INTRODUÇÃO
A reconstrução ligamentar do joelho por artroscopia é técnica de reprodução fácil e consagrada na atualidade. O desenvolvimento da técnica cirúrgica e sua padronização permitiram que o procedimento fosse realizado com relativa freqüência nos centros cirúrgicos.
A dor pós-operatória depende da técnica utilizada e do protocolo de analgesia programado pelo cirurgião, em que ficam determinados o tipo de anestesia e as medidas que deverão diminuir a dor do paciente nas primeiras horas do pós-opera-tório.
Os objetivos desta pesquisa são avaliar o nível de dor pósoperatória em um grupo de pacientes submetidos à reconstrução do LCA do joelho com enxerto dos tendões flexores ipsilaterais da coxa incluídos em determinado protocolo de analgesia, demonstrar a relação entre dor pós-operatória avaliada pelo índice da escala análogo-visual (EAV) da dor com o sexo e faixa etária do paciente e verificar a prevalência dos efeitos colaterais decorrentes do protocolo de analgesia utilizado.
MÉTODOS
O estudo foi transversal. Foi analisado um grupo de 90 pacientes submetidos à artroscopia do joelho para fins de reconstrução do LCA com enxerto ipsilateral dos tendões flexores da coxa, no período de 30 de março de 2004 a 4 de novembro de 2005, no Hospital Saúde de Caxias do Sul, RS.
Cada paciente estudado recebeu o termo de consentimento informado aprovado pela Comissão de Ética da instituição onde o trabalho foi realizado.
A indicação para a cirurgia foi por queixa de instabilidade do joelho em paciente com interesse na prática desportiva ou dificuldades para o desempenho profissional.
A anestesia realizada foi o bloqueio subaracnóideo com bupivacaína pesada (15 a 20mg) com adição de morfina na dosagem de 0,1 a 0,2mg.
Foram excluídos deste estudo todos os pacientes que apresentaram falhas do bloqueio subaracnóideo ou contra-indica-ção ao seu uso (baixa idade, confusão mental, transtorno psiquiátrico, infecção no local da punção, alergia aos anestésicos locais e distúrbios da coagulação). Também foram excluídos os pacientes com cirurgias de revisão de reconstrução ligamentar anterior ou com qualquer procedimento cirúrgico prévio na articulação do joelho.
O procedimento foi executado sempre pelo mesmo cirurgião, com o paciente posicionado em decúbito dorsal e o membro inferior sob garroteamento pneumático. Não foi utilizado dreno de aspiração. Enfaixamento compressivo era aplicado após a realização do procedimento cirúrgico. O paciente, familiares e enfermagem eram orientados a manter o membro inferior em extensão completa(1).
O protocolo de analgesia constou de duas doses de morfina administradas pela via subcutânea (0,05mg/kg), respectivamente, 10 e 14 horas após a realização do bloqueio subaracnóideo. Complementando o protocolo de analgesia foram administradas duas doses de codeína 30mg por via oral, respectivamente, oito e 14 horas após o bloqueio.
A crioterapia, como método adjuvante, foi utilizada em to-dos os casos(2).
Os pacientes foram perguntados sobre sua dor em repouso por ocasião da alta hospitalar, com 24h do procedimento, utilizando como índice a EAV: na avaliação da tabela, zero significando ausência de dor e 10, dor insuportável(3). As variáveis estudadas foram: sexo, idade e complicações referentes à medicação analgésica (náuseas/vômitos, prurido e retenção urinária que requereu sondagem vesical de alívio).
Os dados foram analisados por meio do conjunto estatístico SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versão 12.0 (SPSS Inc. 1989-2003). Para a análise estatística, foram utilizados: cálculo das médias, desvio-padrão, mediana, freqüência e percentual. Utilizou-se o teste t de Student e o ANOVA de uma via para comparar as médias das variáveis simétricas. Os testes não paramétricos de Mann-Whitney e Kruskal-Wallis foram utilizados para análise das variáveis assimétricas e o teste do ?2 (qui-quadrado) para a comparação de freqüências. Foram consideradas significantes as diferenças com p = 0,05 para um intervalo de confiança de 95%.
RESULTADOS
O estudo avaliou 90 pacientes, dos quais foram excluídos oito de acordo com os critérios de exclusão, totalizando n = 82 pacientes. O perfil da amostra está descrito nas tabelas 1 e 2.
A média de idade foi de 32,82 ± 10,463 anos. Identificamos 62 pacientes (75,60%) na idade de maior capacidade laborativa, entre os 21 e 45 anos.
Nessa amostra, 59 pacientes eram masculinos (72%) e 23, femininos (28%). A média de idade para o sexo masculino foi de 33,03 ± 10,069 anos e para o feminino, de 32,26 ± 11,635.
O índice de EAV médio encontrado foi de 3,93 ± 1,59. O índice de EAV médio entre os pacientes do sexo masculino foi de 3,95 ± 1,66 e, no sexo feminino, de 3,89 ± 1,45. Verificou-se que 55 pacientes (67,1%) referiram seu índice de EAV entre 3 e 5 (tabela 3).
DISCUSSÃO
A reconstrução do LCA do joelho pode ser realizada com diferentes enxertos autólogos e heterólogos, sendo variável o espectro de dor pós-operatória encontrado, uma vez que os diferentes sítios doadores estão relacionados à dor local. Utilizamos a técnica de reconstrução com enxerto autólogo dos tendões flexores do joelho (grácil e semitendíneo) desde o ano 2000. O principal motivo para a migração a partir da técnica do tendão patelar foi a verificação da menor dor pósoperatória.
Muito embora a literatura cite a reconstrução do LCA com o paciente em regime ambulatorial, em nosso Serviço a internação é rotina para as primeiras 24h após o procedimento para fins de protocolo e observação de complicações(4).
Acredita-se que a dor aguda mal manejada seja uma das principais causas da dor crônica. Dessa forma, a dor aguda pós-operatória deverá ser manejada de forma agressiva através dos princípios da analgesia multimodal, objetivando o conforto inicial do paciente, para que ele possa aderir ao protocolo de pós-operatório correspondente a sua lesão(5).
Como medida básica de controle da dor, a crioterapia contínua e a manutenção do joelho em extensão completa, a fim de diminuir o derrame articular e facilitar a reabilitação, são medidas rotineiras, independente da técnica cirúrgica utiliza-(1). Raynor et al, através de metanálise, mostraram a significativa diminuição da dor pós-operatória com a crioterapia, muito embora não tenha sido significativa a frenagem do derrame articular e a facilitação do ganho de mobilidade no pós-operatório(2).
A analgesia controlada pelo paciente em bomba de infusão (patient controlled analgesia - PCA) é comprovadamente a melhor forma de controle da dor pós-operatória(6). Cohen et al demonstraram satisfação em 86,4% de sua amostra para com a utilização da PCA no pós-operatório de reconstrução do LCA(7).
Mulroy et al usaram, com bons resultados, o bloqueio femoral para melhorar o conforto do paciente na primeira noite de pós-operatório(8).
Estudos sugerem que anestésico intra-articular no final do procedimento cirúrgico pode causar alívio da dor pós-opera-tória e diminuir a solicitação de medicação analgésica pelo paciente; a bupivacaína lidera a preferência nesses estudos, por ser segura, eficiente e não agredir a cartilagem articular(9-13). Outros estudos, entretanto, demonstraram não haver vantagens sobre a analgesia sistêmica(14-15).
Também há sugestão de que a adição de morfina ao anestésico intra-articular pode prolongar o efeito analgésico(16-18). Karlsson et al encontraram o índice de EAV de 24h, com média de 3h, em estudo com injeção pós-operatória de bupivacaína e morfina intra-articulares(18). Graham et al, em estudo duplo-cego, mostraram ser a analgesia regional semelhante à intra-articular, no pós-operatório de artroscopias do joelho(6). Denti et al reforçaram que a dose mínima de morfina aplicável no pós-operatório da reconstrução do LCA é de 5mg(9).
A morfina aplicada de forma isolada, intra-articular, também é objeto de estudo, com resultados favoráveis à utilização para diminuir a dor pós-operatória(19). Outros estudos sugerem ser insignificante a vantagem da morfina sobre a utilização do anestésico local(20).
A idéia de utilizar o protocolo medicamentoso após cerca de 8h do bloqueio vai ao encontro do fato de que a maioria dos bloqueios dura cerca de 10h.
A dor é uma experiência perceptiva complexa e a sua quantificação é difícil e subjetiva. Dentre os diferentes métodos de avaliar a dor, a EAV é um dos mais simples, eficiente e comumente utilizado(21). Muito embora, como citado, em 7 a 11% dos pacientes ela pode ser confusa e imprecisa, sua eficiência em avaliar a dor aguda foi comprovada(22-23). Carlsson verificou ser a EAV superior na avaliação da dor aguda, quando comparada com a estimativa da dor crônica(24).
Verificamos um índice de EAV de 3,93, demonstrando satisfação na maioria dos pacientes submetidos à reconstrução do LCA por artroscopia. Não houve diferença estatisticamente significativa na percepção da dor entre os indivíduos do sexo masculino e feminino.
Houve dificuldade ao comparar o índice de complicações e efeitos colaterais do protocolo de analgesia com outras séries da literatura, devido aos diferentes medicamentos, doses e associações utilizados. O índice de 22% (IC95%: 13,6-32,5) de náuseas e vômitos identificado no presente estudo ficou dentro dos limites da literatura para as séries de utilização da morfina por via sistêmica e raquidiana(25). Para a administração intra-articular, as séries mostram ausência de efeitos colaterais sistêmicos(26-28).
O prurido é o efeito colateral mais freqüente após a administração intratecal do opióide; no entanto, não é comum o prurido exagerado, que exija como antídoto a naloxona(29). O índice de prurido que necessitou medicação para reversão foi de 7,3% (IC95%: 2,7-15,3).
A necessidade de sondagem vesical de alívio devido à retenção urinária foi de 4,9% (IC95%: 1,3-12,0). Cohen et al(7), em seu estudo com o uso da PCA, referiram a necessidade da sondagem vesical de alívio em 8,1%.
Não foi identificado nenhum caso de depressão respiratória (freqüência respiratória inferior a 10 incursões por minuto) na série estudada.
O objetivo de aferir a percepção da dor no pós-operatório da reconstrução do ligamento cruzado anterior com o enxerto dos tendões flexores da coxa foi alcançado, muito embora a aplicação da EAV pelo cirurgião possa ser considerada viés deste estudo, uma vez que eram de seu conhecimento os detalhes do procedimento cirúrgico realizado.
CONCLUSÕES
A dor pós-operatória encontrada no grupo de pacientes com reconstrução do LCA por artroscopia, submetidos ao protocolo de analgesia, esteve no limite inferior da dor moderada da tabela da EAV e permitiu aos pacientes realizar a fisioterapia inicial dentro das primeiras 24h.
O índice de efeitos colaterais foi aceitável para o protocolo de analgesia utilizado.
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