1. Médico Ortopedista, Hospital Saúde de Caxias do Sul (RS), Brasil.
2. Mestre em Pediatria pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul - UCRGS - Porto Alegre (RS), Brasil.
3. Médico Ortopedista, Hospital Saúde de Caxias do Sul (RS), Brasil.
4. Mestre em Física pela Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC - Florianópolis (SC), Brasil.
5. Acadêmico de Medicina da Universidade de Caxias do Sul - UCS - Caxias do Sul (RS), Brasil.
Endereço para correspondência: Rua Vitório Buzelatto, 222/601, Bairro Madureira - 95020-290 - Caxias do Sul (RS), Brasil. Tel.: 55 54 3221-4163. Email: ale@visao.com.br
A evolução da artroscopia do ombro no tratamento das mais diversas afecções que acometem esta articulação tem mostrado resultados semelhantes aos da cirurgia convencional, contribuindo para uma redução da morbidade e das complicações do tratamento(1). Observa-se também uma diminuição da demanda analgésica, com conseqüente aceleração na recuperação pós-operatória. Estas vantagens do procedimento artroscópico são responsáveis pelo incremento no número de procedimentos realizados(1-2).
A bomba de pressão permite a infusão de solução salina através de fluxo contínuo, com níveis constantes de pressão, ambos dentro de um limite de segurança preestabelecido. Sua utilização está descrita na literatura desde 1986, com a grande vantagem de proporcionar um meio artroscópico ideal, permitindo melhor visualização e melhor aprimoramento da técnica cirúrgica(3-4). Vale ressaltar também que, como muitos equipamentos, a utilização da bomba de pressão articular também apresenta diversas complicações relacionadas ao seu uso, como o extravasamento de líquido para as partes moles, a ruptura da cápsula articular e a síndrome compartimental(5-6).
Por outro lado, em nosso país as dificuldades impostas pelo custo do material e pelos planos de saúde obrigam muitos profissionais a trabalharem sem o meio artroscópico ideal. Portanto, no meio cirúrgico em que atuamos, houve a necessidade de buscar uma técnica alternativa para obter uma imagem artroscópica adequada. Atualmente, no Hospital Saúde de Caxias do Sul - RS (HSCS-RS), as artroscopias de ombro são realizadas com o auxílio da infusão de soro fisiológico em suspensão como substituto da bomba de pressão articular.
Nosso objetivo foi determinar a pressão que é obtida no transoperatório das artroscopias do ombro com o método de infusão de soro fisiológico em suspensão e validar o experimento por meio de equação matemática identificando as complicações relacionadas ao uso do método de infusão de soro fisiológico em suspensão analisando 223 procedimentos artroscópicos do ombro.
MÉTODOS
O experimento para avaliar os níveis pressóricos de uma artroscopia do ombro utilizando a infusão de soro fisiológico em suspensão foi realizado in loco e repetido no Laboratório de Física da Universidade de Caxias do Sul.
O experimento in loco foi realizado no Centro Cirúrgico do Hospital Saúde de Caxias do Sul. Com a autorização da comissão de ética da instituição, foi reproduzido um ambiente similar ao da realização de uma artroscopia do ombro, mantida a distância aproximada do paciente em decúbito lateral e do suporte de soro para que fosse possível medir a pressão da coluna hídrica (figura 1).
Foram instalados quatro frascos de 2.000ml de cloreto de sódio (NaCl a 0,9%) em um suporte especial, no qual os frascos permanecem na mesma altura. O equipo utilizado foi da marca Zammi® de quatro vias, com diâmetro interno de 8mm. Cada frasco foi conectado a uma das quatro vias proximais do equipo, que se tornam confluentes em uma via distal, permitindo a infusão simultânea do soro dos quatro frascos (figura 2).
A avaliação da pressão foi realizada através de um esfigmomanômetro da marca BD (Certificado de número 020758359 com checagem pelo In Metro em maio/2005) conectado à extremidade distal do equipo. A pressão da coluna hídrica com quatro frascos de 2.000ml de cloreto de sódio (NaCl 0,9%) foi avaliada em milímetros de mercúrio (mmHg), a cada 100mm, desde a menor distância permitida entre a posição do paciente e o suporte utilizado, que foi de 450mm, até a altura máxima, limitada pelo "pé direito" da sala cirúrgica, que foi de 1.350mm.
As medidas pressóricas foram repetidas com quatro novos frascos contendo metade de sua capacidade de soro fisiológico (1.000ml).
O experimento foi repetido no Laboratório de Física da Universidade de Caxias do Sul para mensurar os níveis pressóricos fornecidos pela técnica do soro fisiológico em suspensão e validar através de uma relação matemática.
Fundamentação teórica - É usualmente mais conveniente usarmos a pressão ao invés da força para descrever as influências sobre o comportamento de um fluido. O termo fluido é usado para descrever um objeto ou substância que deve estar em movimento para resistir a forças aplicadas externamente. Podemos, então, definir a pressão num fluido como a medida da energia por unidade de volume. Esta energia está relacionada às outras formas de energia de um fluido pela equação de Bernoulli.
Equação 1: medida da pressão de um fluido por unidade de volume
= pressão, F = força, A = área, d = deslocamento, W = trabalho, V = volume
Pressão versus profundidade em um fluido estático - Em um fluido estático, sob a ação da gravidade terrestre, a força é perpendicular à superfície terrestre. Caso exista uma força resultante em uma porção do fluido, esta porção do fluido entrará em movimento. A razão é que um fluido pode escoar, ao contrário de um objeto rígido. Se uma força for aplicada a um ponto de um objeto rígido, o objeto como um todo sofrerá a ação dessa força. Isso ocorre porque as moléculas (ou um conjunto delas) do corpo rígido estão ligadas por forças que mantêm o corpo inalterado em sua forma. Logo, a força aplicada em um ponto de um corpo rígido acaba sendo distribuída a todas as partes do corpo. Já em um fluido isso não acontece, pois as forças entre as moléculas (ou um con-junto delas) são menores. Um fluido não pode suportar forças de cisalhamento, sem que isso leve a um movimento de suas partes.
Logo, a pressão a uma mesma profundidade de um fluido deve ser constante ao longo do plano paralelo à superfície. Supondo que a constante da gravidade local, g, não varie apreciavelmente dentro do volume ocupado pelo fluido, a pressão em qualquer ponto de um fluido estático depende apenas da pressão atmosférica no topo do fluido e da profundidade do ponto no fluido. Se o ponto 2 estiver a uma distância vertical h abaixo do ponto 1, a pressão no ponto 2 será maior (figura 3).
Para calcular a diferença de pressão entre os dois pontos basta imaginar um volume cilíndrico, cuja altura h seja ao longo da vertical à superfície com as bases contendo os pontos 1 e 2, respectivamente. A área das bases, A, pode ser qualquer: desde que elas estejam dentro do fluido. Como o volume cilíndrico é estático, a força na base de baixo deve ser igual à força na base de cima somada à força peso devido ao volume de água dentro do cilindro. Ou seja, como a massa do fluido é dada por pAh, obtemos que:
Note-se que o ponto 2 não precisa estar diretamente abaixo do ponto 1; basta que ele esteja a uma distância vertical h abaixo do ponto 1. Isso significa que qualquer ponto a uma mesma profundidade em um fluido estático possui a mesma pressão. A construção imaginária que fizemos acima, com o volume cilíndrico, pode ser repetida com vários outros cilindros, com diferentes bases e alturas, até chegarmos ao resultado (equação 3), já que essa relação é linear, isto é, a pressão é proporcional à altura (P ? h).
No período entre abril de 2002 e janeiro de 2006 foram realizadas 223 artroscopias de ombro para abordagem do manguito rotador e acromioplastia utilizando a técnica de soro fisiológico em suspensão. Trabalhamos sempre que possível com anestesia hipotensora, com o anestesiologista conservando a pressão arterial sistólica do paciente em torno de uma cifra média de 60mmHg. A irrigação era mantida através da cami-sa do artroscópio.
RESULTADOS
Foi verificado que a menor distância entre a coluna hídrica e o campo operatório foi de 450mm e a distância máxima foi de 1.350mm. A pressão gerada pela coluna hídrica de quatro frascos de 2.000ml de soro fisiológico oscilou respectivamente entre 31 e 97mmHg.
A medida da pressão gerada pela coluna hídrica de quatro frascos de 1.000ml de soro fisiológico oscilou entre 24 e 85mmHg (tabela 1).
A = altura em mm, P1 = pressão da coluna hídrica com 2.000ml de soro fisiológico, P2 = pressão da coluna hídrica com 1.000ml de soro fisiológico.
A relação entre a pressão mensurada e a altura da coluna hídrica está representada matematicamente através de uma função de 1o grau do tipo:
P = -2,708 + 0,0741 x h
Onde P, medido em mmHg, é a pressão calculada a partir de uma altura h, medida em milímetros, mostrando que a análise realizada satisfaz a relação em que a pressão é diretamente proporcional à altura.
Gráfico 1 - Pressão x altura Y = eixo das abscissas, Yo = intercessão com eixo das abscissas, a = coeficiente angular, x = eixo das ordenadas Fonte: HSCS-RS
Através dessa equação matemática, que validou o experimento, é possível calcular a pressão utilizada através do método de infusão de soro fisiológico em suspensão a partir do conhecimento da altura da coluna hídrica (h) determinada pelo cirurgião. A técnica pode ser reproduzida satisfatoriamente desde que o material utilizado seja o mesmo do experimento: quatro frascos de 2.000ml de soro fisiológico 0,9% e um equipo de quatro vias com diâmetro interno de 8mm.
Ao analisar nossa casuística de 223 artroscopias de ombro com o método de soro fisiológico em suspensão, observamos que por curtos períodos de tempo a pressão utilizada esteve próxima a 100mmHg, porém trabalhamos na maior parte do transoperatório com altura média da coluna hídrica em 80cm gerando uma pressão articular entre 53mmHg e 60mmHg. Não foram observadas complicações como as citadas na literatura.
DISCUSSÃO
A artroscopia do ombro requer distensão contínua com pressão líquida a fim de proporcionar hemostasia adequada e permitir a visualização(7-9). A solução salina a 0,9% é a mais utilizada e tem demonstrado ser inócua à cartilagem articular e à absorção sistêmica. A distensão por suspensão hídrica ou através de bomba de pressão articular é usada de acordo com a preferência de cada cirurgião(10).
Existem dois tipos de bomba de pressão articular disponíveis. Aquelas que controlam somente a pressão e aquelas que controlam a pressão e o fluxo do líquido infundido; estas são consideradas superiores, pois permitem melhor qualidade das imagens com menor extravasamento de líquido(4).
A maioria dos autores sugere que seja utilizada a bomba de pressão articular para manutenção de fluxo e pressão contínuos na artroscopia do ombro. São citadas como vantagens: a redução do sangramento, a melhora da qualidade das imagens e a diminuição do uso da epinefrina na solução(1). No caso de artroscopia de joelho, além das vantagens citadas, é possível eliminar a necessidade do uso do garrote(5). Como desvantagens da utilização da bomba de pressão articular são citadas: a necessidade de um portal artroscópico adicional, a presença de outro aparelho na sala cirúrgica, o custo do equipamento e as possíveis complicações do seu uso(5).
Bergstrom e Gillquist compararam a pressão obtida através da suspensão hídrica e do uso de uma bomba de infusão sanguínea para manter a pressão articular. Avaliaram o edema residual do membro inferior em 42 pacientes submetidos a artroscopia do joelho. A bomba utilizada era capaz de fornecer pressões de 200mmHg, enquanto o soro em suspensão fornecia no máximo 100mmHg(3).
Para a realização de artroscopias do ombro recomenda-se, geralmente, que os níveis pressóricos sejam regulados em aproximadamente 50mmHg nas bombas de pressão articular, muito embora a pressão articular de 10mmHg acima da pressão diastólica do paciente seja considerada suficiente para controlar o sangramento capilar(11). Portanto, a fim de diminuir o risco de complicações, a equipe deve estar atenta e monitorar cuidadosamente o sistema de infusão(3).
Jones et al recomendam a utilização da bomba de pressão articular, muito embora a utilização da suspensão hídrica de três litros a 2m de altura possa permitir excelente visualização do campo operatório(12). Também obtivemos boa visualização do campo operatório com quatro frascos com dois litros de soro fisiológico em cada um, na altura máxima de 1,35m.
O índice de complicações descritas para as artroscopias em geral é relativamente baixo, variando de 5,8 a 9,5%(2,13). Quando nos atemos às complicações decorrentes das bombas de pressão articular, menores estes números ficam. A maioria dos trabalhos da literatura versando sobre as complicações do uso das bombas de pressão articular, entre eles o de Romero et al, restringem-se a artroscopia do joelho(14). Bomberg et al relatam 1,4% de extravasamento de líquidos na análise de 283 artroscopias do joelho(5).
Na artroscopia do ombro, o extravasamento de líquido au-menta a pressão no músculo deltóide, condição reversível após o término do procedimento(13).
Mesmo tendo o conhecimento de que o extravasamento de líquido durante a artroscopia do ombro não é problemático, complicações neurológicas e respiratórias são citadas na lite(13,15,17-23). Berjano et al, em análise retrospectiva de 179 artroscopias consecutivas de ombro, detectaram três pacientes com edema pós-operatório grave, por estender-se até a região cervical; o tratamento foi conservador e a regressão do quadro ocorreu espontaneamente em 24h(20).
Complicações graves, como a necrose de pele secundária a edema excessivo e a síndrome compartimental, embora raras, podem ocorrer na presença de significante extravasamento de (5,13-14,24-26). Kaper et al citam dois casos em que a monitoração da pressão intracompartimental, no transoperatório de artroscopia de joelho, excedeu o limite máximo e o manejo foi conservador com observação na sala de recuperação(25). Pereira descreve um episódio de lesão capsular em artroscopia do joelho usando bomba de infusão(6).
Lo e Burkhart, por meio de estudo de coorte, observaram ganho ponderal em 53 pacientes, após a artroscopia do om-bro: os pacientes haviam sido pesados antes e imediatamente após o procedimento cirúrgico. Os autores observaram ganho de peso significativo, porém consideraram este achado um efeito colateral ao invés de uma complicação(27).
Com base na análise dos dados do experimento, quando comparados à nossa casuística, observamos que a técnica do soro em suspensão não fornece níveis de pressão constante durante o procedimento artroscópico, pois à medida que a altura da coluna hídrica diminui, pelo consumo do soro fisiológico, a pressão também diminui quando mantida uma mesma altura do suporte dos frascos. Não foram observadas complicações como as citadas na literatura.
Por meio deste experimento foi possível determinar as pressões habitualmente utilizadas nos procedimentos artroscópicos do ombro, realizados com a técnica de soro em suspensão. Estes resultados permitem sugerir que o método é seguro quando comparado com as bombas de pressão, com a vantagem de ser de baixo custo.
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