1. Preceptor do Grupo de Cirurgia de Joelho da Santa Casa de Misericórdia da Bahia - Salvador (BA), Brasil.
2. Professor Adjunto Doutor da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública - EBMSP - Salvador (BA), Brasil.
3. Residentes da Santa Casa de Misericórdia da Bahia - Salvador (BA), Brasil.
Endereço para correspondência: Prof. Marcos Almeida Matos, Rua da Ilha, 378, Casa 21 - Itapuã - 41750-080 - Salvador (BA), Brasil. E-mail: malmeidamatos@ig.com.br
O ligamento cruzado anterior (LCA) é responsável por cerca de 85% da estabilização anterior do joelho(1). Sua lesão geralmente está associada a hemartrose, lesão meniscal, condral e capsuloligamentares(2-9). Após a ruptura do LCA, ocorre sobrecarga mecânica de outras estruturas internas do joelho que funcionam como estabilizadores secundários, a exemplo do corno posterior do menisco medial(10-11). Essa sobrecarga, ao longo do tempo, pode ser fator desencadeante de novas lesões associadas à instabilidade anterior do joelho.
Daniel et al documentaram as alterações radiográficas que surgem em joelhos com insuficiência do LCA muito tempo após a lesão inicial(6). Porém, há trabalhos que buscaram correlacionar as lesões condrais e/ou meniscais com a instabilidade anterior, o que produziria aumento dessas lesões com o passar do tempo(7).
O objetivo de nosso trabalho é verificar se há aumento na freqüência de outras lesões articulares associadas à ruptura do LCA em função do tempo de instabilidade anterior do joelho.
MÉTODOS
Foi realizado estudo clínico retrospectivo que incluiu pacientes atendidos no Ambulatório de Joelho da Santa Casa de Misericórdia da Bahia/Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública no período de março de 2001 a abril de 2003. Obtevese consentimento pós-informação dos pacientes e/ou responsáveis, sendo que o estudo foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa do Hospital.
A casuística constou de 46 pacientes com lesão do LCA. Os critérios de inclusão foram: 1) história de instabilidade anterior sintomática do joelho; 2) teste de Lachman positivo; 3) teste de Pivot Shift positivo e 4) teste da gaveta anterior positivo. Os critérios de exclusão foram: 1) pacientes operados previamente para reconstrução do LCA e 2) evidência de lesão do ligamento cruzado posterior (LCP) com teste da gaveta posterior positivo.
A idade dos pacientes variou de 16 a 43 anos, com média de 24 anos; 44 pacientes (96%) eram do sexo masculino e dois (4%), do feminino. O joelho direito foi acometido em 24 casos (52%) e o esquerdo em 22 (48%).
As atividades realizadas pelos pacientes no momento do trauma foram: futebol (30 casos - 65,2 %), voleibol (três ca-sos - 6,5%), capoeira (dois casos - 4,3%), queda de altura (dois casos - 4%), basquete (dois casos - 4,3%), outras atividades (sete casos - 15,2%). O mecanismo do trauma foi classificado como pivot com contato em 12 casos (26%) e pivot sem contato em 34 (74%).
O exame radiográfico no período pré-operatório consistiu na obtenção de radiografias nas incidências ântero-posterior (frente) e perfil (30o de flexão) do joelho comprometido. No período pós-operatório imediato eram feitas radiografias de controle nas mesmas incidências. Quando havia necessidade, era realizado exame de ressonância magnética pré-operatoria-mente.
Todos os pacientes que foram incluídos no estudo tiveram suas lesões confirmadas por tratamento cirúrgico artroscópico. O LCA foi substituído por enxerto do tendão patelar tipo osso-tendão-osso (OTO) e fixação com parafusos de interferência metálicos. Quando necessário, foram feitas ressecções parciais dos meniscos lesados, retirada de corpos livres intraarticulares e tratamento das lesões condrais.
Todas as lesões encontradas durante o procedimento artroscópico foram registradas em fichas apropriadas, padronizadas pelo Grupo de Joelho do SOT-EBMSP. Essas fichas foram revisadas pelos autores e utilizadas para identificação e quantificação das lesões associadas à ruptura do LCA.
No período pós-operatório, todos os pacientes seguiram protocolo padronizado de reabilitação para reconstrução do LCA realizado no Serviço de Fisioterapia da Santa Casa de Misericórdia da Bahia.
Os pacientes foram divididos em três grupos de acordo com a classificação de Keene et al(4). Aqueles que tiveram as lesões tratadas até seis semanas foram considerados casos agudos (grupo 1). Nos casos subcrônicos estavam pacientes que realizaram a cirurgia entre seis semanas e um ano de lesão (grupo 2). Foram classificados como casos crônicos aqueles que levaram mais de um ano entre lesão e tratamento definitivo (grupo 3).
Os dados obtidos no estudo foram tabulados por estatística descritiva. Para efeito de cálculo estatístico, cada joelho foi considerado como passível de apresentar três lesões simultâneas, a saber, menisco medial, menisco lateral e lesão condral. Os 46 pacientes representaram um total de 138 possíveis lesões. As variáveis discretas foram comparadas entre si pelo teste do qui-quadrado (?2). Nas tabelas de dupla entrada, fo-ram realizados cálculos de risco relativo e teste de correlação de Cramer. Todos os testes utilizados consideraram p < 0,05 como nível de significância.
RESULTADOS
Quanto ao tempo decorrido entre o traumatismo inicial e a cirurgia, de acordo com a classificação de Keene et al(4), 12 casos (26%) foram considerados agudos, 15 casos (33%) fo-ram considerados subcrônicos e 19 casos (41%) foram considerados crônicos.
Todas as fichas avaliadas durante o estudo foram consideradas satisfatórias quanto à informação sobre lesões associadas à ruptura do LCA. Essas fichas foram computadas e seus dados podem ser vistos nas tabelas 1, 2 e 3.
DISCUSSÃO
O crescente interesse pela prática esportiva vem produzindo acréscimo no número de lesões traumáticas do joelho, especialmente no LCA(12), causando instabilidade articular, principalmente nos indivíduos que realizam atividades com mudanças súbitas de direção nos membros inferiores(13). Essa instabilidade leva a limitação das atividades e prejuízo na prática esportiva e/ou qualidade de vida das pessoas acometidas.
Nossa casuística constou de 46 indivíduos, representando amostra com intervalo de confiança de 95% e erro amostral de 0,15 (p = 0,05). Observou-se, no nosso estudo, que nos casos agudos de lesão do LCA, 41% dos pacientes possuíam lesão meniscal; no grupo com instabilidade crônica, 100% dos pacientes apresentavam algum tipo de lesão meniscal. Houve diferença significativa no número de lesões associadas à ruptura do LCA em relação ao tempo (?2 = 24,9; p < 0,05); após um ano de instabilidade anterior do joelho, a probabilidade de existirem lesões associadas chegou a 57,89% do total (tabela 1). Este resultado encontra-se em concordância com a literatura consultada sobre o tema e fala a favor do surgimento de lesões secundárias à lesão do LCA em relação ao tempo de instabilidade do joelho.
Camanho et al observaram em 1997, em estudo com 73 pacientes com lesão do LCA, que a lesão meniscal nos casos agudos é menos freqüente do que nos casos crônicos, levando à suposição de que a lesão do LCA é fator predisponente de lesão meniscal(14). Num grande estudo prospectivo, Smith e Barrett, em 2001, analisaram 575 lesões em 476 pacientes e observaram que havia lesões meniscais em 16% dos joelhos com lesão aguda do LCA e em 96% dos joelhos com lesão crônica do LCA; entre lesões agudas, 56% ocorreram no menisco lateral e 44% no menisco medial(15). No estudo de Bellabarba et al, foram encontrados de 41 a 82% de lesões meniscais na lesão aguda do LCA e 58 a 100% de lesão meniscal na lesão crônica do LCA(16).
Em revisão de 100 casos, Indelicato e Bittar verificaram que a incidência da lesão meniscal aumentou de 77% nos ca-sos agudos para 91% nos casos crônicos e que a lesão condral aumentou de 23% nos casos agudos para 54% nos casos crô-nicos(7).
O menisco medial tem a função de estabilizador anterior secundário do joelho. Após a ruptura do LCA, ocorre alteração da biomecânica articular, levando a sobrecarga do compartimento medial, propiciando o aparecimento de lesões com o decorrer do tempo. Levy et al descreveram o mecanismo pelo qual o menisco medial estabiliza o joelho após a ruptura do LCA, sugerindo que o corno posterior do menisco medial atua como bloqueador mecânico, evitando a translação anterior da tíbia(10). O trabalho de Sullivan et al confirmou esse conceito de estabilização secundária realizada pelo menisco medial e a sobrecarga sobre o corno posterior(11).
Em nosso estudo, as lesões associadas no menisco medial sofreram aumento, passando de duas (40%) nos casos agudos, para 17 (51,51%) nos casos crônicos, demonstrando tendência de ocorrer maior número de lesões meniscais mediais
Associação entre tempo de ruptura do ligamento cruzado anterior e freqüência de outras lesões articulares do joelho
nos casos crônicos. Entretanto, como mostra a tabela 2, não foi possível demonstrar diferença estatística significante (?2 = 2,504; p > 0,05) em relação à localização da lesão associada (considerando-se apenas o menisco medial) com o decorrer do tempo de instabilidade anterior do joelho, como visto nos trabalhos de outros autores. Isso provavelmente deve-se ao fato de nossa casuística conter número de lesões meniscais estatisticamente baixo.
Murrell et al, em estudo feito com 130 pacientes, observaram que existia correlação entre tempo de lesão do LCA e aparecimento de lesões no menisco medial(13). Gali e Camanho demonstraram associação significativa entre os casos crônicos de lesão do LCA e lesões no menisco medial(12). Bellabarba et al observaram que, nas lesões agudas do LCA, o menisco medial estava lesado em 45% dos casos e, nas lesões crônicas, foi acometido em 70% dos casos(16). Swenson e Harner(17) e Cipolla et al(18) verificaram, nos seus estudos, que na insuficiência crônica do LCA o número de lesões no menisco medial aumenta significativamente.
O número de lesões associadas no menisco lateral no nosso estudo passou de três (60%) nos casos agudos, para 10 (30,3%) nos casos crônicos. Essa diferença, entretanto, também não mostrou significância estatística. Este dado está em acordo com o que foi observado nos trabalhos de Murrell et al(13), Gali e Camanho(12) e Bellabarba et al(16), nos quais não houve correlação entre tempo de instabilidade anterior do joelho e aumento no número de lesões no menisco lateral, mantendose proporção semelhante nos casos agudos e crônicos.
Verificamos em nosso estudo que o atraso no tratamento da instabilidade anterior do joelho por mais de um ano aumentou em 6,5 vezes a chance de o joelho apresentar outra lesão associada, provavelmente em conseqüência das alterações biomecânicas geradas nesta articulação (tabela 3). Quando avaliamos o coeficiente de correlação de Cramer, verificamos que 40,64% das lesões associadas à instabilidade anterior podem ser creditadas ao tempo de atraso no tratamento. Murrell et al chegaram a conclusão semelhante, verificando que pacientes com instabilidade anterior do joelho, não tratada por mais de dois anos, apresentavam cinco vezes mais lesões meniscais do que aqueles com apenas um mês de instabilidade anterior(13).
A literatura especializada ainda não definiu o efeito da reconstrução precoce do LCA na prevenção do aparecimento de lesões meniscais e condrais em joelhos instáveis, mas há indícios de que protelar o tratamento da instabilidade anterior pode ser nocivo ao paciente.
CONCLUSÕES
O atraso no tratamento da ruptura do LCA por mais de um ano aumenta em 6,5 vezes a chance de o joelho apresentar outra lesão, sendo que 40,64% das lesões associadas podem ser creditadas à falta de tratamento precoce. Não existiu associação significante entre as lesões crônicas do LCA e aumento preferencial das lesões do menisco medial, lateral ou lesões condrais.
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