FRATURA DO COLO DO FÊMUR EM CRIANÇAS

Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia Pediátrica do Hospital da Criança Santo Antônio, Santa Casa de Porto Alegre (RS) - Brasil.
1. Residente do Serviço de Ortopedia da Santa Casa de Porto Alegre (RS) - Brasil.
2. Ortopedista do Serviço de Ortopedia da Santa Casa de Porto Alegre (RS) - Brasil.
3. Ortopedista Pediátrico do Hospital da Criança Santo Antônio de Porto Alegre (RS) - Brasil.
4. Chefe do Serviço de Ortopedia Pediátrica do Hospital da Criança Santo Antônio de Porto Alegre (RS) - Brasil.

Endereço para correspondência: Rua Sarmento Leite, 288, apart. 131, Bairro Bom Fim - 90050-170 - Porto Alegre (RS) - Brasil. Tels.: (51) 3224-5369 e (51) 9261-0301. E-mail: marcelbarbieri@terra.com.br

INTRODUÇÃO

As fraturas do colo do fêmur em crianças são infreqüentes, correspondendo a apenas 1% de todas as fraturas da infância(1). Devido a sua raridade e a dados conflitantes da literatura, é pobre a experiência do cirurgião ortopédico com tais fraturas, principalmente no que diz respeito a tratamento e prognóstico.

Os primeiros relatos da fratura do colo do fêmur em crianças surgiram no final do século XIX, sendo Cromwell, em 1885, um dos pioneiros a tratar do assunto(2). Whitmann, em 1900, relata uma série de pacientes com fratura do colo do fêmur, já descrevendo a coxa vara como uma de suas complicações(3). Colonna, em 1929, popularizou a classificação das fraturas idealizada por Delbet, difundindo seu uso até o presente(4).

Mitchell, em 1936, ressalta a importância do tratamento precoce dessa lesão, visando um melhor prognóstico(5).

Leung e Lam consideram fundamental a redução anatômica das fraturas deslocadas, sendo freqüentes em sua experiência resultados catastróficos devidos à falha de manutenção da redução(6). Canale e Bourland, em uma comparação de suas duas casuísticas (1977 e 1990), afirmam ser importante a redução precoce dessas fraturas, mas essa variável não parece diminuir a incidência de necrose avascular(7-8).

As poucas publicações existentes não escondem a grande incidência de complicações que as fraturas do colo do fêmur na infância geram. Necrose avascular da cabeça femoral, pseudartrose, coxa vara e fechamento precoce da fise femoral proximal são as mais encontradas na literatura.

Este artigo apresenta a experiência de nosso Serviço no tratamento destas lesões raras na infância.

MÉTODOS

Foram tratados, nos Serviços de Ortopedia do Hospital da Criança Santo Antônio do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre e no Hospital das Clínicas de Porto Alegre, 10 pacientes com o diagnóstico de fratura do colo do fêmur estudados retrospectivamente de julho de 1993 a agosto de 2001. Os critérios de inclusão foram: o diagnóstico de fratura do colo do fêmur, a ausência de tratamento prévio, a cartilagem fisária do fêmur proximal aberta e o seguimento mínimo de seis meses. A presença de doenças de base, como paralisia cerebral, síndrome de Marfan e tetralogia de Fallot, não foi critério de exclusão em nosso estudo.

Após avaliação clínica e radiológica da lesão (figura 1) foi instituído o tratamento definitivo da fratura. Em todos os pacientes, exceto um, foi inicialmente instalada tração cutânea. Todos os pacientes foram submetidos à fixação cirúrgica (figura 2) com fios de Steinman, pinos de Knowles ou parafusos. Em quatro pacientes a fixação interna foi realizada após redução aberta, usando a via de acesso de Watson-Jones com capsulotomia anterior. Em todos os casos foi realizada antibioticoterapia profilática por 24 a 48 horas após o procedimento. Os pacientes tiveram alta hospitalar, em média, 72 ho-ras após a cirurgia e o manejo pós-operatório era ditado conforme características próprias da fratura, da estabilidade da síntese e da gravidade das lesões associadas. O retorno ambulatorial também foi individualizado conforme a evolução de cada caso e as complicações por eles desenvolvidas.

A avaliação pós-operatória foi baseada no exame clínico e radiográfico dos pacientes (figura 3). Foram usados os critérios de Ratliff (quadro 1) para avaliação de resultados e sua respectiva classificação para a avaliação da necrose avascular da cabeça femoral, quando presente. Estes dados foram obtidos de registros em prontuários de internação e consultas ambulatoriais de cada paciente.

RESULTADOS

Em nossa casuística (tabela 1), tivemos predomínio de pacientes do sexo masculino, seis casos (60%), perante o feminino, quatro casos (40%). A faixa etária variou de sete a 16 anos, média de 11,3 anos.

A maioria das fraturas era do tipo II, cinco casos (50%), e III, quatro casos (40%). Somente uma fratura era do tipo I (10%) de Delbet. Oito pacientes (80%) tinham fraturas deslocadas e dois pacientes (20%), fraturas não-deslocadas. A incidência de traumatismos associados foi de 40% (quatro casos) e apenas três pacientes (30%) apresentavam doença de base.

Em dois casos a redução foi realizada em mesa ortopédica e nos demais em mesa radiotransparente. O tempo médio transcorrido entre o trauma e o procedimento cirúrgico foi de 13,7 dias. Em seis pacientes (60%) foi realizada redução incruenta e fixação percutânea da fratura; em quatro (40%), nos quais foi impossível obter redução anatômica da fratura, foi realizada redução aberta através da via de acesso de Watson-Jones.

O seguimento médio dos pacientes foi de 17,6 meses, sen-do o mínimo de seis meses e o máximo de 96 meses.

A incidência de complicações, de modo geral, foi de 40% (quatro casos). As mais comuns foram fechamento da cartilagem fisária do fêmur proximal, que ocorreu em três pacientes (30%), e necrose avascular da cabeça femoral, também em três pacientes (30%). Coxa vara foi observada em um paciente (10%) (figura 4). Não se observaram pseudartrose, condrólise e infecção.

Segundo a classificação de Ratliff, encontrou-se necrose da cabeça femoral do tipo I em um caso (10%) e necrose da cabeça femoral do tipo III em dois casos (20%). Na avaliação de Ratliff, quanto ao resultado funcional (bom/regular/po-bre), sete pacientes foram classificados como bom (70%), dois pacientes classificados como regular (20%) e um como pobre (10%). Os pacientes que não tiveram complicação não apresentaram discrepância de membros inferiores. Dos pacientes que apresentaram complicações, dois (casos dois e oito) não tiveram nenhuma repercussão funcional, devido ao quadro limitado de mobilidade do paciente dois e à idade (16 anos) do paciente oito na época do trauma. O paciente que apresentou coxa vara (caso um) tinha uma discrepância clínica no último seguimento de 1cm e apresentava sinal de Trendelenburg. O paciente que apresentou fechamento fisário precoce e necrose tipo I (caso 9) apresentava discrepância clínica de 3cm e necessitava de uma compensação externa no calçado, além de sinal de Trendelenburg.

DISCUSSÃO

Em nossa série encontramos elevada incidência de pacientes do sexo masculino com fratura do colo do fêmur; pode-se atribuir essa proporção provavelmente ao nível de atividade dessas crianças e sua maior exposição ao trauma de alta energia. Em contrapartida, observou-se que acidentes corriqueiros como queda da própria altura (dois casos) e queda da bicicleta (dois casos) também podem provocar fratura do colo femoral, indo ao encontro de alguns trabalhos da literatura(9-12).

A média de idade dos pacientes avaliados foi de 11,3 anos e houve maior incidência de fraturas tipo II de Delbet, similar (1,6,8,11-13).

Dos pacientes, quatro tiveram trauma associado de magnitude considerável; o caso 7 necessitou de tração e gesso pelvipodálico para tratamento de fratura de diáfise do fêmur contralateral; o caso 6, extenso debridamento de lesões de pele. As demais lesões foram apenas observadas. Pape et al(14) relatam que os traumatismos associados nas fraturas do tipo II e IV são os principais determinantes na restrição da função desses pacientes a longo prazo (mínimo três anos). Essa relação não ocorreu em nossa casuística.

Entre os pacientes, três apresentavam doença de base que, provavelmente, tenha afetado sua resistência óssea. Acreditamos que isso não seja critério de exclusão como em alguns (1,10-11,15-16). Pode-se notar que o trauma causador da fra-tura foi de energia considerável, semelhante aos demais, e que

o tratamento cirúrgico instituído foi igual ao dos outros pacientes. O osso patológico pode sofrer fratura com energia de me-nor intensidade(17), mas, não sendo a lesão de natureza tumoral, acredita-se que o tratamento e o prognóstico são semelhantes, não havendo razão para discriminá-los dos outros casos(13-14).

Quanto ao tempo entre o trauma e o procedimento cirúrgico, em alguns casos foi observado considerável atraso na instituição do tratamento definitivo. Em um caso havia extensa lesão cutânea comprometendo a área de incisão; em outro caso foi necessária compensação clínica, pois o paciente é portador de tetralogia de Fallot; um paciente foi submetido a uma semana de tração pré-operatória para gradualmente melhorar a redução, e outro, com paralisia cerebral diplégica espástica, teve sua fratura negligenciada inicialmente e, portanto, o tratamento instituído somente 28 dias após o trauma. Desses pacientes, três com o tratamento retardado apresentaram necrose da cabeça femoral. Entre os pacientes, dois apresentavam fraturas deslocadas tipo II e um, fratura tipo I de Delbet. Dessa forma, não podemos afirmar que a necrose avascular esteja relacionada com o retarde na instituição do tratamento, já que as fraturas do tipo I e II de Delbet apresentam grande incidência de necrose avascular.

Com relação ao tratamento, em apenas dois pacientes, a redução da fratura foi realizada em mesa ortopédica. Todos os demais foram reduzidos em mesa comum. Esse fato chama a atenção para a dificuldade de redução, sendo necessários, muitas vezes, movimentos combinados de tração com abdução, adução, flexão e rotação. Em todos os pacientes foi usado controle fluoroscópico com intensificador de imagem. Quando a redução anatômica não era conseguida incruentamente, devido ao tempo de fratura, ou devido ao grau de deslocamento, foi realizada a redução cruenta através da via de acesso de Watson-Jones com incisão da cápsula anterior. A associação da capsulotomia com a necrose pode ser sugerida, mas não comprovada.

Acreditamos que a osteossíntese percutânea com parafusos canulados seja o tratamento ideal para as fraturas tipos I, II e III, deslocadas e não deslocadas.

Um baixo índice de necrose avascular da cabeça femoral foi observado. Apenas três pacientes (30%) apresentaram tal complicação. Atribui-se esse índice a alguns fatores, como apenas um caso de fratura tipo I, fixação estável das fraturas e um seguimento relativamente curto dos pacientes. Mirdad apresentou em sua casuística de 14 casos um índice de 50% de necrose, sendo três parciais com recuperação e quatro (28,6%) com colapso da cabeça, o que coincide com nossos dados(18). Estudos sugerem que nenhum tratamento é capaz de alterar o curso natural da necrose avascular da cabeça femoral e que o único fator capaz de exercer alguma influência é o grau de deslocamento inicial dos fragmentos(7,19-20). Entretanto, Maeda recomenda retirar a carga, por mais de um ano, do membro afetado pela necrose, evitando assim o colapso grave da cabeça femoral(21). Outros autores demonstram que a redução da fratura com a descompressão do hematoma intracapsular, via aberta ou percutânea, e fixação interna precoce nas primeiras 24 a 36 horas do trauma, foram capazes de diminuir a incidência de necrose da cabeça femoral(12,16,22-23). O deslocamento inicial é crucial para determinar o curso da necrose avascular, mas acredita-se que o tratamento precoce com redução anatômica e fixação estável seja aliado ao combate dessa complicação tão temida. Acreditamos, como Ingram, que a fixação estável da fratura seja capaz de favorecer a revascularização dos fragmentos(13).

Canale afirmou que alterações radiológicas da necrose avascular já podem estar presentes um mês e meio após o trauma e que o fechamento precoce da fise femoral proximal pode ser um sinal de necrose da cabeça(7). Os três casos que evoluíram com necrose da cabeça femoral o fizeram com dois, três e sete meses, respectivamente. Todos foram precedidos pelo fechamento fisário.

Quanto à avaliação dos resultados segundo os critérios de Ratliff, estes foram usados também por Bagatur, o qual obteve 41% dos resultados classificados como bons, 35% regula-res e 23% como pobres, o que demonstrou, assim como em nosso trabalho, uma predominância de bons resultados ape-sar de alto índice de complicações(24).

CONCLUSÃO

Em nossa casuística, suportada pela literatura, encontramos grande número de complicações, o que confirma a gravidade desse tipo de fratura em crianças. Um possível fator favorecedor disso no nosso trabalho ainda pode ter sido o tratamento cirúrgico tardio a que os pacientes foram submetidos.

REFERÊNCIAS

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2. Cromwell BM. A case of intra-capsular fracture of the neck of the femur in a young subject. North Carolina Med J. 1885;15:309-13.

3. Whitman R. Further observations on depression of the neck of the femur in early life, including fracture of the neck of the femur, separation of the epiphysis and single coxa vara. Ann Surg. 1900;31:145-9.

4. Colonna PC. Fracture of the neck of the femur in children. Ann Surg. 1929;6:793-7.

5. Mitchell JI. Fracture of the neck of the femur in children. JAMA. 1936; 107:1603-6.

6. Leung PC, Lam SF. Long-term follow-up of children with femoral neck fractures. J Bone Joint Surg Br. 1986;68(4):537-40.

7. Canale ST. Fractures of the hip in children and adolescents. Orthop Clin North Am. 1990;21(2):341-52.

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