ARTROSCOPIA DO QUADRIL: EXPERIÊNCIA APÓS SEGUIMENTO MÉDIO DE 33 MESES

O desenvolvimento da artroscopia do quadril ganhou impulso nos Estados Unidos somente a partir do início da década de 1980(1). Nessa época, James Glick e Thomas Sampson desenvolveram instrumentais que permitiam melhor acesso à articulação do quadril e propuseram o posicionamento lateral para realização do procedimento artroscópico(2).

São bem conhecidas as vantagens dos procedimentos artroscópicos em relação à cirurgia aberta. No quadril, entre essas, a menor invasão, a não necessidade de sua luxação, o menor risco de lesão à vascularização da cabeça femoral e a possibilidade de alta hospitalar e reabilitação precoces(3).

Vários fatores permitiram a ampliação do leque de indicações da artroscopia do quadril, como o avanço dos métodos de diagnóstico, a melhora no desenho do instrumental e o aumento da experiência dos cirurgiões com o método artroscónica(1,4).

Publicações recentes têm mostrado os bons resultados obtidos pelo tratamento artroscópico do quadril, especialmente nos pacientes portadores de lesões do lábio acetabular(1,5-7), corpos livres intra-articulares(4,8) e impacto fêmoro-acetabu-lar(9). A artroscopia também é útil em pacientes sem diagnóstico, podendo ser utilizada como método de diagnóstico pri-mário(10). No entanto, o papel da artroscopia no tratamento de outras doenças, como a artrose e a displasia do quadril, permanece controverso(11). Assim, é extremamente importante a seleção apropriada dos pacientes(1).

O presente estudo tem como objetivo avaliar a eficácia do método artroscópico quanto à melhora clínica de pacientes portadores de diversas doenças intra-articulares do quadril e aprender acerca das melhores indicações do método.

MÉTODOS

Foi realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo estudo retrospectivo de 34 pacientes consecutivos (34 quadris) submetidos a artroscopia do quadril. Dezesseis desses (47,1%) eram do sexo feminino e 18 (52,9%), do masculino (tabela 1), sen-do a maioria da raça branca (79,4%) (tabela 2). A idade variou de 18 a 75 anos, média de 37,5 anos. O seguimento mínimo foi de 24 meses e o máximo de 63 meses, média de 33,7 meses. Quanto ao lado, 24 (70,6%) foram realizadas do lado direito e 10 (29,4%) do lado esquerdo (tabela 3).

Os pacientes foram divididos em dois grupos, pois observamos que existiam diferenças nos resultados dos submetidos a artroscopia do quadril por problemas degenerativos e/ou displásicos. Denominamos de grupo 1 o dos quadris degenerativos e/ou displásicos totalizando 10 quadris e grupo 2, os dos outros diagnósticos: a lesão do lábio acetabular (18 quadris), sinovite inespecífica (um quadril), corpo livre intra-articular (três quadris), osteocondrite (um quadril) e ressalto do tendão do músculo psoas (um quadril), totalizando 24 quadris.

Os resultados foram analisados nos períodos pré e pós-ope-ratórios conforme o índice de Harris modificado por Byrd (denominado HHS - figura 1)(10) e a escala de expressões faciais para quantificação da dor (denominada EEF - figura 2)(11). Os valores obtidos nos índices acima foram analisados estatisticamente através do método de Wilcoxon para a avaliação de variáveis não paramétricas, ou seja, verificar se há diferença estatística entre as médias de determinados grupos.

A análise dos resultados clínicos baseados na melhora da  dor, tanto pela EEF e pelo HHS, mostrou haver melhora clínica   N  Mínimo  Máximo  Média  Desvio-padrão  significante quando comparados os valores pré e pós-opera-tórios em todos os 34 pacientes. Considerando todos os pacientes, a análise do EEF mostrou  EEF-pré EEF-pós  34 34  0 2  4 6  1,8 5,2  0,9 1,5 

pontuação pré-operatória que variou de zero a quatro pontos,   média de 1,8 ponto. A análise da EEF no período pós-operatório variou de dois pontos a seis pontos, média de 5,2 pontos,   Valores do HHS de todos os pacientes como mostra a tabela 4.   N  Mínimo  Máximo  Média  Desvio-padrão Considerando todos os pacientes, a análise do HHS mostrou pontuação pré-operatória que variou de zero a 85,8 pontos, média de 50,2 pontos. A análise do HHS no período pós-operatório variou de 14,3 pontos a 100 pontos, média de 82,8 pontos, como mostra a tabela 5.

Nos pacientes do grupo 1, os valores do HHS no período pré-operatório variaram de 14,3 a 85,8 pontos, média de 43,6 pontos. Os valores no período pós-operatório variaram de 14,3 a 100 pontos, média de 57,2 pontos. Não houve diferença estatisticamente significante (p < 0,001) em relação aos valores nos períodos pré e pós-operatórios em relação ao HHS. Os valores referentes à EEF do grupo 1 no período pré-operatório variaram de um a três pontos, média de 1,6 ponto. Os valores no período pós-operatório variaram de dois a seis pontos, média de 4,1 pontos. Isso significa que houve uma variação estatisticamente significante (p < 0,001) quando comparados pré e pós-operatório, demonstrando melhora da dor no pós-opera-tório desses pacientes (tabela 6).

Nos pacientes do grupo 2, os valores do HHS no período pré-operatório variaram de zero a 84,7 pontos, média de 53,0 pontos. Os valores no período pós-operatório variaram de 38,5 a 100 pontos, média de 93,6 pontos. Em relação à EEF dos pacientes do grupo 2, os valores no período pré-operatório variaram de zero a quatro pontos, média de 1,8 ponto. E os valores no período pós-operatório variaram de dois a seis pontos, média de 5,6 pontos. Houve diferença estatisticamente significante (p < 0,001) em relação aos períodos pré e pósoperatórios em relação ao HHS e à EEF, o que significa que os pacientes melhoraram (tabela 7).

TABELA 7 Valores do HHS e da EEF pré e pós-operatórios do grupo 2

Quanto à dificuldade de obter tração adequada, os casos foram divididos em quatro grupos: fácil, médio, difícil e impossível; 63,2% foram agrupados como fácil, 26,3% como médio, 7,9% como difícil e 2,6% como impossível. Isso demonstra que na maioria dos casos (89,5% de fácil e médio) foi possível a obtenção adequada da tração para a realização da cirurgia artroscópica do quadril.

Em relação ao portal da artroscopia, os casos foram divididos em três grupos, conforme a dificuldade: fácil, médio e difícil; 48,7% foram agrupados como fácil, 30,8% como médio e 20,5% como difícil. Observamos que na maioria dos casos foi possível a obtenção adequada dos portais (79,5% de fácil e médio).

As complicações da artroscopia, em nosso estudo, foram paresia do nervo cutâneo femoral lateral em um paciente do sexo masculino, correspondendo a 2,5% dos casos, e do nervo pudendo em outro paciente do sexo feminino, correspondendo a 2,5% dos casos, todos transitórios, totalizando 5% do total dos pacientes do nosso estudo.

DISCUSSÃO

Apesar de ter sido descrita pela primeira vez em 1931 por Burman, ainda hoje a artroscopia do quadril é um método de diagnóstico e tratamento relativamente novo, praticado por poucos especialistas(2,6). O avanço das técnicas e do material cirúrgico, assim como dos métodos diagnósticos(4,14-15), permitiu ampliar as indicações da artroscopia do quadril. A artroscopia contribui tanto como método de diagnóstico de doenças intra-articulares como podendo tratar muitas afecções, antes nem sequer diagnosticadas(6).

As principais indicações para o procedimento artroscópico são as lesões do lábio acetabular, lesões condrais, impacto fêmoro-acetabular, ressalto iliotibial e do tendão do músculo psoas, remoção de corpos livres articulares e lesões do ligamento redondo(1,6). Na nossa casuística o tratamento das lesões do lábio acetabular foi a mais freqüente entre as indicações do procedimento artroscópico, sendo realizada em 14 de 34 quadris (41,2%). A literatura confirma a efetividade da artroscopia na melhora clínica dos pacientes com lesão do lábio acetabular(5,11,16). Davies et al(15) mostraram 81% de melhora sintomática em pacientes com lesões do lábio acetabular. Observamos que todos os pacientes submetidos ao tratamento artroscópico para lesão do lábio acetabular apresentaram melhora sintomática no pós-operatório quando analisados os valores do HHS e da EEF.

O diagnóstico de dor intra-articular no quadril pode ser feito em 98% das vezes por um cirurgião experiente com base na história, exame físico e radiográfico(7). Porém, o diagnóstico preciso da causa da dor pode ser elucidado pelo uso de exames de imagem, como a ressonância nuclear magnética, tomografia computadorizada e, às vezes, a artrorressonância nuclear magnética. Esse é um exame bastante sensível, ape-sar de poder apresentar resultados falso-positivos. Apresenta sensibilidade de 71%, especificidade de 44%, valor preditivo positivo de 93% e valor preditivo negativo de 13%(7).

Um dos casos do presente estudo foi submetido à artroscopia do quadril por apresentar inicialmente dor exclusiva no quadril com exame clínico e de imagem compatíveis com lesão do lábio acetabular. Foi submetido a artroscopia para desbridamento do lábio anterior, porém manteve dor e meses após evoluiu com quadro clínico compatível com fibromialgia. Nesse caso, apesar de o diagnóstico clínico e por imagem se-rem compatíveis com lesão do lábio acetabular, o paciente não se beneficiou com o tratamento cirúrgico. Isso nos mostra a importância da seleção adequada dos pacientes para cirurgia e que existem outros diagnósticos diferenciais a serem considerados quando se trata de uma suspeita de lesão do lábio acetabular.

Krebs(5), em revisão bibliográfica, relata ser a remoção de corpos livres intra-articulares a principal indicação para artroscopia. Na nossa casuística, dois pacientes foram submetidos a artroscopia para retirada de corpo livre intra-articular, sendo um desses por fragmento osteocondral e outro por projétil de arma de fogo. Ambos evoluíram com melhora completa de dor e retorno integral às atividades. Relata também a indicação em doenças focais, como a sinovite vilonodular e a condromatose sinovial, em que a sinovectomia parcial precoce é possível, sendo essas boas indicações para a exploração também do compartimento periférico anterior do quadril, servindo como tratamento adjuvante(5). No nosso estudo, um paciente foi submetido a artroscopia para diagnóstico, pois os exames complementares não foram elucidativos. O exame artroscópico mostrou um quadro de sinovite inespecífica. Nesse caso, a sinovectomia resultou em alívio dos sintomas dolorosos até o período do presente estudo. Nossa casuística não inclui casos de sinovite vilonodular ou condromatose sinovial no quadril.

Os resultados do nosso estudo mostram que a artroscopia do quadril é um método de tratamento eficaz em relação à melhora clínica de diversas doenças do quadril (grupo 2).

Entretanto, pacientes com artrose e displasia acetabular (grupo 1), quando analisados pelo HHS, não demonstraram melhora clínica estatisticamente significante, o que nos faz pen-sar em não indicar a artroscopia do quadril nesses casos. Esse fato também foi evidenciado no estudo de Davies et al(15), no qual 48% dos pacientes com osteoartrite não melhoraram após o procedimento artroscópico e 41% desses pacientes tiveram que ser submetidos à artroplastia total do quadril nos 12 meses subseqüentes à artroscopia. Além disso, Byrd(16) relata aproximadamente 50% de melhora clínica em pacientes com osteoartrose submetidos a artroscopia, sendo esses resultados não muito promissores; porém, alguns respondem bem ao tratamento. Portanto, esse autor recomenda a seleção cuidadosa dos pacientes, procurando indicar a artroscopia do quadril em jovens com sintomas mecânicos, preservação do espaço articular, adequada mobilidade rotacional e falha do tratamento conservador.

As complicações da artroscopia do quadril são raras, sendo sua incidência em torno de 1,6 a 5%(17). Em nosso estudo, obtivemos 5% de complicações com a artroscopia do quadril, dentro do esperado. No trabalho de Griffin e Villar(18) foram relatadas complicações como neuropraxia do nervo ciático, neuropraxia do nervo femoral, lesão vaginal, sangramento pelo portal da artroscopia, hematoma pelo portal e quebra da ponta da óptica de 70o. Segundo Sampson(17), as principais complicações da artroscopia do quadril foram neuropraxias do nervo fibular, do nervo pudendo, do nervo cutâneo lateral da coxa, do nervo femoral, do nervo ciático, extravasamento de liquido intra-abdominal, lesões condrais da cabeça femoral e necrose avascular da cabeça femoral. Ambos os trabalhos relatam as complicações do procedimento artroscópico do quadril decorrente da tração e dos instrumentais utilizados. A excessiva e prolongada tração realizada no membro acometido para a obtenção de bom espaço articular que facilite a cirurgia acaba resultando em neuropraxias e lesões perineais. Devido à conformação da articulação do quadril em bola-soquete, os cirurgiões têm dificuldade de exploração adequada de toda a cavidade articular com os instrumentais utilizados atualmente, ocorrendo risco de quebra dos mesmos. Em nosso estudo, tivemos um caso de paresia do nervo cutâneo femoral lateral e outro do nervo pudendo. O primeiro, decorrente da entrada do portal anterior da artroscopia do quadril e o segundo, a excessiva e prolongada tração durante a cirurgia artroscópica.

CONCLUSÃO

A artroscopia do quadril provou-se efetiva quando indica-da nas lesões do lábio acetabular, na retirada de corpos livres intra-articulares, na osteocondrite e no ressalto do tendão do psoas em relação à melhora clínica.

Em relação aos quadris displásicos e/ou degenerativos (artrose) os resultados foram insatisfatórios, não devendo ser indicada.

1. Ahlback S. Osteoarthrosis of the knee. A radiographic investigation. Acta Radiol Diagn (Stockh). 1968;Suppl 277:7-72.
2. Keyes GW, Carr AJ, Miller RK, Goodfellow JW. The radiographic classification of medial gonarthrosis. Correlation with operation methods in 200 knees. Acta Orthop Scand. 1992;63(5):497-501.
3. Bucholz RW, Heckman JD, editors. Rockwood and Green's fractures in adults. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2001. p. 1802-42.
4. Cohen J. A coefficient of agreement for nominal scales. Educ Psychol Meas. 1960;20(1):37-46.
5. Fleiss JL, Cohen J. The equivalence of weighted kappa and the intraclass correlation coefficient as measures of reliability. Educ Psychol Meas. 1973;33:613-9.
6. Svanholm H, Starklint H, Gundersen HJ, Fabricius J, Barlebo H, Olsen S. Reproducibility of histomorphologic diagnoses with special reference to the Kappa statistic. APMIS. 1989;97(8):689-98.
7. Ward WT, Vogt M, Grudziak JS, Tumer Y, Cook PC, Fitch RD. Severin classification system for evaluation of the results of operative treatment of congenital dislocation of the hip. A study of intraobserver and interobserver reliability. J Bone Joint Surg Am. 1997;79(5):656-63.
8. Parsons BO, Klepps SJ, Miller S, Bird J, Gladstone J, Flatow E. Reliability and reproducibility of radiographs of greater tuberosity displacement. A cadaveric study. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(1):58- 65.
9. Kafer W, Fraitzl CR, Kinkel S, Puhl W, Kessler S. [Analysis of validity and reliability of three radiographic classification systems for preoperative assessment of bone stock loss in revision total hip arthroplasty]. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 2004;142(1):33-9. German.
10. Shepherd LE, Zalavras CG, Jaki K, Shean C, Patzakis MJ. Gunshot femoral shaft fractures: is the current classification system reliable? Clin Orthop Relat Res. 2003;(408):101-9.
11. Levy AS, Lintner S, Kenter K, Speer KP. Intra- and interobserver reproducibility of the shoulder laxity examination. Am J Sports Med. 1999;27(4):460 -3.
12. Gusmão PD, Mothes FC, Rubin LA, Gonçalves RZ, Telöken MA, Schwartsmann CR. Avaliação da reprodutibilidade da classificação de Garden para fraturas do colo femoral. Rev Bras Ortop. 2002;37(9):381-6.
13. Galli M, De Santis V, Tafuro L. Reliability of the Ahlback classification of knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2003;11(8):580-4.
14. Beaule PE, Dorey FJ, Matta JM. Letournel classification for acetabular fractures. Assessment of interobserver and intraobserver reliability. J Bone Joint Surg Am. 2003;85(9):1704 -9.