ESTUDO ANATÔMICO DO NERVO TIBIAL NO TÚNEL DO TARSO

INTRODUÇÃO

O nervo tibial, no tornozelo, situa-se em um compartimento sob o retináculo dos flexores, conhecido como túnel do tarso(1-2). Este túnel osteofibroso, posterior ao maléolo medial, tem seu assoalho formado pela face medial do tálus e do calcâneo e teto, representado pelo retináculo dos flexores(1-4). O retináculo dos flexores emite septos transversais em direção ao seu assoalho, delimitando compartimentos(1-2).

O feixe vascular tibial posterior e o nervo tibial e seus ramos ocupam o terceiro compartimento, de anterior para posterior, situação, portanto, posterior ao compartimento que contém o tendão tibial posterior e o tendão do músculo flexor longo dos dedos, e anterior ao compartimento que abriga o tendão do músculo flexor longo do hálux(1-2). Os ramos emitidos pelo nervo tibial nesse espaço são: os cutâneos calcâneos mediais, o nervo para o músculo abdutor do V dedo e seus dois ramos terminais, o nervo plantar medial e o nervo plantar lateral(1-2,5-6). O interesse anatômico pelo túnel do tarso e pelos padrões de variação do nervo tibial estão relacionados à freqüência da ocorrência das síndromes compressivas nervosas que ocorrem nesse nível(3,7-17).

O conhecimento dessas variações anatômicas explica certos achados clínicos e cirúrgicos(6,8,13,15-17). Estudos prévios indicam possíveis etiologias relacionadas com a talalgia; dentre elas, indicam processos inflamatórios na bursa subcalcaniana, neurites do nervo para o adutor do V dedo do pé e do ramo anterior do ramo calcâneo medial(15). O esporão calcâneo, considerado por Baxter e Thigpen como fator de compressão neurológica e por Duvries como causa de talalgia, pode estar relacionado com a síndrome do túnel do tarso( 6,18). Calderon, citado por Del Sol et al, ressalta a importância de definir anatomicamente pontos de compressão, observando as estruturas que podem determinar o quadro clínico da talalgia, e.g., variações do nervo tibial e dos seus ramos(15).

Diversos estudos anatômicos aplicados à cirurgia do túnel do tarso têm sido descritos na literatura(3,7-13,15,19). Apenas Soibelman, em tese publicada em 1964, descreveu as variações anatômicas do nervo tibial em brasileiros(19). Especulamos que a divisão alta do nervo tibial, com maior número de ramos no interior do túnel do tarso, poderia aumentar sua área seccional e predisporia à síndrome compressiva.

Dessa forma, os ramos calcâneos mediais, originados no interior do túnel, quando comprimidos poderiam integrar o quadro do diagnóstico diferencial das talalgias plantares. O nosso estudo pretende identificar os padrões anatômicos normais e a variação de bifurcação e de ramificação do nervo tibial, em relação ao túnel do tarso e ao maléolo medial, proporcionando ao cirurgião informações sobre as estruturas nervosas com as quais, mais freqüentemente, pode deparar-se em procedimento de neurólise. MÉTODOS O projeto desta pesquisa foi aprovado pelo Departamento de Morfologia da Universidade Federal Fluminense, local onde foi realizado este trabalho. O mesmo obedece aos critérios estipulados para pesquisa em cadáveres não reclamados (indigentes) conforme Lei Federal 8.501, de 30 de novembro de 1992(20). O projeto foi executado de acordo com as normas bioéticas estipuladas na Declaração de Helsinki da Associação Médica Mundial(21).

O estudo é de natureza descritiva, com finalidade exploratória (observacional) e de cunho quantitativo, conforme normas de bioestatística(22). A população estudada é finita, compreendendo cadáveres humanos, sendo desta extraída uma amostra casual simples de 30 cadáveres humanos adultos de brasileiros. O estudo foi realizado por meio da dissecção de 30 pernas de cadáveres, com média de idade igual a 66 anos, fixados em solução de formol a 10%. Os membros estudados foram escolhidos ao acaso: 14 membros eram direitos e 16 esquerdos; 22 membros pertenciam a cadáveres do sexo masculino. A dissecção foi realizada respeitando-se os planos anatômicos, localizados na face medial da perna, estendendo a dissecção à região plantar, até a identificação da bifurcação do nervo tibial(1).

O nervo tibial foi identificado e dissecado em todo seu trajeto, evitando-se danos epineurais que comprometessem suas relações anatômicas e análise das ramificações e bifurcação. Todas as medições foram realizadas com paquímetro digital e régua de precisão, mantendo-se o tornozelo em posição neutra, com auxílio de suporte apropriado. Com relação ao estudo da bifurcação do nervo tibial, foram utilizadas quatro relações anatômicas para proceder-se ao estudo morfométrico: 1) uma linha traçada do ponto mais alto do maléolo medial, seguindo as fibras da fáscia da perna, até sua inserção no calcâneo, denominada eixo calcâneo-maleolar (ECM) (figura 1); 2) o retináculo dos flexores ou um segmento de 2cm em sentido proximal, e 2cm em sentido distal ao ECM, metodologia utilizada por Dellon e Mackinnon(3), procedimento adotado principalmente nas peças nas quais houve dificuldade em delimitar o retináculo dos flexores da fáscia da perna; 3) o ápice do maléolo medial; 4) a borda superior do músculo abdutor do hálux. Todas as medidas aferidas (bifurcação ao túnel do tarso; bifurcação ao ECM; bifurcação ao maléolo medial; e bifurcação ao músculo abdutor do hálux) foram realizadas pelo menos por três examinadores, considerando a média como o valor exposto em resultados.

Os ramos calcâneos foram agrupados de acordo com os padrões encontrados, procurando estabelecer o padrão mais freqüente. Foram, também, analisados quanto ao número de ramos e nervo de origem, assim como o nível em que se estabeleceu a ramificação, em relação ao ECM e retináculo dos flexores. Todos os resultados obtidos receberam tratamento estatístico, registrando-se percentagem, moda, média, desvio-padrão, números máximos e mínimos.

RESULTADOS

A bifurcação do nervo tibial em nervos plantar medial e lateral ocorreu no interior do retináculo em 26 membros estudados (86,7%) (figura 2). Em três peças a divisão ocorreu proximal ao retináculo dos flexores (10%) e, em um membro (3,3%), o nervo dividiu-se distal ao túnel do tarso, 2,2cm distal à borda superior do músculo abdutor do hálux. A bifurcação do nervo tibial coincidiu com o eixo calcâneo maleolar (ECM) em 10 tornozelos, em 10 a divisão foi proximal e, em outros 10, foi distal ao referido eixo (gráfico 1). Dos 26 membros nos quais a bifurcação ocorreu no túnel do tarso, em 10 oportunidades (38,46%) ela coincidiu com o ECM, em sete (26,92%) foi proximal e, em nove (34,62%) ocorreu distal ao ECM.

As bifurcações do nervo tibial, no interior do túnel do tarso, ocorreram em média a 0,94cm (0,6cm a 1,5cm), quando identificadas em topografia proximal ao ECM, e a 0,84cm (0,4cm a 1,4cm), quando em topografia distal ao ECM. As três divisões proximais ao túnel do tarso ocorreram em média a 4cm (2,1cm a 5,7cm) e a divisão distal a 4,6cm do ECM, portanto, distal ao músculo abdutor do hálux (figura 3).

Em seis casos a bifurcação ocorreu proximal ao maléolo medial (20%), distando em média 1,52cm do ápice do maléolo medial (0,1cm a 4,2cm). Nos 24 casos restantes a bifurcação ocorreu distal ao ápice, em média a 1,21cm da extremidade do maléolo medial (0,2cm a 2,6cm).

Em uma única peça (3,33%) a bifurcação ocorreu distal ao músculo abdutor do hálux. Os ramos calcâneos emitidos pelo nervo tibial foram observados em número de um a cinco por membro. A emissão de dois ramos apresentou maior freqüência (n = 14). A presença de cinco ramos foi observada em duas peças. Na tabela 1 estão enumerados os principais padrões encontrados na distribuição dos ramos calcâneos, representando 70% dos casos.

A emissão de ramos calcâneos no interior do retináculo ocorreu em 27 peças (90%). Em 16 peças (53,3%), apenas o nervo tibial emitiu tais ramos no interior do retináculo; em outras cinco (16,6%), os ramos calcâneos originados sob o retináculo provinham do nervo plantar lateral; e em seis (20%) peças, os nervos tibial e plantar lateral emitiram ramos calcâneos sob o retináculo: a distância mínima, dos ramos calcâneos, em relação ao ECM, foi de -0,4cm, e a máxima de +1,5cm (sendo os valores negativos representantes dos valores distais ao ECM). Em 18 cadáveres (60%) observou-se a emissão de ramos calcâneos proximalmente ao retináculo; em 17 peças (56,6%), apenas o nervo tibial originou tais ramos e em uma peça (3,3%) identificamos ramos calcâneos como provenientes dos nervos tibial e plantar lateral.

O número máximo de ramos calcâneos com origem proximal ao retináculo foi de três, o que ocorreu em duas peças (6,6%). Os ramos mais proximais foram observados a 17cm e 36,7cm acima do ECM. Não foram identificados ramos calcâneos emitidos distais ao retináculo. A distribuição dos ramos calcâneos em relação ao ECM encontra-se disposta no gráfico 2.

DISCUSSÃO

A divisão do nervo tibial, de acordo com a literatura, ocorre mais freqüentemente no interior do túnel do tarso(1-4,7-13,16,19). Nas peças que dissecamos, identificamos tal fato em 86,7% do material analisado. Em três peças a divisão ocorreu proximal ao retináculo; em apenas um membro, a divisão ocorreu distal ao túnel do tarso e ao músculo abdutor do hálux, variação anatômica, ao nosso conhecimento, nunca descrita em brasileiros e referida na literatura como rara(10). Havel et al descrevem a divisão do nervo tibial no túnel com freqüência de 93%(10). Utilizando-se a metodologia proposta e empregada por Dellon e Mackinnon(3), na qual se toma como referência o ECM, identificamos a bifurcação do nervo tibial entre 1cm proximal e 1cm distal ao ECM em 70% das peças.

Dellon e Mackinnon( 3) descreveram-na em 90,3%, Havel et al(10) em 76%, Morales e Guzmán(13) em 70%. Tomando-se como referência 2cm proximais a 2cm distais ao ECM, identificamos bifurcação em 86,6% das peças. Dellon e Mackinnon(3) a descreveram em 93,5%, Havel et al(10) em 93% e Morales e Guzmán(13) em 83,3%. Nenhum dos referidos autores descreveu divisão mais distal que 2,0cm em relação ao ECM(3,10,12). Identificamos em uma peça a bifurcação ocorrendo a 2,2cm do ECM, em topografia distal também ao músculo abdutor do hálux. A terceira referência empregada para avaliação da bifurcação foi o ápice do maléolo medial, critério salientado por Del Sol et al como menos confuso e reprodutível, e talvez com maior aplicabilidade clínica(9).

Segundo esse critério, encontramos certa divergência com a literatura. Nas peças que dissecamos, 20% das bifurcações ocorreram em situação proximal e 80% em situação distal ao ápice do maléolo. Minne et al(4) e Soibelman(19) não encontraram diferenças significativas entre bifurcação do nervo tibial e sua relação com o ápice do maléolo medial. Soibelman encontrou 54,9% das bifurcações proximais e 45,1% distais(19).

Bareither et al registraram como sem diferença significativa os achados com relação ao ápice do maléolo medial: 53,2% em topografia proximal e 46,8% em distal(8). Analisando os dados obtidos por Bareither et al, encontrase que 58,7% das bifurcações do nervo tibial ocorrem em um intervalo de 2,0cm proximal e 2,0cm distal ao ápice do maléolo medial. Se o intervalo for aumentado para 3,0cm proximais e 3,0cm distais, o percentual de freqüência de bifurcações aumenta para 80,1%. Soibelman relatou, nas divisões proximais, distância média de 1,6cm em relação ao ápice e nas divisões distais 1,4cm(19).

Del Sol et al apresentam médias semelhantes, com 1,34cm para as divisões proximais e 0,71 nas distais(9). Identificamos média proximal de 2,5cm e distal de 2,01cm. A última referência utilizada foi a relação da bifurcação do nervo tibial com a borda superior do músculo abdutor do hálux. Nas referências consultadas, 100% das bifurcações ocorreram acima da borda superior do músculo abdutor do hálux( 1-4,7-13,16,19). Em nossa pesquisa identificamos um caso de bifurcação distal, representando 3,33% da freqüência, valor que provavelmente diminuiria se a casuística fosse aumentada, já que autores com maiores casuísticas não apresentam nenhum caso como o que estamos relatando. Em três das peças (10%) que estudamos a ramificação ocorreu proximal ao retináculo; em duas, a 3cm proximais ao ECM e, em outra, a 5,7cm. Havel et al encontraram variação análoga em 7% das peças que estudaram, registrando a bifurcação mais proximal a 3,7cm do retináculo dos flexores ou 5,7cm do ECM(10). Bareither et al, em 25 casos (19,8%), observaram a bifurcação ocorrendo a mais do que 3cm proximais ao ápice do maléolo e descreveram dois achados acima de 9cm, sendo o mais alto a 14,3cm do ápice do maléolo(8). Dellon e Mackinnon relataram, em 6,45% das peças, bifurcação acima de 3cm; Horwitz, 4%; e Morales e Guzmán, 16,6%(3,11,13).

Macaggi descreveu cinco peças em que o nervo se bifurcava proximalmente a 3cm do ápice do maléolo; em quatro, entre 4 e 10cm(12). Em relação ao numero de ramos calcâneos, Havel et al relataram como mais freqüente a emissão de apenas um ramo (79% das peças)(10). Em nossa pesquisa encontramos uma única ramificação em 16,6% das peças estudadas (n = 5), enquanto a emissão de dois ramos calcâneos foi registrada em 14 (46,66%). Em dois membros analisados notou-se a presença de cinco ramos calcâneos, o que não foi verificado por Havel et al(10). Em uma dessas peças identificamos a ramificação mais proximal, 36,7cm acima do ECM. Nossa pesquisa está em concordância com o de Havel et al quanto à origem das ramificações; segundo esses autores, é mais freqüente a emissão dos ramos a partir do nervo tibial(10). Verificamos que em 18 peças houve emissão de ramos calcâneos proximalmente ao retináculo; em 17 foram provenientes apenas do nervo tibial e, em um, dos nervos tibial e plantar lateral. Dentre esses 18 membros, em dois as ramificações calcâneas ocorreram proximalmente ao retináculo dos flexores.

Na análise das 28 peças com ramificações calcâneas sob o retináculo, encontramos: 21 peças com ramificação proximal ao ECM, das quais em 16 membros os ramos se originavam do nervo tibial; em dois, do nervo plantar lateral; e em três, a ramificação provinha de ambos os nervos. Em 12 peças houve ramificações no nível do ECM, das quais sete foram emitidas do nervo tibial e cinco do nervo plantar lateral. Em seis peças houve ramificação abaixo do ECM; em três foram provenientes do nervo tibial; e em três do nervo plantar lateral.

CONCLUSÕES

A bifurcação do nervo tibial ocorre com maior freqüência no interior do retináculo dos flexores, surgindo raramente distal ao retináculo. Os ramos calcâneos apresentam diversos padrões de origem. A emissão de ramo único no interior do túnel ou de ramo do nervo tibial proximalmente e um segundo ramo proveniente do nervo plantar lateral são os dois padrões mais freqüentes. Quanto mais distal a origem dos ramos calcâneos, mais freqüentemente eles são originados do nervo plantar lateral.

REFERÊNCIAS

1. Testut L, Latarjet A. Tratado de anatomia humana. 9a ed. Barcelona: Salvat; 1954. v. 3. p. 355-68.
2. Rosse C, Gaddum-Rosse P. Textbook of anatomy. 5th ed. Philadelphia: Lippincott- Raven Publishers; c1997. p. 337-418.
3. Dellon AL, Mackinnon SE. Tibial nerve branching in the tarsal tunnel. Arch Neurol. 1984;41(6):645-6.
4. Minne J, Depreux R, Fontaine M. Innervation de la région talonniére parties molles et plans osseux. Bull Assoc Anat (Nancy). 1952;38:704-9. 5. Sarrafian SK. Anatomy of the foot and ankle:descriptive, topographic, functional. Philadelphia:Lippincott; 1983. p. 318-27.
6. Baxter DE, Thigpen CM. Heel pain - operative results. Foot Ankle. 1984; 5(1):16-25.
7. Brzezinski PF, Meyn NP. The level of bifurcation of the tibial nerve into the medial and lateral plantar nerves. J Am Podiatry Assoc. 1977;67(8): 553-5.
8. Bareither DJ, Genau JM, Massaro JC. Variation in the division of the tibial nerve:application to nerve blocks. J Foot Surg. 1990;29(6):581-3.
9. Del Sol M, Prates JC, Ribeiro E. Nível da divisão do nervo tibial. Folha Med. 1991;102(5):151-4.
10. Havel PE, Ebraheim NA, Clark SE, Jackson WT, DiDio L. Tibial nerve branching in the tarsal tunnel. Foot Ankle. 1988;9(3):117-9.
11. Horwitz MT. Normal anatomy and variations of the peripheral nerves of the leg and foot. Arch Surg. 1938;36:626-36.
12. Macaggi GB. Sul livello di biforcazione del nervo tibiale posteriore. Arch Ital Chir. 1921;2:507-16.
13. Morales RN, Guzmán AJ. Variacion anatomica del nervio tibial en el tunel del tarso en hombres adultos chilenos. Implicancias clinicas. An Anat Norm. 1989;7:11-3.
14. Bergman RA, Thompson SA, Afifi AK, Saadeh FA. Compendium of human anatomic varia-tion:catalog, atlas and world literature. Baltimore: Munich Urban & Schwarzenberg; 1988. p. 146-7.
15. Del Sol M, Prates JC, Olave E, Ribeiro E. Contribución al estudio de los ramos calcáneos mediales originados del nervio plantar lateral. Folha Med. 1994;108(6):193-5.
16. Keck C. The tarsal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg Am. 1962;44:180- 2.
17. Beskin JL. Nerve Entrapment syndromes of the foot and ankle. J Am Acad Orthop Surg. 1997;5(5):261-9.
18. Duvries HL. Heel spur (calcaneal spur). AMA Arch Surg. 1957;74(4): 536-42.
19. Soibelman I. Observações anatômicas sobre os rami calcanei mediales do nervo tibial do homem [tese]. São Paulo:Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina; 1964.
20. Oliveira J, organizador. Código Civil:organização de textos, notas remissivas e índices. 45a ed. Saraiva: São Paulo, 1994; p: 950-1.
21. World Medical Association declaration of Helsinki. Recommendations guiding physicians in biomedical research involving human subjects. JAMA. 1997;277(11):925-6.
22. Vieira S. Introdução à bioestatística. 5a ed. Rio de Janeiro:Campus; 2001. p: 2-7.

Instituições: Universidade Federal Fluminense - Departamento de Morfologia - UFF - Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Hospital Central da Policia Militar do Estado do Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ - Faculdade de Medicina - Departamento de Ortopedia e Traumatologia - (RJ), Brasil.
Trabalho ganhador do Prêmio Manlio Nápoli no XI Congresso Brasileiro de Medicina e Cirurgia do Pé (Vitória/2003).
1. Professor Assistente do Departamento de Morfologia da Universidade Federal Fluminense - UFF; Médico do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
2. Médico-Residente do Hospital de Traumato-Ortopedia - HTO-INTO - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
3. Médico-Residente do Hospital de Traumato-Ortopedia - HTO-INTO - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
4. Médico Ortopedista, Hospital de Traumato-Ortopedia - HTO-INTO - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
5. Médico-Residente do Hospital Geral de Bonsucesso - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
6. Professor Adjunto do Departamento de Morfologia da Universidade Federal Fluminense - UFF - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
7. Professor Adjunto do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
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