EFEITOS DA TRANSFERÊNCIA DO RETO FEMORAL E DO ALONGAMENTO DOS ISQUIOTIBIAIS SOBRE A MARCHA DE PACIENTES COM PARALISIA CEREBRAL

INTRODUÇÃO

A análise tridimensional da marcha tornou-se um método de avaliação importante, associado aos aspectos clínicos na paralisia cerebral (PC), com o objetivo de auxiliar no planejamento cirúrgico e avaliar o resultado do tratamento realiza-(1). Alguns procedimentos cirúrgicos passaram a ser utilizados com maior freqüência na PC desde o advento desta tecnologia, em virtude da melhor compreensão dos mecanismos patológicos(2), e a transferência do músculo reto femoral (TRF) para flexor de joelho ocupa lugar de destaque neste grupo. Esta cirurgia, geralmente indicada para aumentar a flexão dos joelhos na fase de balanço da marcha, tem apresentado resultados pouco consistentes na AACD (Associação de Assistência à Criança Deficiente), em virtude das diversas variáveis que podem alterar o arco de movimento desta articulação.

O arco de movimento dos joelhos durante o ciclo de marcha depende da extensão máxima obtida na fase de apoio e do pico de flexão na fase de balanço. A espasticidade e/ou encurtamento dos isquiotibiais, aumento da dorsiflexão dos tornozelos e deficiência de extensores de quadril são possíveis causas do aumento da flexão dos joelhos na fase de apoio. Por outro lado, a espasticidade do músculo reto femoral, redução na velocidade de marcha e deficiência na flexão do quadril e flexão plantar do tornozelo podem limitar o pico de flexão do joelho na fase de balanço(3-4).

Yngve et al relataram, em 2002, o aumento do arco de movimento dos joelhos em pacientes com PC após a realização do alongamento cirúrgico dos isquiotibiais mediais combinado com a TRF(5). O alongamento isolado dos isquiotibiais mediais tem sido mencionado na literatura como efetivo para a redução da flexão dos joelhos na fase de apoio, porém é observada redução no pico de flexão dos joelhos na fase de ba-lanço(6). Saw et al observaram que a transferência isolada do músculo reto femoral para flexor de joelho se mostrou capaz de aumentar o pico de flexão na fase de balanço, porém houve aumento da flexão dos joelhos no apoio no período pósoperatório tardio(7).

Em estudo prévio, Binha et al observaram que a TRF para flexor de joelho melhorou o arco de movimento desta articulação, porém a flexão na fase de apoio e o alongamento concomitante dos isquiotibiais não foram considerados(8). O presente estudo teve como objetivo avaliar o impacto do alongamento dos isquiotibiais sobre o arco de movimento dos joelhos quando o mesmo foi realizado em conjunto com a TRF e o comportamento desta articulação na fase de apoio após a realização isolada da TRF (sem alongamento concomitante dos isquiotibiais).

MÉTODOS

Foram incluídos no estudo todos os pacientes com diagnóstico de PC tipo diparesia espástica submetidos à transferência do reto femoral para flexor de joelho, de 1998 a 2002, e que foram encaminhados ao Laboratório de Marcha da Associação de Assistência à Criança Deficiente (AACD), em São Paulo. Dos 28 pacientes selecionados, todos eram deambuladores comunitários sem a necessidade de apoio. Todos foram submetidos a análise tridimensional da marcha antes e após a realização dos procedimentos cirúrgicos (exame de marcha pós-operatório realizado, em média, 15,5 meses após a cirurgia). Dos 28 pacientes, quatro foram excluídos: três tinham sido submetidos ao alongamento dos isquiotibiais em apenas um lado e em um paciente o alongamento dos isquiotibiais não foi realizado no mesmo tempo cirúrgico que a transferência do reto femoral. Todos os pacientes foram submetidos a intervenção cirúrgica múltipla nos membros inferiores e, portanto, nenhum deles sofreu intervenção isolada e restrita aos joelhos. Os 24 pacientes restantes foram divididos em dois grupos de acordo com o local da transferência. O músculo de escolha para receber a porção distal do reto femoral foi o grácil, com exceção dos casos submetidos ao alongamento prévio dos isquiotibiais mediais, pois a fibrose pós-operatória limitava a identificação e isolamento das estruturas, e casos em que havia hiperextensão dos joelhos ao exame físico. Dessa maneira, foi realizada a seguinte divisão: grupo A (n = 12) - pacientes submetidos a transferência distal isolada do músculo reto femoral para flexor de joelho (para a fáscia lata distal); oito homens/quatro mulheres, média de 12 anos de idade no ano da cirurgia e esta foi realizada, em média, 14 meses após o primeiro exame de marcha; grupo B (n = 12) - pacientes submetidos a transferência distal do reto femoral (transferência para o músculo grácil) em combinação com o alongamento distal e intramural dos isquiotibiais mediais (n = 12); sete homens/cinco mulheres, média de 11 anos no ano da cirurgia e esta foi realizada, em média, 17 meses após o primeiro exame de marcha.

A análise tridimensional da marcha foi realizada com base em marcadores fotorreflectivos locados na pelve e nos membros inferiores, conforme padronização(9). A trajetória tridimensional dos marcadores foi aferida com a utilização de seis câmeras infravermelho de 60 hertz (Vicon; Oxford Metrics, Oxford, Reino Unido) e a cinemática foi calculada através dos ângulos de Euler. Os pacientes foram orientados a andar em sua velocidade habitual na pista de 8m do Laboratório de Marcha e 10 ciclos de marcha foram coletados para avaliação da consistência. Para análise clínica foi selecionado apenas

Efeitos da transferência do reto femoral e do alongamento dos isquiotibiais sobre a marcha de pacientes com paralisia cerebral um ciclo de marcha representativo de cada paciente e não foi observada inconsistência do grupo estudado.

A flexão máxima dos joelhos no balanço, a extensão máxima dos joelhos no apoio e, conseqüentemente, o arco total de movimento foram analisados antes e após a intervenção cirúrgica, e os resultados comparados de maneira estatística entre os dois grupos.

Para análise dos resultados foram aplicados os seguintes testes(10): 1) teste de Wilcoxon para avaliar a diferença entre as medidas no período pré-cirúrgico e após o tratamento nos diferentes momentos do movimento dos joelhos; 2) análise de variância de Friedman para estudar os valores de cada momento do movimento dos joelhos em cada grupo separadamente; 3) teste de Mann-Whitney para comparar os dois subgrupos.

Fixou-se em 0,05 ou 5% o nível de rejeição da hipótese de nulidade, assinalando-se com asterisco os valores significantes.

RESULTADOS

De acordo com os resultados, os pacientes do grupo A apresentaram aumento da média da flexão mínima dos joelhos na fase de apoio após a realização da TRF sem o concomitante alongamento dos isquiotibiais. Este aumento foi de 10,53° para 14,71°, porém este resultado não foi considerado significativo (p = 0,209) conforme o teste de Wilcoxon. Neste mesmo grupo, a média do pico de flexão na fase de balanço aumentou de 44,50° para 55,47° ( p < 0,05), o que foi considerado significativo em termos estatísticos, assim como o aumento da média do arco total de movimento de 33,97° para 40,73° (tabela 1).

Quando o alongamento dos isquiotibiais foi combinado com a TRF, a média da flexão mínima dos joelhos na fase de apoio foi reduzida de 18,55° para 16,88° (p = 0,278) e a média do pico de flexão no balanço foi aumentada de 50,55° para 54,63° (p = 0,070). Neste grupo apenas o arco total de movimento dos joelhos teve sua média aumentada de maneira significativa (p < 0,05) após a realização dos procedimentos cirúrgicos, e passou de 32,00° para 37,75° (tabela 2).

Não houve diferença estatística, para os grupos isoladamente, entre os três momentos do movimento dos joelhos, comparando antes e após cirurgia, pelo teste de Friedman, ou seja, a variância para a flexão no apoio, flexão no balanço e arco total foi semelhante [?2calc para A = 2,58 (NS) e ?2calc para B = 1,33 (NS)].

Quando comparamos os dois grupos pelo teste de Mann-Whitney, a única variância com valor significante é a flexão no balanço (p = 0,048), em que o aumento de A (33,36%) foi maior que o de B (11,35%).

DISCUSSÃO

A TRF para flexor de joelho tem sido utilizada com freqüência na PC com o objetivo de aumentar o arco de movimento desta articulação através do aumento do pico de flexão na fase de balanço(11). Assim como observado em estudo pré-vio(8), este procedimento tem sido efetivo dentro deste propósito, porém o comportamento dos joelhos na fase de apoio no período pós-operatório tardio tem sido objeto de controvérsia.

No presente estudo, o aumento do arco de movimento dos joelhos após a realização dos procedimentos cirúrgicos foi significativo em ambos os grupos, porém o aumento do pico de flexão na fase de balanço foi maior nos pacientes submetidos à TRF sem o alongamento concomitante dos isquiotibiais mediais. A diferença no local para qual o músculo reto femoral foi transferido pode ter relação na determinação de maiores valores no grupo A, pois neste grupo, como os isquiotibiais mediais não foram abordados cirurgicamente, a transferência foi realizada para a fáscia lata distal. Já no grupo B o sítio da transferência foi o músculo grácil distal. Estes dados vão ao encontro de publicações prévias que não observaram diferença no aumento da flexão dos joelhos na fase de balanço entre os pacientes que tiveram o reto femoral transferido para fáscia lata ou flexores mediais de joelhos(12-13). O aumento da amostra deste estudo poderá tornar os resultados referentes ao aumento do pico de flexão na fase de balanço mais próximos dos encontrados na literatura e amplamente aceitos.

Nos pacientes do grupo A foi notada tendência para aumento da flexão dos joelhos na fase de apoio, num período médio de pós-operatório de 14 meses, o que corrobora observações realizadas por Saw et al(7). Tal alteração pode ter sido gerada pelo encurtamento progressivo dos isquiotibiais durante o crescimento músculo-esquelético ou mesmo por uma disfunção do mecanismo extensor do joelho após a TRF. Com base nestes dados, acreditamos que a realização da transferência do músculo reto femoral para flexor de joelho sem o alongamento concomitante dos isquiotibiais deva ser evitada em pacientes que apresentem tendência ao aumento da flexão dos joelhos na fase de apoio, pela possibilidade de piorar o padrão em agachamento. Por outro lado, pacientes com hiperextensão dos joelhos no apoio e limitação no pico de flexão no balanço podem ser beneficiados por este procedimento.

De acordo com o observado no grupo B, os pacientes que foram submetidos ao alongamento dos isquiotibiais mediais combinado com a TRF também apresentaram aumento significativo no arco de movimento dos joelhos após a cirurgia, porém o aumento da flexão na fase de balanço foi menor. Ao contrário do grupo A, não ocorreu nestes pacientes aumento da flexão dos joelhos na fase de apoio, mas sim redução para valores mais próximos da normalidade.

Portanto, observamos na amostra estudada que a combinação do alongamento dos isquiotibiais mediais com a TRF para flexor de joelho não gerou aumento adicional do arco de movimento desta articulação. Assim como observado por Van der Linden et al(6), quando o alongamento dos isquiotibiais é empregado notou-se redução da flexão na fase de apoio, porém o aumento do pico de flexão no balanço foi menos significativo do que quando comparado com a transferência isolada do músculo reto femoral.

CONCLUSÃO

Na amostra estudada, foi observado aumento significativo na amplitude de movimento dos joelhos em ambos os grupos, porém não houve ganho adicional o alongamento dos isquiotibiais mediais foi combinado com a TRF.

REFERÊNCIAS

1. Lee EH, Goh JC, Bose K. Value of gait analysis in the assessment of surgery in cerebral palsy. Arch Phys Med Rehabil. 1992;73(7):642-6.
2. DeLuca PA, Davis RB 3rd, Ounpuu S, Rose S, Sirkin R. Alterations in surgical decision making in patients with cerebral palsy based on threedimensional gait analysis. J Pediatr Orthop. 1997;17(5):608-14.
3. Sutherland DH, Davids JR. Common gait abnormalities of the knee in cerebral palsy. Clin Orthop Relat Res. 1993;(288):139-47.
4. Gage JR, DeLuca PA, Renshaw TS. Gait analysis: principle and applications with emphasis on its use in cerebral palsy. Instr Course Lect. 1996;45:491-507.
5. Yngve DA, Scarborough N, Goode B, Haynes R. Rectus and hamstring surgery in cerebral palsy: a gait analysis study of results by functional ambulation level. J Pediatr Orthop. 2002;22(5):672-6.
6. van der Linden ML, Aitchison AM, Hazlewood ME, Hillman SJ, Robb JE. Effects of surgical lengthening of the hamstrings without a concomitant distal rectus femoris transfer in ambulant patients with cerebral palsy. J Pediatr Orthop. 2003;23(3):308-13.
7. Saw A, Smith PA, Sirirungruangsarn Y, Chen S, Hassani S, Harris G, Kuo KN. Rectus femoris transfer for children with cerebral palsy: long-term outcome. J Pediatr Orthop. 2003;23(5):672-8.
8. Binha AMP, Cristante ARL, Alonso GSO, Moraes Filho MC, Juliano Y. Influência da transferência reto-femoral na excursão dos joelhos em pacientes com paralisia cerebral. Acta Fisiátrica. 2005;12(2):67-71.
9. Kadaba MP, Ramakrishnan HK, Wootten ME. Measurement of lower extremity kinematics during level walking. J Orthop Res. 1990;8(3):383- 92.
10. Siegel S, Castellan Jr NJ. Nonparametric statistics. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 1988. p.399.
11. Gage JR, Perry J, Hicks RR, Koop S, Werntz JR. Rectus femoris transfer to improve knee function of children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 1987;29(2):159-66.
12. Ounpuu S, Muik E, Davis RB 3rd, Gage JR, DeLuca PA. Rectus femoris surgery in children with cerebral palsy. Part I: The effect of rectus femoris transfer location on knee motion. J Pediatr Orthop. 1993;13(3):325-30.
13. Ounpuu S, Muik E, Davis RB 3rd, Gage JR, DeLuca PA. Rectus femoris surgery in children with cerebral palsy. Part II: A comparison between the effect of transfer and release of the distal rectus femoris on knee motion. J Pediatr Orthop. 1993;13(3):331-5.

Trabalho realizado na AACD (Associação de Assistência à Criança Deficiente)/ São Paulo (SP), Brasil.
1. Ortopedista Pediátrico e Coordenador do Laboratório de Marcha, Associação de Assistência à Criança Deficiente - AACD - São Paulo (SP), Brasil.
2. Residente de Fisiatria Associação de Assistência à Criança Deficiente - AACD - São Paulo (SP), Brasil.
3. Professor Titular de Bioestatística da Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro - UNISA - São Paulo (SP), Brasil

Endereço para correspondência:
Mauro César de Morais Filho
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