1. Coordenador do Grupo de Coluna do Serviço de Ortopedia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG - Belo Horizonte (MG), Brasil.
2. Fisioterapeuta do Grupo de Coluna do Serviço de Ortopedia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais UFMG - Belo Horizonte (MG), Brasil.
3. Acadêmico de Medicina, bolsista de Iniciação Científica - Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais - FAPEMIG - Belo Horizonte (MG), Brasil.
4. Professor Adjunto de Epidemiologia, Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG - Belo Horizonte (MG), Brasil.
Endereço para correspondência: Jefferson Soares Leal, Av. do Contorno, 5.057 - 30110-100 - Belo Horizonte (MG) - Brasil. E-mail: jeffersonleal@terra. com.br
A escoliose idiopática do adolescente (EIA) é definida pela Scoliosis Research Society (SRS)(1) como uma curvatura lateral da coluna vertebral de 10° ou mais, geralmente associada à rotação variável de uma ou mais vértebras, de causa desconhecida e diagnosticada no adolescente com idade igual ou superior a 10 anos. É uma condição que evolui por um período relativamente longo sem apresentar sinais e sintomas evidentes(2). Em estágios avançados, a forma estruturada grave pode comprometer a qualidade e a expectativa de vida(3-8). A triagem da escoliose em escolares na idade de maior risco vem sendo empregada há décadas em algumas partes do mundo, com objetivo de diagnóstico e tratamento precoces(2,9-14). Apesar das controvérsias que cercam o tema(15-16), a SRS mostrou em estudo prospectivo, controlado e randomizado que o colete iniciado precocemente em meninas com curvas entre 25o e 35o evita a progressão da doença na maioria dos casos(17).
Embora nos últimos anos tenha ocorrido grande desenvolvimento das técnicas de tratamento cirúrgico para a escoliose, é comum em muitas regiões pobres do mundo o diagnóstico da escoliose grave por falha ou inexistência de políticas públicas de prevenção para o problema(18-19). Em países desenvolvidos, o tema parece já superado, com discussões voltadas principalmente para o custo da detecção de casos sem gravidade em uma população já atendida por uma rede eficaz de atenção básica à saúde.
No Brasil, convive-se com o contraste. Ao mesmo tempo que tecnologias e instrumentais modernos são utilizados para o tratamento da escoliose(20-25), pacientes com deformidades avançadas continuam sendo atendidos nos ambulatórios públicos especializados, sem ter tido oportunidade de prevenção ou tratamento precoce prévios(24-25).
A triagem de escolares é fonte importante de informações epidemiológicas da EIA, podendo também ser utilizada como instrumento de prevenção secundária(26). O diagnóstico precoce resultante da busca ativa permite o tratamento apropriado, que pode, no mínimo, evitar o agravamento da deformida-(17). Pela escassez de dados epidemiológicos em nosso meio, este trabalho objetivou descrever os resultados de um inquérito epidemiológico sobre EIA, realizado em 2002, em escolares da 5a à 8a séries em duas escolas de Belo Horizonte, verificando sua prevalência e os fatores associados a ela.
MÉTODOS
Delineamento
Foi realizado um estudo observacional do tipo corte transversal, desenvolvido em duas etapas: a) triagem de escolares com suspeita de escoliose detectada pelo teste de Adams em amostra aleatória e b) confirmação radiológica dos casos suspeitos.
O projeto foi submetido ao comitê de ética do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG) e, logo após, aprovado, foi realizado um estudo-piloto para avaliar as perdas e testar os instrumentos.
População
Foram selecionados alunos matriculados e freqüentando regularmente as aulas do ensino fundamental da 5a à 8a séries até o mês de setembro de 2002 em duas escolas de Belo Horizonte, Minas Gerais, sendo uma pública e outra particular.
O cálculo do tamanho da amostra foi realizado de forma independente para cada uma das escolas, considerando-se os seguintes parâmetros: proporção a priori de 20%, a = 0,05 (nível de confiança de 95%), e d = 5% (precisão absoluta estabelecida) com correção para populações finitas de 1.584 e 670 para a escola particular e a pública, respectivamente. A proporção a priori de 20% (P = 20) foi resultado de uma aproximação conservadora, baseada nos valores da prevalência dos casos suspeitos, detectados pelos métodos de triagem de Adams descritos na literatura(2,9-14).
O tamanho da amostra preliminar foi de 213 e 181 para a escola particular e a pública, respectivamente. Foram acrescidos 40% a esses valores, para cobrir as eventuais perdas, con-forme observação do estudo-piloto. O tamanho final da amostra foi, então, estabelecido em 299 e 254 para, respectivamente, a escola particular e para a pública. O método de seleção das unidades foi por amostragem aleatória simples, até a totalização da amostra preliminar calculada para cada escola.
Equipe de investigação
A equipe participante foi composta por dois ortopedistas membros da Sociedade Brasileira de Coluna (SBC) e da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT), uma fisioterapeuta, dois médicos residentes em ortopedia, dois técnicos em radiologia e 10 acadêmicos da Faculdade de Medicina da UFMG, além dos professores de Educação Física de cada escola.
Os dois ortopedistas com interesse em coluna vertebral e a fisioterapeuta eram membros regulares do Ambulatório de Coluna Vertebral do HC-UFMG.
Um ortopedista era o investigador principal da pesquisa. O outro teve participação apenas na revisão da leitura dos exames radiológicos, para o estudo de confiabilidade dos parâmetros utilizados.
A equipe de investigação foi dividida em grupo examinador e grupo auxiliar. O grupo examinador era composto pelo investigador principal, pela fisioterapeuta, pelos dois médicos residentes e por quatro acadêmicos seniores do Ambulatório de Coluna do HC/UFMG. O resultado do teste de Adams era definido por um dos médicos participantes ou pela fisioterapeuta. Na etapa confirmatória, todos os escolares foram reexaminados pelo investigador principal. O grupo auxiliar era composto pelos dois técnicos em radiologia (para execução dos exames radiológicos), pelo segundo ortopedista (para lei-tura interexaminador dos exames radiológicos) e por seis acadêmicos (para pesquisa, digitação e apoio), além dos professores de Educação Física, que auxiliavam também na coleta dos dados de peso e altura e na organização operacional dos trabalhos.
Triagem para escoliose
Foi solicitado aos responsáveis pelos escolares que assinassem um termo de autorização para aplicação do teste de Adams. Após a obtenção das autorizações, o teste foi aplicado nos alunos selecionados. Na posição de inspeção, em ortostase, olhando para a frente, o aluno era solicitado a realizar a flexão anterior da coluna vertebral, deixando os membros superiores caírem relaxados com as palmas das mãos apostas uma à outra (figura 1). Nesse ponto, o examinador considerava resposta positiva para o teste quando qualquer assimetria anormal era observada nas regiões paravertebrais das localizações torácica, toracolombar ou lombar do dorso.
Figura 1 - Teste de Adams
Após o teste de Adams, o exame físico era repetido pelo investigador principal nos alunos com teste positivo, seguido de exame radiológico para confirmação do diagnóstico de EIA. Os critérios para esse diagnóstico foram: a) desvio lateral da coluna vertebral maior ou igual a 10o medidos pelo método de Cobb, observado no exame radiológico e b) ausência de causas conhecidas de escoliose no histórico e nos exames clínico e radiológico.
Variáveis
Por meio de questionário padronizado auto-aplicável, fo-ram avaliadas variáveis sociodemográficas (sexo, idade, cor da pele, série escolar, classe socioeconômica, plano de saúde, tipo de escola) e variáveis biográficas (história de manifestações potenciais de escoliose, doenças ou disfunções da coluna vertebral, suspeita prévia de desvio de coluna levantada por ortopedista e/ou professor de Educação Física, hábitos do aluno). As variáveis clínicas foram obtidas mediante exame físico (biótipo, desequilíbrio da coluna vertebral, assimetria dos ombros e contornos escapulares, peso, altura, índice de massa corporal) e, nos alunos com teste de Adams positivo, também por exame radiológico (maturidade esquelética determinada pelo sinal de Risser, topografia do ápice da cur-va, grau de rotação vertebral, magnitude e gravidade da cur-va). As variáveis radiológicas foram caracterizadas de acordo com a tabela 1. O desequilíbrio da coluna vertebral foi avaliado pelo teste do fio de chumbo, realizado utilizando-se uma linha com um objeto de chumbo de 100 gramas preso a uma das extremidades. A extremidade livre era fixada na pele do escolar com o dedo do examinador sobre a proeminência do sétimo processo espinhoso cervical; a extremidade com o objeto de chumbo caía livremente pela ação da gravidade. Se o trajeto da linha cruzasse o centro da pelve, a coluna era dita equilibrada. Do contrário, desequilibrada. No exame físico, era realizada, também, a medida do comprimento dos membros inferiores a partir das cristas ilíacas, utilizando-se uma fita métrica. Havendo discrepância superior a 0,5cm, o aluno era excluído, devido à possibilidade de escoliose secundária a discrepância dos membros inferiores.
Realização do exame radiológico
Todos os exames foram realizados no mesmo aparelho de radiografia (modelo compacto 500 VMI ®) e pela mesma equipe de técnicos. A coleta dos dados e a interpretação foram feitas apenas pelo investigador principal, exceto a amostra para avaliação da confiabilidade, que também foi interpretada pelo segundo especialista.
Uma incidência em ântero-posterior da coluna vertebral, incluindo as cristas ilíacas, era realizada com o aluno em ortostase, descalço, usando apenas a roupa de exame. A distância focal do filme foi constante de um metro. A dosagem radiológica obedecia à padronização mostrada na tabela 2.
Análise
A determinação do perfil dos participantes no estudo foi realizada pela distribuição de freqüências das variáveis categóricas e das medidas de tendência central para as variáveis contínuas. Na comparação das variáveis categóricas entre as duas escolas foram realizados os testes do qui-quadrado e exato de Fisher. O teste exato de Fisher foi empregado apenas quando o número de observações era inferior a cinco. Para comparação das variáveis contínuas com distribuição gaussiana e variâncias homogêneas, foi utilizado o teste t de Student. A homogeneidade das variâncias foi dada pelo teste de Barlett. A comparação das variáveis contínuas que não obedeciam às duas premissas anteriores foi realizada utilizando-se o teste de Kruskal-Wallis(27).
Para estimar a proporção de escolares com suspeita de escoliose detectada pelo teste de Adams, o número total de alunos com o teste positivo foi dividido pelo número total de alunos examinados. Para a estimativa da proporção de escoliose, o número de casos identificados no estudo foi usado como numerador e, como denominador, o número total de alunos selecionados e examinados.
Foi realizada a análise univariada, verificando-se associação entre as variáveis selecionadas e o teste de Adams positivo ou a escoliose confirmada. A medida bruta de associação estimada foi o odds ratio (OR) com intervalo de confiança (IC) de 95% e nível de significância de 0,05. Foi realizada também a análise multivariada com o teste de Adams, utilizando-se o modelo de regressão logística para obter os estimadores de risco para o teste de forma independente. Foram usadas as variáveis que apresentaram valor de p < 0,25 na análise univariada para iniciar a modelagem(28). A modelagem começou com todas as variáveis seguidas pela eliminação manual pas-so a passo, de acordo com sua importância estatística. Os modelos foram comparados, utilizando-se o teste da razão de verossimilhança. O modelo final foi composto pelas variáveis que apresentaram valor de p < 0,05 mais a variável escola. A adequação do modelo foi verificada pelo teste de Lemeshow e Hosmer(29).
Optou-se por não realizar a análise multivariada de escoliose confirmada devido ao pequeno número de casos.
Confiabilidade
Foram selecionados para estudo da confiabilidade das variáveis do exame físico e do exame radiológico 30% dos alunos com teste de Adams positivo que compareceram à etapa confirmatória, mais sete alunos com teste de Adams negativo que tiveram indicação do exame radiológico por outros motivos. Um segundo examinador independente procedeu ao reexame físico e à releitura dos exames radiológicos. Para cada variável categórica estudada, foram estimados o percentual de concordância e o índice Kappa com IC de 95%.
RESULTADOS
Participaram do estudo 358 escolares, de uma amostra selecionada aleatoriamente entre 553 escolares, derivados de um universo amostral elegível de 2.254 alunos que freqüentavam regularmente as aulas até o mês de setembro de 2002 em am-bas as escolas. Oitenta e sete alunos (25,7%) tiveram o teste de Adams positivo e, destes, 81 alunos realizaram o exame radiológico, com confirmação em 16 (figura 2).
A análise descritiva mostrou diferenças estatisticamente significativas para algumas variáveis entre as duas escolas (tabela 3). Na escola pública, os participantes eram mais velhos, com média de idade de 13,3 anos, ocorrendo predomínio da cor parda (42,2%), das classes socioeconômicas C, D e E (81,1%) e de alunos sem plano de saúde complementar ao Sistema Único de Saúde (SUS), com 52,1% dos alunos sem assistência complementar. Na escola particular, a média de idade foi de 12,9 anos e a cor predominante, a branca (62,1%). Nessa escola, as classes socioeconômicas C, D e E correspondiam a 62,8% e apenas 14,8% não eram cobertos por al-gum plano de saúde complementar.
Não houve diferença significativa em relação ao sexo entre as duas escolas, mas predominou a participação feminina, com 56,2% na escola pública e 52,7% na escola particular. Cons-tatou-se que a suspeita prévia, levantada por médico ortopedista, de um desvio na coluna foi maior na escola particular (125 alunos, 80,6%) que na escola pública (89 alunos, 67,9%). Mais da metade dos alunos relatou a prática regular de exercícios físicos. A minoria relatou uso de drogas ou hábito de fumar (menos de 1,5%). As freqüências de "parente com escoliose" e "dor na coluna" não tiveram diferenças significativas entre as escolas e foram de 26,3% e 11,7%, respectivamente, do total de escolares examinados.
Com relação às variáveis do exame físico, observou-se que a assimetria dos ombros foi mais freqüente nos alunos da escola pública (40,7% contra 25,0% da escola particular), enquanto as freqüências da assimetria das escápulas e do desequilíbrio da coluna vertebral não mostraram diferenças significativas entre as escolas, tendo médias de 24,1% e 11,1%, respectivamente.
A proporção de escoliose confirmada encontrada na população estudada foi de 4,8% (IC 95% = 2,87-7,86) e as curvas leves (10o a 19o) foram as mais comuns, respondendo por 81,2% da totalidade dos casos encontrados, tendo como média de curva 15,9° Cobb. Com relação à topografia da curva, dada pela localização de seu ápice, o tipo mais comum foi o lombar, com 62,5% dos casos. A razão de meninas para meninos com escoliose foi de 1,28:1.
As modalidades de tratamentos para as escolioses encontradas na amostra foram: tratamento cirúrgico em um caso, tratamento com colete também em um caso e observação e acompanhamento em 14 casos.
Na análise univariada para teste de Adams, foi observada associação (p < 0,05) com a idade menor do que 13 anos, sexo masculino, séries 5a e 6a e desequilíbrio da coluna vertebral (tabela 4). Na análise multivariada com o teste de Adams, apenas o sexo masculino (OR = 2,39; IC 95% = 1,40-4,07), a série (5a e 6a) (OR = 2,11; IC 95% = 1,22-3,65) e o desequilíbrio da coluna vertebral presente (OR = 2,25; IC 95% = 1,05-4,84) mantiveram a associação a 0,05 de significância (tabela 5).
As seguintes características mostraram associação a 0,05 de significância com a escoliose na análise univariada (tabela 6): exame prévio realizado por ortopedista devido a suspeita de desvio na coluna (OR = 5,06; IC 95% = 0,46-31,87), o biótipo normolíneo/brevilíneo (OR = 3,42; IC 95% = 1,09-11,79),
* Valores podem variar devido à exclusão das informações ignoradas § Classificação ANEP/ABIPEME, 2002 ¶ N = 81: total correspondente aos pacientes com teste de Adams positivo que fizeram exame radiológico ø N = 16: total correspondente aos pacientes com escoliose confirmada pelo exame radiológico ƒ Calculado pelo teste exato de Fisher Fonte: HC-UFMG
Resultados da confiabilidade interexaminador A prevalência e as principais características dos casos de para as variáveis dos exames físico e radiológico escoliose encontrados neste estudo estão de acordo com a li-Variável Concordância Kappa teratura, predominando as curvas de menor gravidade e no sexo feminino. A proporção de escoliose confirmada na população estudada (4,8%) situou-se dentro da variação de 0,3% a 15,3%, relatada na literatura(2,10-14,19). O predomínio de cur-vas leves nessa população também foi concordante com a maioria dos estudos(2,10,12).
Em relação à topografia da curva, o tipo mais comum foi o Desequilíbrio da coluna: 073,3 0,36 [0,01-0,71] lombar, resultado diferente dos trabalhos publicados sobre países nórdicos, onde a proporção de curvas torácicas prevaleceu sobre as outras(31), e dos estudos de Brooks et al(2), Estados Unidos, que tiveram a topografia toracolombar como a mais freqüente. Soucacos et al(10), Grécia, encontraram predomínio das curvas toracolombar e lombar, em freqüências similares. Metodologias distintas podem estar envolvidas nas Diagnóstico de escoliose: 092,3 0,75 [0,37-1,0]0 diferenças de resultados apresentados. Nenhum dos princi-Fonte: HC-UFMG pais trabalhos informa o critério utilizado na classificação da topografia da curva, na qual uma escoliose com extensão toracolombar pode ser classificada tanto como toracolombar quanto lombar, dependendo da escolha da vértebra apical. Em nosso estudo, utilizamos, para a classificação lombar, a vértebra apical L1; assim, possivelmente, algumas curvas toracolombares podem ter sido classificadas como lombares. Além disso, quanto mais curvas leves são descobertas, maior é a freqüência das curvas toracolombares e lombares(2,10), como foi o caso deste estudo.
Os achados da maioria dos estudos estão em concordância com os do presente trabalho, em que as curvas duplas constituem o tipo menos freqüente. Neste estudo não foi encontrada nenhuma dupla curva. A razão de meninas para meninos com escoliose foi menor que a relatada por Willner e Uden (3,4:1)(31) e similar a relatada por Brooks et al (1,3:1)(2).
A percentagem de escolares com suspeita de escoliose (teste de Adams positivo) encaminhada para exame de confirmação de 25,7% foi superior à da maioria dos trabalhos publicados(2,10-12,14,19,30). A razão provável para essa percentagem maior em nosso estudo foi o critério mais aberto utilizado. Qualquer assimetria observada no dorso pressupunha teste positivo e encaminhamento para exame radiológico. Como conseqüência direta, observou-se também que o percentual de confirmação diagnóstica (19,7%) com o exame radiológico foi menor do que na maioria dos estudos, concordando com os resultados relatados por Rogala et al(12) e por Karachalios et al(14). A falta de um critério bem definido no teste de Adams e o efeito da curva de aprendizagem da equipe de examinadores têm sido apontados como um fator de encaminhamento excessivo(2,13,19).
A freqüência da escoliose na população publicada na literatura é variada(2,10-14,19,30). Valores próximos a 4% têm sido utilizados mais como média geral aproximada que como valor real. Em parentes de indivíduos com escoliose, a freqüência é aproximadamente o dobro da encontrada na população geral(32). Neste estudo, a freqüência de "parente com escoliose" (26,3%) foi considerada muito alta. Fatores como o tipo de instrumento utilizado para a coleta do dado (questionário auto-aplicado), bem como a interpretação incorreta do leigo para o termo "escoliose/desvio da coluna" podem ter contribuído para um valor enviesado. A freqüência "dor na coluna" foi similar à relatada por Fairbank e Pynsent(33).
Com relação à associação das variáveis estudadas com o teste de Adams e a escoliose, observou-se, na análise univariada, que idade menor do que 13 anos, sexo masculino e séries 5a e 6a estiveram associados ao teste de Adams positivo, mas não com a escoliose confirmada. A razão desse paradoxo poderia ser atribuída à maior freqüência de pequenas assimetrias não-escolióticas, detectadas também pelo teste de Adams, mais comuns na população mais jovem e do sexo masculino deste estudo. Idealmente, uma assimetria leve não deveria ser categorizada como teste de Adams positivo. Critérios melhor definidos no teste de Adams são necessários para determinar
o limite entre a assimetria do dorso, variação da normalidade e a doença. A suspeita, levantada por professor de Educação Física, de desvio na coluna do aluno não mostrou associação estatisticamente significativa com o teste de Adams positivo ou com a escoliose, mas ênfase tem sido dada à importância do professor de Educação Física na prevenção do agravamento da doença(11,14). Neste estudo, o professor de Educação Física não teve participação direta na aplicação do teste de Adams, porém, em programas de prevenção seu papel pode ser mais relevante(34-35). O professor de Educação Física, por estar mais próximo ao aluno em um ambiente propício e por realizar avaliações físicas regulares, tem oportunidade para, com maior freqüência, suspeitar do problema.
A suspeita prévia de desvio na coluna do aluno levantada pelo professor de Educação Física, relatada nos questionários respondidos pelos alunos, foi significativamente maior na es-cola pública (35,0%) do que na escola particular (9,4%). Con-siderando-se que 85,1% dos alunos da escola particular alegaram ter um plano de saúde complementar ao SUS, contra 47,8% da escola pública, podemos apenas especular sobre uma possível melhor atenção de saúde aos alunos da escola particular.
Na análise das características associadas com a escoliose confirmada a 0,05 de significância, apesar dos amplos intervalos de confiança nos ORs (tabela 6), observou-se que o parâmetro do exame físico mais associado à escoliose foi o desequilíbrio da coluna vertebral. Embora haja pequeno número de casos, os resultados sugerem que esse parâmetro pode ser um importante item do exame físico de triagem para a escoliose. As assimetrias dos ombros e das escápulas não foram variáveis rigidamente calibradas neste estudo e tiveram valores de 0,06 (IC 95% = 0,00-0,40) e 0,40 (IC 95% = 0,06-0,74), respectivamente, na avaliação da confiabilidade pelo índice de Kappa. Mesmo mostrando associação com a escoliose, este estudo não permite concluir quanto à recomendação delas como parâmetros de predição. A associação entre escoliose e exame prévio realizado por ortopedista confirma apenas um viés de vigilância, pois a probabilidade de se ter escoliose é provavelmente maior naqueles que tiveram suspeita prévia a ponto de procurar um ortopedista. Não foram consideradas clinicamente relevantes a associação da escoliose com biótipo normolíneo/brevelíneo e altura maior do que 160cm.
Na análise da confiabilidade, a variável do exame físico teste de Adams foi a que apresentou melhor concordância, com 80,0% de concordância observada e índice Kappa de 0,56 (IC 95% = 0,25-0,87). A concordância foi progressivamente maior de acordo com a magnitude da curva detectada no exame radiológico realizado posteriormente. As demais variáveis do exame físico apresentaram concordância observada e índice Kappa intermediários. Para as variáveis do exame radiológico, o diagnóstico de escoliose teve o melhor desempenho, com 92,3% de concordância observada e índice Kappa de 0,75 (IC 95% = 0,37-1,0). A pior concordância foi verificada com a variável topografia da curva, com 69,2% de concordância observada e índice Kappa de 0,38 (IC 95% = 0,01-0,75). As demais apresentaram concordância observada e índice Kappa intermediários (tabela 7). A variável desequilíbrio da coluna vertebral teve boa concordância entre os examinadores, com 73,3%, mas índice Kappa de 0,36 (IC 95% = 0,01-0,71). Na análise geral, as variáveis assimetria dos ombros e topografia do ápice da curva apresentaram confiabilidade ruim, tanto em concordância quanto em índice Kappa, desempenho não melhor que a concordância esperada ao acaso; enquanto, para a maioria das outras observações, segundo a interpretação do índice Kappa apresentada por Landis e Koch(36), a concordância foi boa ou excelente.
CONCLUSÃO
A triagem da escoliose em escolares desta amostra permitiu a identificação de curvas não diagnosticadas previamente e em risco de progressão. Os autores sugerem novos estudos para analisar a relação custo/benefício de um programa escolar de prevenção da escoliose em nosso meio.
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