ANÁLISE FUNCIONAL E ESTRUTURAL DO REPARO DAS LESÕES EXTENSAS DO MANGUITO ROTADOR

INTRODUÇÃO

O termo lesões maciças ou extensas do manguito rotador (MR) não encontra, na literatura, um consenso para sua definição. Alguns autores consideram como sendo lesões maiores de que 5cm e Gerber et al preferem defini-las como sendo lesões em que pelo menos dois tendões se encontram desinseridos dos tubérculos(1).

Estudos clínicos e anatômicos mostram que as lesões parciais e mesmo as completas do MR podem ser consideradas como fazendo parte de um processo normal de envelhecimento biológico dos tendões, ocorrendo em 10 a 90% da população, podendo ser, portanto, assintomáticas(2). Lesões extensas, entretanto, produzem grande incapacidade laborativa, com dor espontânea, dificultando tanto o sono quanto as mais simples atividades da vida diária. Para elas, o tratamento não cirúrgico é uma exceção(2).

Os tendões do supra-espinhal (SE) e do infra-espinhal (IE) são os mais comumente acometidos, seguidos pelos tendões do subescapular (SUB) e redondo menor (RM)(3). Clinicamente, essas lesões não oferecem dúvida quanto ao diagnóstico pela grande incapacidade funcional que produzem.

Na avaliação por imagem, a ressonância magnética (RM) impõe-se principalmente pela possibilidade de definir com exatidão os tendões envolvidos, o tamanho e a retração da lesão, além do grau de atrofia e degeneração gordurosa que geralmente acompanham essas lesões(4).

Embora seja acompanhado de elevados índices de rerrupturas, o reparo cirúrgico, aberto ou artroscópico, das lesões ex-tensas do MR promove altos índices de bons resultados(1-3,5-7).

O objetivo deste trabalho é avaliar o resultado funcional do reparo aberto das lesões extensas do MR, analisar os fatores que interferem na função, verificar o índice de rerruptura através de ressonância magnética e comparar os resultados desse grupo com aqueles com integridade do manguito rotador.

MÉTODOS

No período entre março de 2002 a dezembro de 2004, fo-ram operados, consecutivamente pelo mesmo cirurgião (MACV), nos Hospitais Mater Dei, Universitário São José e Governador Israel Pinheiro, em Belo Horizonte, MG, 30 om-bros em 29 pacientes, todos com lesão de pelo menos dois tendões do MR. Foram excluídos deste estudo os pacientes envolvidos em questões trabalhistas, aqueles com MR fino e retraído ao nível da glenóide, com artrose glenoumeral associada, os submetidos a cirurgia prévia no ombro em questão e quando havia notável migração superior da cabeça umeral e a ressonância magnética mostrando grave degeneração gordurosa dos tendões, principalmente do IE(8). Nestes optou-se pelo desbridamento da lesão associado à descompressão subacromial artroscópica reversa; a maior virtude dessa técnica é preservar o arco coracoacromial, não realizando acromioplastia. Entretanto, não foram objeto deste estudo.

Como cinco pacientes não foram encontrados, este grupo de estudo (tabela 1) foi formado por 24 pacientes, avaliados retrospectivamente, dos quais 14 eram do sexo feminino, com um seguimento médio de 23,5 meses (12 a 35 meses) e idade média de 61,8 anos (42 a 79 anos). A lesão afetou o lado direito (dominante em 23 pacientes) em 20 ombros.

De acordo com a American Society of Anesthesiology (ASA), 68% dos pacientes se enquadravam nos grupos ASA I e II, e 12% no grupo ASA III. Em quatro não foi possível fazer a classificação por coleta de dados inadequada. Dos 24 pacientes, 26 referiram história de trauma.

A duração dos sintomas até a cirurgia foi de 31 meses, em média (variando de dois a 120 meses), quando 56% dos pacientes cumpriram tratamento fisioterápico prévio. Em apenas dois pacientes foram utilizadas injeções de corticóides (em outro serviço) antes do procedimento cirúrgico.

Na avaliação funcional pré-operatória, foi empregado o es-core da Universidade da Califórnia em Los Angeles (UCLA), inicialmente descrito para seguimento de artroplastias, sendo, no entanto, utilizado largamente para mensurar os resultados de diversas outras intervenções no ombro, inclusive as do MR(9). Os parâmetros avaliados são dor (10 pontos), movimento (10 pontos), função (10 pontos) e satisfação do paciente (cinco pontos). Essa avaliação foi realizada por dois examinadores independentes, que não participaram do ato operatório nem da equipe assistente na época da intervenção cirúrgica. A pontuação na análise pré-operatória variou de seis a 30, com média de 14. O diagnóstico clínico foi confirmado através de exames de ressonância magnética, feitos no pré e no pós-ope-ratório.

Foi utilizado o programa SSPS versão 12 para Windows (SSPS Inc., Chicago, IL, EUA) para examinar e realizar as análises estatísticas necessárias para responder às questões levantadas na hipótese de trabalho.

Técnica operatória

Paciente, sob anestesia geral associada ao bloqueio de plexo braquial, posicionado na posição em cadeira de praia. Fo-ram utilizados os acessos súpero-lateral (sete casos) e deltopeitoral (17 casos), dependendo dos tendões envolvidos. Se o SUB estava rompido, a abordagem deltopeitoral era usada, pela maior facilidade de reinseri-lo, mesmo quando muito retraído. Em caso de lesão do SE e do IE, o acesso súpero-lateral era o preferido, em associação com a acromioplastia. Quando os três tendões estavam rotos, era usado o acesso deltopeitoral, mas com abordagem dupla (dissecção entre as fibras do deltóide abaixo da camada do subcutâneo entre a porção do deltóide anterior e médio).

Quando os tendões se mostravam muito retraídos, uma extensa liberação era feita pelo lado bursal, com abertura do intervalo dos rotadores e soltura do ligamento coracoumeral na base do processo coracóide e, às vezes, capsulotomia interna. A acromioplastia foi realizada em 10 casos e o ligamento coracoumeral reinserido junto com o deltóide no acrômio, para tentar impedir a migração superior da cabeça umeral em caso de insuficiência do MR. Tal procedimento, descrito na literatura, foi utilizado para obter maior avanço dos tendões, proporcionando uma sutura sem tensão(6). Osteófito da clavícula inferior foi removido usando uma ras-pa. A ressecção do terço lateral da clavícula não foi feita em nenhum caso, apesar de a RM sugerir artrose acromioclavicular em 17 dos 24 pacientes.

A cabeça longa do bíceps, quando lesada, luxada ou hipertrofiada, foi submetida a tenotomia (cinco casos) ou a tenodese (dois casos).

Para reinserção dos tendões, a preferência era pelo sulco ósseo, por oferecer maior área de contato e reparo mais resistente do que âncoras(10). Esse sulco não deve ser profundo, pois, além de provocar mais dor no pós-operatório, pode levar ao aparecimento de hematoma e causar enfraquecimento ósseo em local já osteopênico(11).

O braço foi imobilizado em tipóia por seis semanas e iniciados os movimentos passivos de elevação do braço logo que a dor permitisse. O travesseiro de abdução não foi utilizado em nenhum caso, pois conseguimos, através das técnicas de mobilização dos tendões, uma sutura sem tensão. Exercícios ativos assistidos e isométricos para o MR, somente após a sexta semana, quando então era interrompido o uso da tipóia.

RESULTADOS

A avaliação funcional dos pacientes, feita por examinador independente no período pós-operatório, segundo o escore da UCLA, considerando-se melhores apenas aqueles em que o paciente havia mudado de faixa. Essa escala é definida como resultados excelentes (35-34 pontos), bons (33-29 pontos), regulares (28-21 pontos) e ruins (abaixo de 20 pontos). De acordo com esse escore, 10 pacientes (40%) obtiveram excelentes resultados; 11 (44%), bons resultados; dois (8%), resultados regulares; e dois (8%), resultados ruins, na época da avaliação.

Dos 24 ombros avaliados, 22 revelaram melhora funcional com mudança de faixa de classificação. No entanto, todos os pacientes obtiveram melhora numérica no seu resultado final da UCLA. Em relação à duração dos sintomas até a cirurgia, o tempo médio entre os pacientes com pontuação menor foi de 6,3 meses; entre os que melhoraram, o tempo médio foi de 34,9 meses. Portanto, a melhora foi maior naqueles que demoraram mais tempo para ser operados. Não houve associação entre sexo, idade e ASA com os resultados regulares e ruins. A palpação da articulação acromioclavicular foi indolor em 60% dos casos, os quais obtiveram um UCLA médio de 33,5. Já os pacientes que tinham dor à palpação dessa articulação (32%) pontuaram em média 22,5.

A rotação externa medida foi maior do que 60° em 14 pacientes (56%), entre 30° e 60° em oito pacientes (32%) e me-nor do que 30° em um paciente.

A força de abdução do membro operado foi outro dado avaliado, sempre comparado com o lado contralateral. Ela foi semelhante em ambos os membros em 56% (13 pacientes) dos pacientes avaliados e menor em 40% (nove pacientes).

A acromioplastia foi realizada em 10 pacientes, dos quais 90% obtiveram melhora funcional. Por outro lado, 85,7% dos pacientes não submetidos à acromioplastia também obtiveram melhora clínica.

O exame de RM realizado na época da avaliação mostrou manguito rotador íntegro em 11 pacientes, dos quais 100% obtiveram melhora clínica. No entanto, em 10 pacientes cons-tatou-se a presença de rerruptura do manguito rotador (figuras 1 e 2). Desses, 80% encontravam-se com melhora clínica. A incidência de rerruptura dos tendões do manguito rotador pode ser observada na tabela 3.

Apenas quatro pacientes não realizaram a RM pós-operatória, seja por problemas com planos de saúde ou por claustrofobia. De acordo com os dados obtidos, o índice de rerruptura foi de 47,6%. Além disso, não houve diferença na incidência de rerrupturas quando comparado com o tempo de evolução dos sintomas no período pré-operatório. Não foram observadas quaisquer outras complicações, como infecção, capsulite adesiva, lesões neurológicas ou deiscência do deltóide.

DISCUSSÃO

Historicamente, as recomendações de tratamento para as lesões extensas do MR incluem reabilitação, desbridamento artroscópico, transferências tendinosas e musculares, enxerto de fáscia, bíceps, reparo parcial e reparo aberto ou artroscópico da lesão(1-2,12-19).

Fatores importantes devem ser considerados antes de decidirmos pelo tratamento frente a uma lesão extensa do MR. São eles: idade do paciente, nível de atividade esperada, presença de retração, atrofia e degeneração do MR(20). Os bons resulta-dos de cada técnica dependem principalmente de boa indicação para cada uma delas.

Lesões do MR tendem a aumentar com a idade, mas nem sempre são sintomáticas. Em pacientes assintomáticos com baixa demanda, o tratamento cirúrgico não é indicado, embora trabalho recente informe que pelo menos 50% dos assintomáticos tornam-se sintomáticos. Lesão deixada sem tratamento pode progredir, aumentando a degeneração gordurosa(2). Em nossa casuística, aqueles com menor tempo de evolução dos sintomas foram os de pior resultado funcional. Por isso, nos mais idosos e nos sedentários com baixa demanda, sempre consideramos a reabilitação como tratamento inicial.

Alguns autores relatam mais de 80% de bons resultados em pacientes submetidos ao desbridamento artroscópico e descompressão subacromial, desde que devidamente selecio-(11,21). Entretanto, tais resultados não podem ser comparados com aqueles nos quais os tendões foram reparados(7). Resultados a longo prazo deterioram com o tempo pela possibilidade de desenvolvimento de artropatia do MR em mais de 25% dos pacientes(20,22). Rockwood et al descreveram a eficácia da acromioplastia e desbridamento para as lesões extensas e irreparáveis do MR com 83% de resultados satisfatórios, não sendo estes reproduzidos por outros trabalhos(23). Melillo et al demonstraram que 39% dos seus pacientes tinham sinais de artropatia do MR depois da acromioplastia e desbridamento(15). Esses achados não foram observados naqueles submetidos ao reparo dos tendões.

Nossa conduta frente às lesões extensas é sempre considerar a reconstrução, seja ela parcial ou completa, a fim de prevenir futuras complicações.

Burkhart, reconhecendo a importância da manutenção dos pilares anterior e posterior na estabilidade glenoumeral, preconiza o reparo parcial nas lesões extensas com bons resultados funcionais(24). Entretanto, utilizando estratégias para mobilização dos tendões rompidos, foi possível nos casos que operamos obter o reparo de todas as lesões exceto uma, que evoluiu com UCLA 30, apesar do reparo parcial.

O reparo artroscópico das lesões extensas do MR encontra bom suporte na literatura, apesar de haver índices maiores de rerrupturas(25-27).

O reparo aberto das lesões extensas mostra-se como boa opção de tratamento para esses pacientes. Os resultados do presente estudo comparam-se favoravelmente com aqueles de Cordasco e Bigliani, que mostram resultados satisfatórios em 85% dos 61 pacientes operados, e com os de Ellman et al, com 84% de bons e excelentes resultados, nas lesões extenção(6,11).

Não foram encontradas quaisquer relações entre sexo e a classificação de ASA com os resultados funcionais finais, o que discorda da publicação de Lam e Mok, que constataram os piores resultados nos pacientes do sexo feminino, nos maiores de 65 anos, ASA elevado e nos com sintomas pré-operató-rios por mais de 34 meses(20). No entanto, concordamos com eles quando afirmam que a dominância e a história de trauma não possuem relação com a evolução clínica dos pacientes.

Autores demonstraram melhora do desconforto e da mobilidade dos pacientes submetidos a acromioplastia associada ao reparo da lesão tendinosa(3,6,28-31). Em nossa avaliação, os resultados dos pacientes submetidos ou não a acromioplastia foram muito semelhantes. McCallister et al avaliaram 95 ombros submetidos a reparo de lesões extensas do manguito rotador sem a realização da acromioplastia e observaram melhora significativa da dor e da função do ombro(32). Somente realizamos uma ressecção do acrômio ântero-inferior quando percebemos no peroperatório um espaço subacromial muito restrito, com sinais de fibrilação e erosão no ligamento coracoacromial e no acrômio ou, então, para facilitar a abordagem dos tendões rompidos.

A articulação acromioclavicular deve ser muito bem avaliada. Apesar de a RM mostrar uma "artrose grave" na grande maioria dos exames, é indispensável a correlação com os dados clínicos. O teste da xilocaína de Neer et al auxilia na confirmação diagnóstica(22). Nesta série, a articulação acromioclavicular não foi valorizada pelos autores, quando deveriam ter procedido à ressecção da extremidade lateral da clavícula nos pacientes com dor à palpação nessa articulação. Esse fato foi responsável em parte por um escore mais baixo na avaliação da UCLA.

Verificamos, também, que 40% dos pacientes possuíam força de abdução menor do que a do membro contralateral, embora todos relatassem melhora da força em relação ao status pré-operatório. Gerber et al acreditam que a atrofia pode melhorar um ano após o reparo(1). Da mesma forma, Rokito et al acham que mais de um ano é necessário para recuperar a força nessas lesões extensas(7). Godinho et al consideram que a maioria dos ombros operados não retorna ao nível contrala-teral(33).

Em se tratando de lesões extensas do MR, o escore da UCLA vem sendo utilizado para mensurar o status funcional do om-bro, com confiabilidade aceitável, principalmente porque mais de 50% dos dados coletados a partir desse escore são referentes à condição álgica da articulação avaliada. Em um trabalho comparativo realizado para determinar qual o melhor teste para avaliar a função do ombro submetido ao reparo das le-sões do manguito rotador, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre o UCLA, o Constant Mur-ley e o Simple Shoulder Test, no que tange à funcionalidade do ombro(9). Portanto, o teste de UCLA foi escolhido para nos-sa avaliação devido a sua simplicidade, praticidade e à familiaridade da equipe com o mesmo.

Assim, a melhora de nível na escala de UCLA, observada na maioria dos nossos pacientes, revela não só a melhora mecânica, mas também a satisfação do paciente com o resultado obtido com o procedimento.

A avaliação da integridade do reparo dos tendões do MR vem merecendo nos últimos anos atenção especial dos cirurgiões devido ao número surpreendentemente alto de recor-(1-3,5,7-8,16,27,34). Utilizamos o exame de ressonância magnética para documentar o índice de rerruptura, por ser o mais fidedigno nessa avaliação. Foram encontrados 47,6% de novas rupturas, dado em acordo com a literatura(2-3,5). É importante destacar que, mesmo com essa alta taxa de rerruptura, 80% dos ombros se mostraram funcionalmente melhores e os pacientes satisfeitos com o procedimento (tabela 2). Achamos que a reconstrução dos tendões deve sempre ser a nossa meta, pois restaura o balanço de partes moles, estabilizando o centro de rotação da articulação glenoumeral, melhorando, assim, a biomecânica do ombro.

Quando analisamos os tendões rompidos e a melhora funcional, observamos que onde havia a lesão do músculo infraespinhoso, os resultados funcionais eram piores. Aliado a isso, a maior incidência de rerrupturas também ocorreu naqueles com lesão do infra-espinhal (tabela 3). De acordo com as publicações de Goutallier et al, a degeneração gordurosa do IF não regride mesmo depois de reparo eficaz, pode ocorrer nas grandes lesões ântero-superiores mesmo quando o tendão não estiver rompido e tem influência altamente negativa no resultado do reparo do SE(8). A intervenção cirúrgica quando há mínima degeneração gordurosa do manguito rotador reduz a taxa de rerruptura(2).

CONCLUSÃO

O reparo aberto das lesões extensas do manguito rotador proporciona bons resultados funcionais, principalmente no que diz respeito ao alívio da dor. Apesar do elevado índice de rerruptura, o paciente obtém melhora significativa do quadro álgico, da mobilidade e da força de abdução, o que torna o procedimento de grande valia.

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