Trabalho realizado no Centro de Traumatologia do Esporte - CETE - Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.
1. Doutor em Ortopedia e Traumatologia pela Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP; Médico Assistente do Centro de Traumatologia do Esporte - CETE - Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.
2. Mestre em Ortopedia e Traumatologia pela Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP; Médico Assistente do Centro de Traumatologia do Esporte - CETE - Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.
3. Mestre em Ortopedia e Traumatologia pela Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP; Médico Assistente do Centro de Traumatologia do Esporte - CETE - Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.
4. Médico Assistente do Centro de Traumatologia do Esporte - CETE - Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.
5. Livre-Docente e Chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.
6. Livre-Docente; Chefe do Centro de Traumatologia do Esporte - CETE - Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.
Endereço para correspondência: Alberto de Castro Pochini, Al. Itu, 1.025, apto. 142 - 01421-001 - São Paulo (SP) - Brasil. Tel.: (11) 8266-7979. Email: apochini@uol.com.br
O advento das âncoras metálicas ou absorvíveis permitiu a substituição da técnica de suturas transósseas, principalmente nos casos de instabilidades glenoumerais e lesões do manguito rotador. A sua implantação na cavidade glenóide ou na cabeça umeral facilita e diminui o tempo dos procedimentos para os reparos capsuloligamentares, sejam elas tratadas por via aberta ou artroscópica(1-8). Implantes como os absorvíveis derivados de materiais com ácido poliláctico e poliglicólico da âncora ou de fios de poliéster trançados podem apresentar complicações, tais como reação de corpo estranho ou secreção estéril, podendo gerar osteólise local e também lesão da cartilagem da cabeça umeral(9-12). Já os implantes metálicos usados para os reparos capsuloligamentares tiveram menor custo e apresentaram maior tensão na sutura quando comparados com os implantes absorvíveis, apresentando estes últimos 60% de perda de resistência após seis meses da cirur-(13).
As complicações com o uso de âncoras metálicas ocorrem devido a soltura, quebra, migrações e, principalmente, mau posicionamento dentro da articulação, gerando atrito contra a cabeça umeral ou a cavidade glenóide, ocasionando graus variados de lesão condral glenoumeral e corpos livres(14-15). O objetivo deste estudo é apresentar uma série de casos de artropatia glenoumeral pós-tratamento de lesões labiais com âncoras metálicas após cirurgias de ombro.
MÉTODOS
Foi realizado estudo retrospectivo tipo série de casos envolvendo oito pacientes com graus variados de artropatia glenoumeral pós-tratamentos de lesões labiais com implantes metálicos nas cirurgias abertas ou artroscópicas dos ombros, no Centro de Traumato-Ortopedia do Esporte do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da EPM/UNIFESP.
A idade dos pacientes variou de 20 a 42 anos (média de 29,5 anos), sendo dois do sexo feminino (25%) e seis do masculino (75%). Todos os oito pacientes foram submetidos à remoção dos implantes salientes por via artroscópica; um paciente (12,5%) foi operado na quinta semana e os restantes, após três meses de evolução da cirurgia primária.
O período de seguimento médio pós-operatório foi de 18 meses (12 a 24 meses). Todos os pacientes foram avaliados
Figuras 1A e B - Imagens radiográficas de âncora metálica utilizada para fixação de SLAP tipo II de um dos pacientes posicionada saliente à articulação clínica e radiologicamente após revisão cirúrgica utilizando escala de Rowe e Patel(16).
Todos os casos foram submetidos a revisão cirúrgica e retirada das âncoras metálicas.
Os procedimentos cirúrgicos de revisão foram realizados com os pacientes em posição de "cadeira de praia", utilizando a visibilização artroscópica das lesões, inicialmente pelo portal posterior e instrumentação e retirada de todas as âncoras possíveis pelo portal anterior. Todos os casos foram submetidos a capsulotomia anterior em graus variáveis relacionados aos ligamentos glenoumerais superior e médio e intervalo rotador pela sinovite e contratura capsular encontrado em todos eles.
A cirurgia primária foi realizada por meio de artroscopia em cinco casos e por acesso aberto em três casos, tendo como diagnóstico três lesões labiais do tipo SLAP II (superior labral anterior posterior), quatro luxações anteriores recidivantes e uma instabilidade multidirecional (ântero-inferior).
RESULTADOS
No pós-operatório quatro pacientes apresentaram boa evolução; dois, razoável; e dois, má. Em todos os casos submetidos a artroscopia com revisão cirúrgica para retirada das âncoras observou-se sinovite em 100% deles em graus variados, lesão condral com exposição do osso subcondral da cabeça umeral em 100% e lesão condral da cavidade glenóide em 80% (figura 1).
Em cinco cirurgias, apenas uma âncora foi o suficiente para iniciar a lesão condral da cabeça umeral; em duas cirurgias, duas âncoras; e em uma cirurgia, três âncoras.
Figura 2 - Paciente submetido a revisão artroscópica mostrando em: A) lesão da cartilagem articular; B) parte de uma âncora metálica que se quebrou e se manteve fixa ao osso subcondral da cabeça umeral; C) âncora quebrada fixada na borda anterior da glenóide
Na evolução clínica pós-operatória, o diagnóstico de impacto da cabeça do úmero com implantes metálicos foi realizado por meio do quadro clínico com presença de dor em 100% dos casos. No exame físico houve crepitação e limitação em todos os planos de movimento (elevação, rotação lateral e medial) em 100% dos casos. O exame radiográfico evidenciou o mau posicionamento das âncoras em 100% dos casos; a tomografia computadorizada foi utilizada em 37,5% dos casos.
Foram utilizadas no total 22 âncoras metálicas para as oito cirurgias (média de 2,75 âncoras por cirurgia).
DISCUSSÃO
A lesão condral da cabeça umeral ou a artropatia glenoumeral decorrentes do atrito contra os implantes metálicos em procedimentos cirúrgicos do ombro são descritas esporadicamente na literatura(14,18).
Zucherman et al descreveram as possíveis causas de complicações com os implantes metálicos: 1) colocação incorreta do material; 2) migração do material após sua fixação; 3) formação de corpo livre; e 4) quebra do material(17). Eles apresentaram 37 pacientes com complicações na articulação glenoumeral relacionadas ao uso de implantes em cirurgia aberta do ombro(17).
Rhee et al descreveram cinco casos de artropatia glenoumeral associada a atrito por implantes metálicos durante procedimentos artroscópicos associados à correção de instabilidade do ombro, com tempo entre a primeira cirurgia e a revisão variando de sete a 20 meses. Um desses pacientes apresentava durante a revisão cirúrgica fragmento da âncora metálica presa ao osso subcondral da cabeça umeral. Também um dos nossos pacientes apresentava um fragmento da âncora metálica presa ao osso subcondral da cabeça umeral(18) (figura 2).
Rockwood et al descreveram oito casos de complicações seguindo a utilização de âncoras metálicas; três evoluíram com lesão condral da cabeça umeral, sendo dois por atrito mecânico com as âncoras e um por associação com infecção. Não foram descritos os resultados funcionais desses pacientes no acompanhamento quanto à lesão da cartilagem e o tempo que se seguiu à cirurgia inicial para a revisão cirúrgica(14).
Muller et al descreveram osteólise associada a âncoras na superfície da glenóide após quatro meses de cirurgia em pacientes com instabilidade anterior. Pode haver mudança da posição inicial do implante com o tempo, caso o tecido labial reinserido ainda não esteja aderido ao osso e tensione a ânco-(12). Outras complicações menos comuns são descritas como fragmentação da âncora ou infecção secundária(14,16-17).
No presente estudo, embora houvesse lesão com exposição do osso subcondral da cartilagem nos oito casos, a retirada das âncoras levou à melhora parcial do sintoma de dor, crepitação e restrição do ganho de amplitude de movimentação normal (ADM). Os resultados funcionais dos oito pacientes descritos melhorou com a retirada das âncoras metálicas, em-bora dois permanecessem razoáveis e dois, ruins, o que está em acordo com a literatura(18).
A crepitação com dor no pós-operatório de cirurgia do om-bro associada a implante metálico ocorreu em todos os pacientes apresentados neste estudo e levou à restrição do ganho de ADM durante a reabilitação pelos meses seguintes.
Na maior parte das séries de pacientes descritas na literatu-(14,18) o procedimento cirúrgico de revisão foi realizado após dois meses da cirurgia inicial. Em um dos nossos pacientes a revisão cirúrgica foi realizada após cinco semanas da cirurgia inicial, quando ele se queixou de dor e crepitação do ombro ao início da reabilitação. Durante a revisão artroscópica já havia lesão importante da cartilagem da cabeça umeral com pouca sinovite reacional (figura 3). São importantes a identificação e a realização precoces de novas radiografias, incluindo a incidência de frente verdadeira e perfil da escápula e axilar, mostrando a relação das âncoras com a borda anterior da glenóide ou mesmo a tomografia computadorizada em caso de dúvida, visando excluir a possibilidade de impacto e lesão condral da cabeça umeral associada.
Rockwood et al enfatizam a necessidade de acompanhamento dos casos submetidos a cirurgia do ombro com implantes metálicos, observando com atenção as radiografias de pacientes sintomáticos com dor no ombro após fixação de lesão de Bankart(14).
Permanece objetivo de futuras pesquisas a importância da sinovite do ombro que se instala na evolução do processo da lesão condral(18-20).
Dos oito pacientes apresentados no nosso estudo, apenas um (12,5%) foi revisado nas primeiras seis semanas; o restante, após três meses de evolução, mostrando a dificuldade em realizar o reconhecimento precoce da lesão condral por impacto.
O conhecimento da origem dos implantes metálicos permite a utilização de instrumental específico durante procedimento de revisão cirúrgica, evitando dano adicional à glenóide. Também é conveniente a documentação cirúrgica, inclusive em vídeo, se possível, como forma de caracterizar a extensão da lesão da cartilagem umeral antes da extração dos implantes metálicos. Em geral, as lesões condrais são extensas e acompanhadas de reação sinovial importante (figura 4).
Todos os pacientes apresentavam perda de rotação lateral maior que 15o e foram submetidos a capsulotomia anterior sem liberação do tendão do músculo subescapular. Rhee et al também realizaram procedimentos adicionais após retirada dos implantes metálicos na maior parte dos pacientes apresentados(18).
Siebond et al descreveram lesão condral umeral em cinco pacientes, em um deles associada à âncora metálica articular. Nesses casos, foi realizada técnica de microfratura com exposição do osso subcondral associada à colocação de periósteo
Radiografias do ombro de um dos pacientes mostrando: A) âncoras salientes e B) artrose importante após um ano de seguimento
retirado da metáfise umeral, com boa evolução através da formação de tecido fibrótico local cobrindo lesão osteocondral profunda inicialmente(19). Passler et al também indicaram microfratura para tratamento de lesões condrais, com bom resultado(20).
A técnica de microfraturas foi utilizada em dois casos da nossa série, mas houve dificuldade em correlacionar esse procedimento com a evolução clínica desses pacientes.
Scheibel et al descreveram oito casos de transplante autólogo osteocondral, todos Outerbridge IV com área média de 120mm2. Todos os pacientes foram submetidos a ressonância magnética, revelando osteointegração e, em dois casos, submetidos a artroscopia (second-look), revelaram macroscopicamente superfície de cartilagem normal(21).
Âncoras salientes na borda glenoidal foram, em nosso estudo, a causa da lesão condral da cabeça umeral ou artropatia glenoumeral. A importância da sinovite do ombro que se ins-tala na evolução do processo da lesão condral permanece objetivo para futuras pesquisas.
CONCLUSÃO
A inserção inadequada de âncoras metálicas na articulação glenoumeral para fixação de lesões labiais pode levar à artropatia glenoumeral extensa do ombro.
1. Bacilla P, Field LD, Savoie FH 3rd. Arthroscopic Bankart repair in a high demand patient population. Arthroscopy. 1997;13(1):51-60. 2. Koss S, Richmond JC, Woodward JS Jr. Two- to five-year followup of arthroscopic Bankart reconstruction using a suture anchor technique. Am J Sports Med. 1997;25(6):809-12.
3. Pirhonen E, Kaikkonen A, Helevirta P, Pohjonen T, Tamminmaki M, Tormala P. Development of a bioabsorbable suture anchor. J Biomed Mater Res. 1999;48(6):875-80.
4. Warme WJ, Arciero RA, Savoie FH 3rd, Uhorchak JM, Walton M. Nonabsorbable versus absorbable suture anchors for open Bankart repair. A prospective, randomized comparison. Am J Sports Med. 1999;27(6): 742-6.
5. Cole BJ, Romeo AA. Arthroscopic shoulder stabilization with suture anchors: technique, technology, and pitfalls. Clin Orthop Relat Res. 2001; (390):17-30. 6. Curtis R, Carter C. Development and testing of a bioresorbable suture anchor. A preliminary report. Injury. 2002;33 Suppl 2:25-9.
7. Valis P, Nydrle M. Arthroscopic stabilization of the shoulder using anchors. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2003;70(4):233-6. Id: Czech.
8. Barber FA, Herbert MA, Richards DP. Sutures and suture anchors: update 2003. Arthroscopy. 2003;19(9):985-90.
9. Chow JC, Gu Y. Material reaction to suture anchor. Arthroscopy. 2004; 20(3):314-6.
10. Wilkerson JP, Zvijac JE, Uribe JW, Schurhoff MR, Green JB. Failure of polymerized lactic acid tacks in shoulder surgery. J Shoulder Elbow Surg. 2003;12(2):117-21.
11. Barber FA, Snyder SJ, Abrams JS, Fanelli GC, Savoie FH 3rd. Arthroscopic Bankart reconstruction with a bioabsorbable anchor. J Shoulder Elbow Surg. 2003;12(6):535-8.
12. Muller M, Kaab MJ, Villiger C, Holzach P. Osteolysis after open shoulder stabilization using a new bio-resorbable bone anchor: a prospective, nonrandomized clinical trial. Injury. 2002;33 Suppl 2:B30-6.
13. Snyder SJ. Shoulder arthroscopy. 2th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003. p.47.
14. Kaar TK, Schenck RC Jr, Rockwood CA Jr. Complications of metallic suture anchors in shoulder surgery: A report of 8 cases. Arthroscopy. 2001;17(1):31- 7.
15. Silver MD, Daigneault JP. Symptomatic interarticular migration of glenoid suture anchors. Arthroscopy. 2000;16(1):102-5.
16. Rowe CR, Patel D, Southmayd WW. The Bankart procedure: a long-term endresult study. J Bone Joint Surg Am. 1978;60(1):1-16.
17. Zuckerman JD, Matsen FA 3rd. Complications about the glenohumeral joint related to the use of screws and staples. J Bone Joint Surg Am. 1984; 66(2):175-80.
18. Rhee YG, Lee DH, Chun IH, Bae SC. Glenohumeral arthropathy after arthroscopic anterior shoulder stabilization. Arthroscopy. 2004;20(4): 402-6.
19. Siebold R, Lichtenberg S, Habermeyer P. Combination of microfracture and periostal-flap for the treatment of focal full thickness articular cartilage lesions of the shoulder: a prospective study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2003;11(3):183-9. Epub 2003 Apr 29.
20. Passler HH. [Microfracture for treatment of cartilage defects]. Zentralbl Chir. 2000;125(6):500-4. German.
21. Scheibel M, Bartl C, Magosch P, Lichtenberg S, Habermeyer P. Osteochondral autologous transplantation for the treatment of full-thickness articular cartilage defects of the shoulder. J Bone Joint Surg Br. 2004;86(7):991-7.
