1. Médico Residente do Terceiro Ano do DOT-EPM-UNIFESP. 2. Médico Assistente do Setor de Ombro e Cotovelo da Disciplina de Cirurgia da Mão e Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.
3. Mestre em Ciências, Médico Assistente do Setor de Ombro e Cotovelo da Disciplina de Cirurgia da Mão e Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.
4. Doutor em Ciências, Chefe do Setor de Ombro e Cotovelo da Disciplina de Cirurgia da Mão e Membro Superior do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.
Endereço para correspondência: Mário Lenza, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Rua Borges Lagoa, 783, 5o and. - 04038-032 - Sao Paulo (SP), Brasil. Tels.: (11) 5571-6621/5579-4642. E-mail: mariolenza@yahoo.com.br
A articulação esternoclavicular (AEC) é uma articulação diartrodial composta pela porção esternal da clavícula e o manúbrio do esterno, sendo a superfície articular da clavícula muito maior do que a do esterno e ambas cobertas por fibro-cartilagem(1-2). A estabilidade da AEC é dada principalmente pelos seus ligamentos circundantes: ligamentos esternoclavicular anterior e posterior, ligamentos costoclavicular e interclavicular e do disco articular(1,3-4).
As articulações que fazem parte do cíngulo escapular e do ombro são freqüentemente luxadas, sendo 84% luxações glenoumerais anteriores, 12% acromioclaviculares, 2,5% esternoclaviculares e 1,5% glenoumerais posteriores(5-6). Das luxações da AEC, as anteriores são muito mais freqüentes que as posteriores, havendo uma relação de 20:1(5,7-9). A causa mais comum das luxações esternoclaviculares (LEC) são os acidentes automobilísticos, com trauma direto ou indireto de alta energia. A segunda causa mais freqüente são as atividades esportivas de contato(1).
A maioria das lesões traumáticas na AEC pode ser tratada com procedimentos não operatórios. Os procedimentos cirúrgicos ficam restritos aos pacientes com dor e limitação funcional nas LEC anteriores e LEC posteriores crônicas e irredu(1,9-13).
Quando a opção é o tratamento cirúrgico, o conhecimento anatômico da região posterior da AEC é de grande importância devido às estruturas nobres do trígono cervical anterior do pescoço, tais como: tronco braquiocefálico e veia braquiocefálica, nervo vago, veias jugulares interna e anterior, traquéia e esôfago. Essas estruturas são separadas da AEC por um plano muscular constituído pelos músculos esterno-hióideo, esternotiróideo e escalenos. Posteriormente aos músculos, está localizada a veia jugular interna (VJI) que, segundo os compêndios de anatomia, pode variar bastante em relação ao seu tamanho(14-15). É descrito também que a VJI não possui valvas, portanto, quando perfurada, pode levar à morte por hemorragia incontrolável(1). As cirurgias que envolvem a manipulação da face esternal da clavícula devem ser feitas sempre visando proteger as estruturas vitais dessa região, com instrumental adequado para evitar lesão.
Na literatura, encontramos vários estudos avaliando os resultados da artroplastia de ressecção da AEC e do tratamento cirúrgico das LEC(3,5-11,16-19). Entretanto, não encontramos nenhum artigo científico que analise as relações anatômicas das estruturas vitais com a clavícula esternal, nem o risco de lesão da VJI nas abordagens cirúrgicas da AEC; o único encontrado, relacionando a VJI com a clavícula esternal, é o de Sripairojkul et al, que estabelece pontos anatômicos para facilitar a cateterização da VJI(20).
A proximidade da VJI com a extremidade esternal da clavícula e o possível risco de lesão desse vaso nos procedimentos cirúrgicos na AEC motivaram os autores a realizarem esse estudo anatômico. O objetivo é verificar a que distância da superfície articular superior e da margem posterior da clavícula esternal localiza-se a VJI, contribuindo para gerar maior segurança nos procedimentos cirúrgicos e evitar possíveis lesões nesse vaso.
MÉTODOS
Foram dissecados 15 cadáveres frescos (30 ombros) no Serviço de Verificação de Óbitos da Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM), após prévia aprovação do trabalho pela Comissão de Ética em Pesquisa da instituição. A média de idade dos cadáveres na época da morte foi de 40 anos, variando entre 17 e 67 anos (desviopadrão igual a 17 anos).
Os cadáveres eram de ambos os sexos, três do feminino (20%) e 12 do masculino (80%), todos da cor branca. Adotamos como critérios de exclusão: presença de fratura da clavícula, LEC, luxação acromioclavicular, sinais de degeneração da AEC e sinais de laceração ou lesão da VJI.
Figura 1A - Desenho esquemático da distância AB
Figura 1B - Desenho esquemático da distância CD
Figura 2 - Dessecação anatômica da região anterior do pescoço (distância AB)
Como via de acesso, foi realizada uma incisão transversa de aproximadamente 7cm sobre a AEC. Após a desinserção dos músculos peitoral maior e esternoclidomastóideo, o ligamento esternoclavicular anterior foi removido para identificação da superfície articular da clavícula esternal. Com a exposição da superfície superior e posterior da face articular esternal da clavícula, os músculos esterno-hióideo e esternotiróideo foram seccionados e rebatidos superiormente para facilitar a identificação da VJI. Após a identificação da VJI, utilizando um paquímetro com precisão de 0,05cm, o mesmo examinador mediu a distância entre o ponto mais superior da face articular esternal da clavícula e o ponto mais medial da VJI (medida AB). Posteriormente, utilizando o mesmo paquímetro, foi medida a distância entre a VJI e a margem posterior da clavícula, denominada medida CD (figuras 1A, 1B e 2). Os resultados encontrados foram submetidos à análise estatística pelo programa Excel 2004®.
RESULTADOS
Todas as mensurações das distâncias foram feitas bilateral-mente e, devido à independência entre os lados, a amostra foi duplicada para 30 medidas. Na comparação entre os lados direito e esquerdo, não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes (p = 0,476 para medida AB e p = 0,620 para medida CD).
Os resultados das distâncias das medidas AB e CD são descritos na tabela 1, em que se encontram as medidas descritivas das distâncias avaliadas na amostra. O gráfico 1 representa a correlação entre as distâncias das medidas AB e CD, que foi r = 0,17, estatisticamente insignificante (p = 0,381).
DISCUSSÃO
Na região do trígono cervical anterior do pescoço, estão localizadas as artérias carótidas comuns e seus ramos e as artérias carótidas externas e internas, vasos que irrigam todas as estruturas da cabeça e pescoço. Associadas a esses sistemas, estão a VJI e suas tributárias, que recebem sangue de todas as estruturas da cabeça e pescoço(14-15).
A VJI situa-se no pescoço dentro da bainha carotídea, realizando a drenagem do crânio, do encéfalo, da parte superficial da face e de partes do pescoço. Proximalmente, a VJI encon-tra-se em situação posterior à artéria carótida interna e, no nível da AEC, situa-se em posição mais lateral à artéria carótida comum e anterior ao nervo vago, estando muito próxima à AEC. A VJI está separada da AEC por uma fina camada muscular, constituída pelos músculos esterno-hióideo, esternotiróideo e escalenos(14-15).
Apesar da pouca freqüência das alterações mecânicas, das lesões que comprometem a AEC e das respectivas indicações cirúrgicas, há inúmeras técnicas que buscam reconstruir sua integridade anatômica(1,3,5-13,16-19). O conhecimento das estruturas nobres que estão imediatamente posteriores à AEC é de essencial importância, porque os procedimentos nessa região estão associados a sérias complicações pela proximidade com essas estruturas(21). Uma complicação que pode ser fatal na manipulação cirúrgica da AEC é a lesão da VJI, vaso de diâmetro variável que não possui valvas e, quando lesionado, pode ocasionar sangramento incontrolável(1). A proximidade desse vaso em relação à AEC não é estabelecida de maneira precisa, não havendo estudos na literatura que determinem uma zona de segurança em relação a essas estruturas.
Neste trabalho, notamos que a menor distância encontrada entre a região superior da AEC foi de 2,11cm em relação à VJI; a menor medida encontrada entre a porção posterior da clavícula e a VJI foi de 1,20cm. Portanto, podemos sugerir que existe segurança na abordagem cirúrgica da AEC, quando não ultrapassamos 2cm para além da região superior da extremidade esternal da clavícula em direção a VJI, e 1cm para além da porção posterior da clavícula, também em direção à VJI. A superfície articular superior da clavícula esternal foi escolhida como ponto de referência devido à fácil identificação.
A média de distância entre a superfície articular superior da AEC e a margem medial da VJI foi de 2,74cm e entre a margem posterior da clavícula e a face anterior VJI, de 1,38cm, o que mostra que essas estruturas encontram-se muito próximas entre si. O resultado é semelhante ao encontrado no estudo de Sripairojkul et al(20), que, por meio de dissecações anatômicas, estipulou um ponto 2cm superior e 2cm lateral à cabeça da clavícula (superfície esternal), como ponto de acesso à VJI para sua cateterização.
Este estudo possui como limitações: o pequeno número de ombros avaliados e a mensuração em vasos colabados de cadáveres, o que pode alterar a real relação de proximidade entre as estruturas estudadas.
Apesar de a VJI e a extremidade esternal da clavícula estarem localizadas muito próximas entre si, não há descrição na literatura acerca de riscos de lesão da veia nos procedimentos cirúrgicos na AEC e durante a osteossíntese da clavícula. A falta de referências sobre o tema motivou a realização deste estudo. Acreditamos que o conhecimento da relação da VJI com a clavícula seja extremamente importante, podendo evitar lesões desse vaso quando cuidado adicional é tomado na região em questão.
CONCLUSÃO
Os autores sugerem como área segura para abordagens cirúrgicas na extremidade esternal da clavícula, em relação à VJI, a distância aproximada de 2cm da superfície superior da AEC, e de 1cm da margem posterior da clavícula.
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