1. Cirurgião do Quadril do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre (RS), Brasil.
2. Doutor em Cirurgia pela Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre - FFFCMPA - Porto Alegre (RS), Brasil; Cirurgião do Quadril do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre (RS), Brasil.
3. Cirurgião do Quadril do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre (RS), Brasil.
Endereço para correspondência: Marcus Vinicius Crestani, Rua Eça de Queiroz, 797/303, Bairro Petrópolis - 90670-020 - Porto Alegre (RS) - Brasil. Tel.: (51) 3331-8071 ou (51) 9933-5703. E-mail: mvcrest@gmail.com
A osteoartrose do quadril possui etiologia multifatorial em que a genética e as alterações mecânicas são consideradas as mais importantes(1-6). Classicamente, ela é dividida em primária, cujos exatos mecanismos não seriam esclarecidos e, portanto, considerada idiopática; e secundária, cujas causas podem ser facilmente determinadas. Por muito tempo acreditou-se que a osteoartrose do quadril resultaria de cargas axiais excessivas e mal distribuídas ou incongruentes sobre a cartilagem e osso subcondral(7-8). Em contraste a esse conceito, sabese que é mais comum encontrarem-se áreas de degeneração articular nas regiões ântero-superior e periférica do acetábulo do que simplesmente nas áreas de carga(7-9). Recentemente, diversos estudos têm sugerido que muitos desses casos considerados idiopáticos são causados por impacto femoroacetabular (IFA)(10-13). O impacto femoroacetabular pode ocorrer com amplitudes fisiológicas numa articulação com alterações morfológicas, ou com amplitudes suprafisiológicas numa articulação normal(14). Essas alterações morfológicas do quadril levam ao contato anormal entre a extremidade proximal do fêmur e a margem acetabular. O surgimento de lesões do labrum e da cartilagem acetabular iniciarão a doença degenerativa do quadril(15), especialmente num grupo mais jovem de pacientes(3).
Esta revisão tem como objetivo trazer à discussão uma das causas potenciais da osteoartrose do quadril que, até recentemente, era interpretada como variações da normalidade. Os autores acreditam que o diagnóstico precoce e o tratamento adequado poderão evitar ou desacelerar a progressão para a osteoartrose.
ETIOPATOGENIA E CLASSIFICAÇÃO
Alterações morfológicas femorais estão relacionadas à assimetria cervicocefálica, mais comumente ântero-superior, promovem um impacto metafisário femoroacetabular. Algumas dessas condições já foram descritas nos casos de epifisiólise proximal(16) (figura 1) e de fraturas de colo com consolidação em retroversão(17). Podem também ser reconhecidas nas deformidades residuais da doença de Legg-Calvé-Perthes ou ainda em casos de osteotomias femorais.
Figura 1 - Radiografia AP da articulação coxofemoral E apresentando proeminência da junção cefalocervical na sua porção ântero- superior, secundária à epifisiólise femoral proximal, característica do impacto tipo came
Figura 2 - Radiografia AP da pelve e radiografia coxofemoral D com retroversão acetabular. Cross-over sign.
Figura 3 - Radiografia AP da pelve apresentando impacto tipo pincer secundário a coxa profunda
Figura 4 - a-c) Apresentação esquemática do mecanismo de impacto tipo came. A seqüência mostra a porção não-esférica da cabeça femoral entrando em contato com a borda do acetábulo, durante a flexão do quadril. d) O contato causa abrasão de fora para dentro da cartilagem da porção ântero-superior do acetábulo. e) avulsão do labrum e do osso subcondral, que finalmente progredirá para a degeneração da articulação.
Figura 5 - Distribuição das lesões da cartilagem acetabular no impacto tipo came. As áreas em tons acinzentados representam os locais mais comuns de lesão quanto à profundidade.
Alterações morfológicas acetabulares estão relacionadas à continência e à cobertura da cabeça femoral e incluem: retroversão acetabular (figura 2), protrusão acetabular (figura 3), coxa profunda e deformidades residuais pós-traumáticas. A retroversão acetabular pode ocorrer de maneira isolada(18) ou pertencer a um complexo de deformidades do desenvolvimento acetabular(19) - uma parede ântero-lateral proeminente cria um obstáculo para a flexão e rotação medial. A retroversão pode estar localizada na porção superior do acetábulo ou em toda sua extensão(20-21). Nos casos de protrusão acetabular ou coxa profunda, o impacto ocorre por relativo aumento da profundidade, que contém não somente a cabeça femoral, mas também parte do colo.
Segundo os mecanismos e os padrões das lesões condrais e labrais, podemos dividir o IFA em dois tipos principais: came e pincer (figura 4). As lesões ocorrem pela entrada forçada de uma porção não esférica da cabeça femoral, no acetábulo, especialmente durante a flexão(3,9-10,12,22). A abrasão ocorre de fora para dentro na porção ântero-superior da cartilagem acetabular, podendo resultar na avulsão do labrum e do osso subcondral (figura 5). Isso promoverá a propulsão da cabeça femoral posterior e inferiormente. O termo came ou cam provém da mecânica e está relacionado à transformação de um movimento circular em um linear, graças à presença de saliências ou reentrâncias, como no virabrequim de motor. É mais comum em homens, entre a segunda e terceira décadas, que mantêm atividades físicas regulares. Foi descrito em ca-sos de consolidação viciosa de fratura do colo do fêmur(17), epifisiólise femoral proximal(23-24) e doença de Legg-Calvé-Perthes(25-26). O tipo pincer ocorre como um contato linear entre a margem acetabular e a junção cervicocefálica (figura 6). A repetição leva à degeneração do labrum, formação de ganglion intra-substância, ossificação da margem acetabular e aprofundamento do acetábulo. O impacto deve-se basicamente a anormalidades acetabulares, como na protrusão ou na retroversão. As lesões condrais são circunferenciais (figura 7). São mais comuns em mulheres após a terceira ou quarta décadas.
Raramente, esses dois tipos ocorrem isoladamente, sendo mais comum a sua combinação.
Dessa forma, é possível afirmar que o padrão das lesões da cartilagem acetabular e do labrum depende da morfologia da articulação do quadril(27).
O labrum possui diversas funções fisiológicas, entre as quais a de melhorar a estabilidade da articulação por meio da manutenção da pressão negativa intra-articular(28). Estudos recentes de Ferguson et al mostraram que o labrum apresenta uma função seladora da articulação do quadril, protegendo a cartilagem articular(29-30).
Figura 6 - a-b) Apresentação esquemática do mecanismo de impacto tipo pincer. Ocorre um contato linear entre a borda acetabular e a junção cefalocervical. c-d) A primeira estrutura a ser comprometida é o labrum e, com o impacto persistente, ocorrem as lesões condrais, incluindo a porção póstero-inferior.
Figura 7 - Distribuição das lesões da cartilagem no impacto tipo pincer. As áreas em tons acinzentados representam os locais mais comuns de lesão quanto à profundidade.
Não há dúvidas de que as lesões labrais são causa de dor no quadril e que, comumente, estão acompanhando a displasia (2,13,31-33). É recente, no entanto, atribuir como causa de lesões labrais o impacto femoroacetabular(34-37).
Considerando a presença concomitante de lesões labrais com as lesões da cartilagem acetabular, diversos autores propuseram que aquelas são possivelmente lesões precursoras de osteoartrose precoce do quadril(2,15,38). O importante é salientar que as lesões do labrum são apenas parte do processo patológico, sendo secundárias ao impacto. Isso poderia explicar os maus resultados do desbridamento artroscópico isolado dessas lesões, negligenciando a sua causa(2,31).
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO CLÍNICO
O impacto femoroacetabular afeta principalmente adultos na segunda e terceira décadas da vida, ativos, que tipicamente apresentam dor no quadril e região inguinal, sem história de trauma precipitante. É característico o sinal em "C": o paciente demonstra a localização da dor em torno do quadril (figura 8). A dor é exacerbada com atividade física e quando os pacientes permanecem sentados por longos períodos. Eles apresentam algum grau de restrição da mobilidade do quadril, principalmente em flexão, rotação interna e adução.
Figura 8 - Sinal em "C". O paciente demonstra o local dos sintomas no terço proximal da coxa.
O teste de impacto é realizado com o paciente em posição supina, por meio da rotação medial com flexão passiva do quadril até 90o e adução, para a avaliação do impacto anterior (figura 9) e pela extensão com rotação lateral, para a avaliação do impacto posterior (figura 10).
Figura 9 - O teste de impacto é realizado com o paciente em decúbito dorsal através da flexão até 90o, rotação interna e adução passivas do quadril
Figura 10 - Extensão e rotação externa do quadril para o teste de impacto posterior
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
A investigação radiográfica permanece como a melhor técnica para avaliação inicial dos pacientes com suspeita de IFA: inclui as incidências ântero-posterior (AP) da pelve, com as coxofemorais em rotação interna e com apoio; coxofemoral lateral; lateral, conhecida como cross-table(39), e o falso perfil.
A radiografia em AP da pelve pode trazer informações, como a presença de deformidade da extremidade proximal do fêmur, alterações na versão acetabular, displasia, coxa vara, coxa valga, protrusão acetabular e coxa profunda(40). Avaliação mais detalhada pode revelar a presença de herniation pits, considerado um achado altamente sugestivo de impacto(3) e que consiste em lesão arredondada radioluzente com halo esclerótico localizada na porção ântero-lateral do colo femoral. É importante, para a avaliação mais precisa dos parâmetros radiográficos, que o cóccix esteja centrado com a sínfise púbica a uma distância de 1-2cm3. Na retroversão acetabular há o cruzamento das bordas anterior e posterior, facilmente detectadas na radiografia em AP, o sinal do cruzamento.
As incidências laterais são usadas especificamente para a quantificação do offset da porção ântero-lateral na junção cefalocervical femoral(22) e para verificar a esfericidade da cabeça femoral. Meyer et al concluíram que as incidências de Dunn com 45o e 90o e a lateral cross-table são as mais precisas para essa avaliação(41). O offset na incidência cross-table é medido utilizando o método descrito por Eijer et al(39).
A incidência em falso perfil, Lequesne e Sèze, permite a visibilização de um eventual excesso de cobertura pelo acetábulo, o qual pode contribuir para o impacto tipo pincer (22) (figura 11).
A ressonância magnética é comumente utilizada na avaliação desses pacientes com dor no quadril, principalmente quando os exames radiográficos estão normais(40). A artrorressonância elevou a qualidade diagnóstica nesses casos e vem-se tornando o exame padrão na investigação do impacto femo-roacetabular(40,42). Ela propicia informações adicionais quanto à presença de uma cabeça femoral não esférica, à integridade do labrum acetabular(43-45), à anatomia da junção da cabeça e colo femorais, ou offset, à deterioração da cartilagem aceta-bular(20) e à existência de herniation pits e ossificações da borda acetabular(38,40). O impacto tipo came pode ser caracterizado por uma tríade composta de anormalidade morfológica da junção cefalocervical femoral, anormalidade da cartilagem ân-tero-superior e lesão labral ântero-superior(46). Leunig et al utilizaram a artrorressonância para diferenciar displasia e IFA, concluindo que as lesões labrais são comuns em ambas as afecções, mas que a hipertrofia labral e a formação de ganglion são tipicamente encontradas nos pacientes com displasia.
TRATAMENTO
As opções de tratamento do impacto incluem: o tratamento conservador, a osteocondroplastia femoral e acetabular, a artroscopia e a osteotomia periacetabular(47). O tratamento inicial mais apropriado desses pacientes consiste na modificação das atividades físicas, em evitar excessivos movimentos da articulação e na utilização de antiinflamatórios. Fisioterapia para melhorar a amplitude de movimento não traz benefícios e ainda pode piorar o quadro clínico. O tratamento conservador pode trazer alívio apenas temporário em alguns pacientes.
A persistência dos sintomas e a presença de lesões labrais ou condrais podem ser indicações de tratamento cirúrgico. Este tem como objetivo principal facilitar a amplitude de movimentos do quadril por meio da diminuição do impacto entre a extremidade proximal do fêmur e a borda do acetábulo. À luxação cirúrgica tem sido atribuídos os casos de osteonecrose iatrogênica da cabeça femoral(48); no entanto, diver-sos estudos têm provado que o procedimento pode ser realizado com segurança, desde que a vascularização da cabeça femoral, pela artéria circunflexa femoral medial, seja preserva-(12,49). A luxação cirúrgica do quadril é realizada com o paciente em decúbito lateral, através de abordagem lateral ou posterior e osteotomia trocantérica. Essa abordagem permite 360o de visão para o fêmur e para o acetábulo. Após a capsulotomia do quadril, realizam-se manobras em flexão e rotação interna para verificação da presença de lesão labral e sua associação com impacto.
No caso de cobertura acetabular anterior aumentada, co-mum nos casos de retroversão acetabular, o tratamento é realizado pela ressecção osteoplástica da borda ântero-superior do acetábulo. Nesses casos, o labrum deve ser mobilizado, limitando a sua excisão à área comprometida. Após a osteoplastia, o labrum deve ser refixado ao acetábulo para preservar a sua função seladora do líquido sinovial da articulação do quadril.
Nos pacientes com IFA e retroversão acetabular(50), deficiência de parede posterior ou deficiência de cobertura posterior, pode-se realizar a osteotomia periacetabular.
Se o impacto estiver associado às alterações morfológicas da extremidade proximal do fêmur, como a não esfericidade da cabeça ou a diminuição do offset na junção da cabeça e do colo femoral, o tratamento é realizado pela osteoplastia excisional (figuras 12 e 13), não maior que 30% do quadrante ântero-lateral, devido ao risco de fratura.
A cirurgia artroscópica pode ser realizada com o paciente em decúbito lateral ou supino(51). Há a necessidade de mesa de tração e de intensificador de imagens. A cirurgia artroscópica permite o exame dos compartimentos central e periférico. O compartimento central inclui o labrum e as estruturas localizadas medialmente, enquanto o periférico abrange as estruturas laterais ao labrum e intracapsulares, incluindo a cabeça femoral, o colo e cápsula(40). A artroscopia permite realizar o desbridamento de lesões labrais e da cartilagem(52) e facilita a técnica de microfraturas para áreas com exposição do osso subcondral(53). Após artroscopia do compartimento central libera-se a tração para avaliação do periférico(40). Nenhum exame de imagem, incluindo a artrorressonância com gadolínio, é inteiramente sensível ou específico para o diag-momento, a visibilização direta e sua reinserção por meio da nóstico de lesões labrais e condrais(40,54). luxação cirúrgica são o método mais efetivo.
Figura 12 - a-c) Fotografias do intra-operatório de osteoplastia femoral proximal: a) Não esfericidade da junção cefalocervical. b) Ressecção da deformidade com osteótomo. c) Aspecto após a ressecção.
Figura 13 - a) Radiografia AP coxofemoral D apresentando impacto tipo came secundário à diminuição do offset na junção cefalocervical. b) Aspecto radiográfico após luxação cirúrgica da articulação coxofemoral e osteoplastia femoral proximal para restituição do offset.
Melhoramentos na técnica e instrumentação tornaram a ar-O tratamento cirúrgico do impacto femoroacetabular apretroscopia do quadril um meio efetivo de diagnosticar e tratar senta bons resultados em pacientes com alterações degenerauma variedade de problemas intra e extra-articulares(55). No tivas precoces do quadril. Estudos a longo prazo são necessáentanto, o conhecimento da fisiologia do labrum acetabular rios para determinar quando tais tratamentos previnem a exige que esta estrutura seja preservada em sua forma. Até o progressão da osteoartrose do quadril(40).
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