem classificadas.

Ao avaliar a confiabilidade da concordância entre observadores, há necessidade de incorporar à avaliação a concordância devida ao acaso. O índice estatístico kappa foi descrito, originalmente, para estabelecer o grau de concordância entre dois avaliadores ao classificarem dois objetos distintos(4). Esse índice foi aprimorado, permitindo que dois ou mais observadores classifiquem separadamente uma amostra de objetos utilizando a mesma escala de categorias(5). É freqüentemente utilizado para avaliar a confiabilidade de determinada escala de categorias através da concordância entre esses observadores. No presente estudo, foi utilizado o protocolo de Svanholm et al(6), no qual se subdividem os resultados do kappa em pobre (0-0,5), moderado (0,51-0,75) e excelente (0,76-1).

RESULTADOS

Análise estatística pelo método kappa

Aplicando-se o método estatístico kappa agruparam-se os 30 observadores em pares, obtendo-se 435 combinações sem repetição. Cada par apresenta um índice kappa que representa a sua concordância.

O índice estatístico kappa exige que todas as variáveis analisadas tenham variação de escores iguais. Ou seja, se um observador classificou as radiografias com os escores 1, 3 e 4, ele só poderá ser comparado com o de outro observador que tenha utilizado os mesmos escores, ainda que em radiografias diferentes. Caso não fosse adotado nenhum tratamento adicional, isso inviabilizaria a comparação de 75% dos casos utilizando o índice kappa. Para contornar esse problema, pon-deraram-se os 30 casos válidos com peso 100.000 e introdu-ziram-se seis casos de balanceamento para os escores de 1 a 6 com peso 1 para cada observador. Dessa forma, sem alterar o valor kappa, todas as 435 possíveis comparações entre os 30 observadores tomados dois a dois, sem repetição, puderam ser obtidas.

O kappa da amostra pesquisada variou de 0,002 a 0,736; nenhuma combinação obteve concordância excelente (tabela 2).

O kappa médio da amostra foi de 0,2482, mediana de 0,248 e desvio-padrão de 0,1394. O índice kappa médio entre os subgrupos apresentou-se da seguinte forma: especialistas em cirurgia do joelho - 0,2495; ortopedistas generalistas - 0,2405; e residentes (R3 e R4) - 0,2722 (tabela 3).

Ao avaliarmos o grau de concordância de cada radiografia individualmente, verificou-se que as que apresentaram maior dispersão, ou seja, a metade ou menos dos avaliadores classificou como do mesmo grau, foram as dos subtipos 2 ou 3, indicando serem estes os mais controversos (tabela 4).

Os pares de radiografias que apresentaram maior concordância foram as de números 18 e 25, com 27 classificações iguais, enquanto o par de menor concordância foi o de número 6, com apenas 10 indicações (figuras 1A, 1B e 2).

DISCUSSÃO

Um sistema de classificação radiográfica tem por finalidade agrupar diferentes estágios de uma lesão em subgrupos homogêneos, permitindo, assim, a padronização do tratamento e prognóstico.

A maioria dos trabalhos na literatura que avalia a reprodutibilidade de uma determinada classificação utiliza um número reduzido de avaliadores, geralmente inferior a cinco(7-11). Neste estudo, as radiografias foram avaliadas por 30 observadores, subdivididos conforme sua experiência e área de atuação.

A importância de utilizar maior número de observadores e subdividi-los conforme a sua experiência já havia sido destacada em publicação nacional prévia, com a finalidade de for-mar grupos maiores e mais homogêneos, aumentando a significância estatística da amostra(12).

Galli et al computaram a reprodutibilidade intra e interobservador da classificação de Ahlback, utilizando 96 radiografias de pacientes portadores de osteoartrose do joelho a serem avaliadas por três observadores com experiências e idade diferentes. Como resultado, esses autores encontraram reprodutibilidade pobre tanto inter quanto intra-observador (kappa < 0,5)(13).

Neste estudo, o índice kappa também foi considerado pobre, diante dos resultados obtidos, sendo o valor médio igual a 0,2482, variando de 0,002 a 0,736.

Apesar de esses dois trabalhos apresentarem grande disparidade quanto ao número de radiografias avaliadas e observadores envolvidos, observou-se baixa reprodutibilidade em ambos os estudos.

Esses resultados talvez possam sugerir que o índice de concordância dessa classificação seja pobre, independente da metodologia aplicada para sua avaliação.

Talvez essa baixa concordância possa ser explicada pelo maior número de observadores, mas isso não se comprovou, pois o índice kappa se alterou muito pouco entre os diferentes subgrupos.

Alguns trabalhos concluíram que entre os observadores mais experientes houve maior índice de concordância da amostra(12-14).

No nosso estudo, os resultados dos subgrupos apresenta-ram-se muito semelhantes, quando avaliados isoladamente pelo índice kappa. O subgrupo de especialistas em joelho, diferente do esperado, não mostrou grau de concordância superior ao de outros grupos, sendo inclusive encontrada maior concordância, embora sem significância estatística, entre o grupo de residentes (R3 e R4). Isso demonstra que a reprodutibilidade da classificação não foi influenciada pela experiência do observador.

A partir da análise individual das radiografias, observou-se maior controvérsia nos subtipos 2 e 3, havendo, portanto, uma correlação escondida entre o kappa e o tipo de radiografia mais freqüentemente indicado. No caso hipotético em que se fizesse uma pré-avaliação com um grupo menor para escolher somente radiografias dos subtipos 1, 4 e 5, o resultado kappa provavelmente seria diferente do obtido com os tipos 2 e 3.

CONCLUSÕES

A classificação de Ahlback modificada foi pobremente reprodutível entre observadores, independente de sua experiência e área de atuação.

Pode-se, portanto, questionar a validade da sua utilização para definir o grau de gravidade da osteoartrose do joelho.

1. Ahlback S. Osteoarthrosis of the knee. A radiographic investigation. Acta Radiol Diagn (Stockh). 1968;Suppl 277:7-72.
2. Keyes GW, Carr AJ, Miller RK, Goodfellow JW. The radiographic classification of medial gonarthrosis. Correlation with operation methods in 200 knees. Acta Orthop Scand. 1992;63(5):497-501.
3. Bucholz RW, Heckman JD, editors. Rockwood and Green's fractures in adults. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2001. p. 1802-42. 4. Cohen J. A coefficient of agreement for nominal scales. Educ Psychol Meas. 1960;20(1):37-46.
5. Fleiss JL, Cohen J. The equivalence of weighted kappa and the intraclass correlation coefficient as measures of reliability. Educ Psychol Meas. 1973;33:613-9 
6. Svanholm H, Starklint H, Gundersen HJ, Fabricius J, Barlebo H, Olsen S. Reproducibility of histomorphologic diagnoses with special reference to the Kappa statistic. APMIS. 1989;97(8):689-98.
7. Ward WT, Vogt M, Grudziak JS, Tumer Y, Cook PC, Fitch RD. Severin classification system for evaluation of the results of operative treatment of congenital dislocation of the hip. A study of intraobserver and interobserver reliability. J Bone Joint Surg Am. 1997;79(5):656-63.
8. Parsons BO, Klepps SJ, Miller S, Bird J, Gladstone J, Flatow E. Reliability and reproducibility of radiographs of greater tuberosity displacement. A cadaveric study. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(1):58- 65.
9. Kafer W, Fraitzl CR, Kinkel S, Puhl W, Kessler S. [Analysis of validity and reliability of three radiographic classification systems for preoperative assessment of bone stock loss in revision total hip arthroplasty]. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 2004;142(1):33-9. German.
10. Shepherd LE, Zalavras CG, Jaki K, Shean C, Patzakis MJ. Gunshot femoral shaft fractures: is the current classification system reliable? Clin Orthop Relat Res. 2003;(408):101-9.
11. Levy AS, Lintner S, Kenter K, Speer KP. Intra- and interobserver reproducibility of the shoulder laxity examination. Am J Sports Med. 1999;27(4):460 -3.
12. Gusmão PD, Mothes FC, Rubin LA, Gonçalves RZ, Telöken MA, Schwartsmann CR. Avaliação da reprodutibilidade da classificação de Garden para fraturas do colo femoral. Rev Bras Ortop. 2002;37(9):381-6.
13. Galli M, De Santis V, Tafuro L. Reliability of the Ahlback classification of knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2003;11(8):580-4.
14. Beaule PE, Dorey FJ, Matta JM. Letournel classification for acetabular fractures. Assessment of interobserver and intraobserver reliability. J Bone Joint Surg Am. 2003;85(9):1704 -9.