1. Professor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de de Misericórdia de São Paulo; Chefe de Clínica e do Grupo de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - DOT-FCMSCSP - São Paulo (SP), Brasil.
2. Professor Instrutor da FCMSCSP; Instrutor do Grupo de Ombro e Cotovelo do DOT-FCMSCMSP - São Paulo (SP), Brasil.
3. Professor Assistente da FCMSCSP, Instrutor do Grupo de Ombro e Cotovelo do DOT-FCMSCMSP - São Paulo (SP), Brasil.
4. Médico 2o Assistente do Departamento; Instrutor do Grupo de Ombro e Cotovelo do DOT-FCMSCMSP - São Paulo (SP), Brasil. 5. Médico Estagiário do Grupo de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de de Misericórdia de São Paulo - DOT-FCMSCMSP - São Paulo (SP), Brasil.
Endereço para correspondência: Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, "Pavilhão Fernandinho Simonsen", Rua Dr. Cesário Mota Jr., 112 - 01221-020 - São Paulo (SP), Brasil. Tel./ fax: (11) 3222-6866. E-mail : ombro@ombro.med.br; site: www.ombro.med.br
As fraturas do terço proximal do úmero (FTPU) podem ser tratadas de modo conservador, aceitando-se certo grau de desvio, pois podem levar a resultado funcional satisfatório. Entretanto, se a consolidação ocorrer com desvio acentuado dos fragmentos, dor à movimentação do ombro e limitação da mobilidade, podem ser, por vezes, incapacitantes(1).
O desvio em varo é uma das complicações mais freqüentes das FTPU. Ocorre devido à tração exercida pelos tendões dos músculos que formam o manguito rotador e se inserem no fragmento proximal e pela ação dos músculos deltóide e peitoral maior no fragmento distal(2). Esse desvio é determinado radiograficamente quando o ângulo cervicodiafisário for inferior a 140º e a elevação do tubérculo maior acima do limite superior da cabeça do úmero(3).
Clinicamente, a consolidação em varo do úmero pode causar limitações na abdução e elevação ativa do ombro, secundárias ao impacto subacromial do tubérculo maior, provocando dor e déficit funcional(3).
A literatura é escassa no que se refere ao tratamento desse tipo de complicação, tendo sido proposta a osteotomia valgizante por alguns autores: Solonen e Vastamaki descreveram uma técnica de osteotomia valgizante e fixação com placa em "T", que foi utilizada em sete pacientes com seqüelas de FTPU em duas partes, obtendo bons resultados em cinco casos(1).
Siegel e Dines propuseram a utilização da técnica descrita por Solonen e Vastamaki ou apenas a liberação de contraturas dos tecidos moles como liberação anterior do deltóide e do ligamento coracoacromial, além de adicionar a remoção de proeminências ósseas como acromioplastia e osteotomia do tubérculo maior, em casos mais leves(2).
Com o objetivo de padronizar seus estudos, Beredjiklian et al propuseram uma classificação para as consolidações viciosas das FTPU, na qual levaram em consideração: o desvio dos tubérculos maior ou menor (tipo I); a incongruência da superfície articular (tipo II) e o mau alinhamento do segmento articular (tipo III)(4). A classificação de Beredjiklian et al considera a possibilidade de ocorrência de mais de um tipo para cada caso e não leva em conta a gravidade da deformidade, nem da fratura inicial(4) (quadro 1).
Este trabalho tem como objetivo analisar os resultados dos pacientes com consolidação viciosa em varo das FTPU tratados pela osteotomia valgizante.
MÉTODOS
Foram avaliados oito pacientes submetidos à osteotomia valgizante da extremidade proximal do úmero para correção das FTPU viciosamente consolidadas em varo. Os pacientes foram operados, entre abril de 1996 e maio de 2003, pelo Grupo de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, por relatarem dor e possuírem limitação funcional, principalmente em relação à elevação do ombro.
As fraturas agudas que acabaram evoluindo para a consolidação viciosa foram classificadas segundo os critérios de Neer(5). Entre os pacientes, quatro tinham seqüelas de fraturas em duas partes do colo cirúrgico e quatro de fraturas em três partes. A idade variou entre 37 e 78 anos, com média de 57 anos, sendo quatro homens e quatro mulheres. Das fraturas, quatro ocorreram no membro dominante (50%). Foram tratados inicialmente de forma conservadora cinco pacientes e três foram submetidos a cirurgias prévias: dois a osteossíntese com pinos de Rush e um à fixação com placa e parafusos. O tempo decorrido entre o trauma inicial e o tratamento da consolidação viciosa variou entre quatro e 65 meses, com média de 22 meses (tabela 1).
A deformidade óssea foi definida segundo critérios baseados no posicionamento dos tubérculos, integridade da superfície articular e grau da angulação do desvio em varo. Utilizamos a classificação de consolidações viciosas do terço proximal do úmero propostas por Beredjiklian et al(4) (quadro 1 e figura 1). Conforme a classificação, tivemos quatro pacientes do tipo III, três do tipo I/III e um tipo I/II/III (tabela 1).
O grau de varismo pré-operatório foi mensurado por meio de radiografia de frente do ombro afetado em rotação neutra da articulação e variou entre 70 e 110o, com média de 84o. Os pacientes possuíam elevação média no período pré-operató-rio de 85o, rotação lateral de 19o e rotação medial em T12 (tabela 1).
Entre os pacientes, cinco foram submetidos à osteotomia valgizante na metáfise proximal do úmero com cunha de subtração que variou de 40º a 50º, com média de 48º (figura 2); No período pós-operatório os pacientes foram imobilizadois pacientes, à osteotomia transversa e em um caso foi rea-dos por seis semanas, sendo liberados para movimentação ativa lizada osteotomia cupuliforme; todas foram fixadas com a uti-somente após comprovação radiográfica da consolidação. O lização de placa angulada PFS 80®. Foram utilizados em três tempo de seguimento variou entre 21 e 64 meses, com média pacientes porcas PFO® devido à fragilidade óssea(6) (tabela 1). de 37 meses (tabela 1).
A avaliação clínica foi realizada por meio do sistema de pontos definido pela University of California at Los Angeles (UCLA)(7). A amplitude de movimento foi mensurada segundo o método descrito pela AAOS(8).
RESULTADOS
Avaliando os resultados dos oito pacientes operados, encontramos uma média de pontuação (UCLA) de 27,1 pontos, com variação de 12 a 35 pontos, sendo um excelente, quatro bons e três resultados insatisfatórios (tabela 1).
No pós-operatório, o ângulo cérvico diafisário umeral variou de 105o a 150o, com média de 132o. O movimento ativo no período pós-operatório variou de 70o a 160o de elevação (média de 120o), com ganho médio de 36º em relação ao préoperatório. A rotação lateral variou de 10o a 60o (média de 31o), com ganho médio de 13º; e a rotação medial entre glúteo e T7 (média T11), com ganho médio de 1,2 nível vertebral (tabela 1).
O tempo médio de consolidação variou entre oito e 48 semanas, com média de 16 semanas (tabela 1).
DISCUSSÃO
O tratamento da consolidação viciosa das FTPU ainda é considerado difícil, um desafio a ser vencido(4,9). Na literatura, relatos sobre osteotomia para correção dessa complicação são raros, tendo sido descritos pela primeira vez por Solonen e Vastamaki(1) e por Beredjiklian et al(4).
Ao contrário de Siegel et al(2) e Solonen e Vastamaki(1), neste estudo foi utilizada a placa tipo PFS 80®, por acreditarmos que essa técnica promove fixação mais rígida da osteotomia(6).
Na nossa casuística os resultados foram considerados excelentes e bons em cinco casos. A fratura inicial em duas ou três partes que determinou a deformidade em varo e o tratamento inicial instituído, cirúrgico (três casos) e conservador (cinco casos), parece não ter influenciado no resultado final. Entre os resultados insatisfatórios, dois tinham sido tratados conservadoramente e um, de maneira cirúrgica. Em todos os três casos a fratura inicial era em duas partes do colo cirúrgico.
Na avaliação pós-operatória foi obtido ganho da elevação em seis dos oito casos (120º); no entanto, em graus, esse ganho foi menor que o descrito por Solonen e Vastamaki(1) (147o). A melhora da elevação deve-se provavelmente ao aumento do espaço entre o tubérculo maior e o arco coracoacromial criado pela valgização, levando à redução da dor e permitindo aumento da amplitude de movimento.
Apesar das dificuldades no tratamento, sete de oito pacientes encontram-se satisfeitos e os resultados parecem-nos encorajadores, o que está em acordo com os estudos de Solonen e Vastamaki(1).
O tempo de consolidação da osteotomia foi, em média, de 16 semanas, divergindo de Gill e Waters(3), que obtiveram tempo de consolidação menor, entre seis e oito semanas. Retarde de consolidação ocorreu em um paciente com seqüela de fra-tura cominutiva metadiafisária e foi atribuído ao elevado grau de dificuldade na realização do ato cirúrgico e à necessidade de grande liberação de partes moles para exposição da deformidade durante a realização da osteotomia. Esse paciente evoluiu com varo residual de 130o por correção insuficiente da osteotomia.
Com relação a outras complicações: um paciente, já submetido a cirurgia prévia, evoluiu com osteoartrose do ombro, portanto, com resultado insatisfatório e grande perda funcional; mais tarde, submetido à artroplastia parcial com melhora do quadro, foi considerado como mau resultado.
Ocorreu impacto da placa no arco acromial em um paciente, complicação que não compromete o resultado final: UCLA, 32 pontos.
Encurtamento do úmero ocorreu em um paciente que foi submetido à osteotomia com retirada de cunha de 50o (figura 3). A consolidação de uma fratura do colo do úmero em varo por si só leva a certo encurtamento da extremidade proximal do úmero, com conseqüente diminuição do braço de alavanca do músculo deltóide. A retirada de uma cunha óssea metafisária diminui ainda mais o comprimento do úmero. Diferentemente do quadril, onde o encurtamento é compensado pela valgização, no colo do úmero ele pode levar à insuficiência do músculo deltóide, fato que justifica a evolução para subluxação inferior fixa, como observamos neste caso, provocada pelo encurtamento não compensado com a valgização, o que, mais tarde, produziu a incongruência articular e conseqüente osteoartrose (figura 4).
CONCLUSÃO
Concluímos que a osteotomia valgizante para correção das consolidações viciosas das FTPU melhora a amplitude de movimento, principalmente nos pacientes com importante limitação da elevação..
2. Siegel JA, Dines DM. Proximal humerus malunions. Orthop Clin North Am. 2000;31(1):35-50.
3. Gill TJ, Waters P. Valgus osteotomy of the humeral neck: a technique for the treatment of humerus varus. J Shoulder Elbow Surg. 1997;6(3):306-10.
4. Beredjiklian PK, Iannotti JP, Norris TR, Williams GR. Operative treatment of malunion of a fracture of the proximal aspect of the humerus. J Bone Joint Surg Am. 1998;80(10):1484-97.
5. Neer CS 2nd. Displaced proximal humeral fractures. I. Classification and evaluation. J Bone Joint Surg Am. 1970;52(6):1077-89.
6. Checchia SL, Doneux S P, Miyazaki AN, Fregoneze M, Silva LA, Lobo AC, et al.. Avaliação do tratamento cirúrgico da fratura em duas partes do colo cirúrgico do úmero com placa PFS 80®. Rev Bras Ortop. 2004;39(10): 555-67.
7. Ellman H, Kay SP. Arthroscopy subacromial decompression for chronic impingement. Two-to five-year results. J Bone Joint Surg Br. 1991;73(3): 395-8.
8. Hawkins RJ, Bokor DJ. Clinical evaluation of Shoulder Problems. In: Rockwood Jr CA, Matsen III FA, editors. The Shoulder. Philadelphia: Saunders; 1990. p. 147-77.
9. Boileau P, Trojani C, Walch G, Krishnan SG, Romeo A, Sinnerton R. Shoulder arthroplasty for the treatment of the sequelae of fractures of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg. 2001;10(4):299-308.
