Trabalho realizado no Centro de Ciências da Saúde da Universidade Estadual de Londrina-Paraná e AACD-SP (Associação de Assistência à Criança Deficiente de São Paulo).
1. Mestre em Medicina pela Universidade Estadual de Londrina - UEL - Londrina (PR), Brasil.
2. Engenheiro Mecânico da Associação de Assistência à Criança Deficiente - AACD - São Paulo (SP), Brasil.
3. Doutor pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil. Endereço para correspondência: Alessandro G. Melanda, Av. Bandeirantes, 492 - 86010-020 - Londrina (PR) - Brasil.
E-mail: alessandromelanda@hotmail.com
Um dos problemas de marcha mais comuns na paralisia cerebral é a redução do movimento de flexão do joelho durante a fase de balanço(1). A ação inadequada do músculo reto anterior da coxa é a principal causa dessa alteração na deambulação desses pacientes(2-3). A manutenção da atividade muscular do reto anterior da coxa durante o balanço médio, associada à co-espasticidade dos músculos isquiotibiais, produz limitação e retarde no pico de flexão do joelho(4).
Como conseqüência, ocorre dificuldade na liberação do membro para o período de balanço, além de diminuição no comprimento do passo e inadequado posicionamento do pé para o toque do calcâneo no contato inicial( 5). Assim, a transferência do corpo de um ponto a outro no espaço é dificultada, já que o avanço do membro inferior é prejudicado. O indivíduo necessariamente utilizará mecanismos para compensar a dificuldade em retirar o pé do solo, com aumento do gasto energético, devido a movimentos adicionais e maior atividade muscular.
Desde 1987, a cirurgia de transferência distal do músculo reto anterior da coxa passou a ser utilizada no tratamento do joelho rígido(2-3). Perry(3) e Gage et al(6) descreveram os resultados preliminares desse procedimento, o qual modificava a simples ressecção do músculo em sua origem. O objetivo do procedimento era manter a força do músculo reto anterior da coxa como flexor do quadril e torná-lo um flexor de joelho ao invés de extensor, como originalmente(7). O objetivo do estudo foi avaliar, através da analise computadorizada da marcha, as mudanças produzidas pela cirurgia na flexão do joelho no balanço e em outros parâmetros de cinemática.
No mesmo grupo de pacientes foi possível analisar também a influência do procedimento na capacidade geral da marcha ao investigarem-se a velocidade, cadência e comprimento do passo. Apesar de a transferência do reto anterior da coxa ser considerada o método de escolha para o tratamento do joelho rígido espástico, ainda há divergências na literatura a respeito do resultado funcional(8-9).
Acreditamos que o presente estudo pode auxiliar na elucidação dos benefícios dessa cirurgia, assim como dos efeitos na capacidade global de marcha dos pacientes com paralisia cerebral.
MÉTODOS
Realizou-se estudo descritivo de uma série de casos, na Universidade Estadual de Londrina-PR e Associação de Assistência à Criança Deficiente (AACD-SP). A coleta dos dados foi realizada revendo-se os prontuários de indivíduos submetidos à cirurgia de transferência distal do músculo reto anterior da coxa e que apresentavam análise computadorizada da marcha no pré e pós-operatório.
Os dados foram coletados pela revisão eletrônica do banco de dados do Laboratório de Marcha da AACD de São Paulo, durante o período de outubro de 1996 a julho de 2002. O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Bioética em Pesquisa do Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná da Universidade Estadual de Londrina (Parecer CEP 043-04). Foram incluídos 58 pacientes de ambos os sexos, deambuladores com diagnóstico de paralisia cerebral. Não houve limites de idade ou raça ou cor. A série de casos era composta de 31 (53,4%) pacientes do sexo masculino e 27 (46,5%) do feminino. As idades variavam de cinco a 19,8 anos, com média de 11,10 anos no pré-operatório. No pós-operatório as idades variavam de sete a 22,2 anos, com média de 13,36 anos.
Os exames de controle foram realizados 2,26 anos, em média, após a realização do procedimento cirúrgico. Dos pacientes submetidos à cirurgia de transferência distal do músculo reto anterior da coxa, cinco (8,6%) eram hemiplégicos e 53 (91,3%), diplégicos. Todos os pacientes hemiplégicos foram submetidos à cirurgia no lado do corpo acometido, enquanto que, do total de diplégicos, 46 (86,7%) realizaram a cirurgia bilateralmente e sete (13,2%), apenas de um lado. Dessa forma, 104 membros foram submetidos à cirurgia de transferência distal do músculo reto anterior da coxa. Desse total, 55 (52,8%) tiveram o músculo gracilis como receptor da transferência; 24 (23%), o músculo fascia lata; e quatro (3,8%), o músculo sartório. Não houve especificação para qual músculo o reto anterior da coxa foi transferido em 21 membros (20,1%). Os pacientes da série foram submetidos a outros procedimentos cirúrgicos no mesmo ato da transferência do músculo reto anterior da coxa.
Em média, os pacientes realizaram 3,2 procedimentos associados (tabela 1). Os dados de cinemática do joelho foram coletados utilizando- se o sistema Vicon 370 (Oxford Metrics, Oxford, Inglaterra), com seis câmeras de infravermelho com freqüência de 60Hz. Marcadores reflexivos foram colocados nos pontos anatômicos determinados pelo método Helen Hayes (15 marcadores). Utilizou-se o software VCM(10), para processamento dos dados de cinemática. Cada sujeito caminhou com velocidade selecionada livremente em pista de 7m. Entre cinco e 10 passagens pela pista foram coletadas, com um mínimo de três dados destes selecionados para análise. Parâmetros lineares como: velocidade, cadência e comprimento de passo foram calculados de acordo com a média dos ciclos.
Foram coletados dados do movimento do joelho no plano sagital, que incluíram o pico máximo de flexão do joelho, tempo do pico máximo de flexão do joelho no balanço, arco de movimento do joelho durante todo o ciclo e extensão máxima do joelho durante a fase de apoio. A eletromiografia dinâmica do músculo reto femoral foi coletada pelo equipamento Motion Lab. System MA 100 de 10 canais, através de eletrodos de superfície colados à pele. A atividade elétrica do músculo reto anterior da coxa foi classificada em presente ou ausente, durante a fase de balanço.
Técnica cirúrgica O reto anterior da coxa foi transferido medialmente para o músculo sartório ou gracilis e lateralmente para o trato iliotibial (figura 1). A escolha do lado ao qual a transferência foi realizada levou em consideração a rotação do membro durante a fase de apoio da marcha. Nos membros com rotação interna, a transferência foi realizada medialmente e naqueles com rotação externa, para lateral.
A técnica cirúrgica foi a descrita por Sutherland et al(11). No pós-operatório o paciente foi mantido por três semanas com imobilizador de joelho, que foi retirado nas sessões de fisioterapia iniciadas no segundo pós-operatório. Análise estatística Foram obtidas análises estatísticas descritivas para todas as variáveis e feitas comparações entre as médias: 1) usando-se o teste t de Student para amostras independentes e para amostras dependentes (quanto à verificação da homogeneidade de variâncias, foi usado o teste da razão de variâncias que usa a distribuição F de Snedecor, quando necessário); 2) usando-se o teste não-paramétrico dos postos assinalados de Wilcoxon quando uma ou mais pressuposições, exigidas pelo teste t, não foram obedecidas. Os cálculos foram realizados usandose o programa Statistica 6.0 e as planilhas do Excel e as conclusões consideradas com nível de significância de 5%.
RESULTADOS
O exame de eletromiografia do músculo reto anterior da coxa durante a marcha foi realizado em 98 membros (94,2%) submetidos à cirurgia de transferência. Em 92 (93,8%) dos membros submetidos ao exame de eletromiografia havia atividade elétrica do músculo reto anterior da coxa durante a fase de balanço médio. A tabela 2 apresenta efeitos da cirurgia no movimento de flexão e extensão do joelho durante a marcha (cinemática do joelho no plano sagital de movimento).
Após a cirurgia houve aumento médio no comprimento do passo de 2,87cm (0,83cm a 4,91cm), p < 0,06, manutenção da velocidade da marcha e diminuição da cadência em 3,42 passos/ minuto, p = 0,04 (tabela 3).
Quando a transferência do reto anterior da coxa era realizada para o músculo gracilis (55 membros operados), houve aumento médio no pico de flexão do joelho em 7,11º, p < 0,01; para o músculo sartório (quatro membros) não ocorreu aumento significativo (p = 0,0545); para o fascia lata (24 membros), houve aumento médio de 10,03º, p < 0,001. Quando a série foi dividida em membros com mais ou com menos do que 50º de flexão do joelho no pré-operatório, observou- se que apenas aqueles com pico de flexão menor do que 50º apresentavam o significativo aumento médio de 14,94º no pico de flexão do joelho após a cirurgia, p < 0,001 (tabela 4).
DISCUSSÃO
A análise computadorizada da marcha tornou-se instrumento útil no planejamento do tratamento de pacientes com paralisia cerebral. Em estudo realizado por DeLuca et al(12) houve mudança em 52% das indicações cirúrgicas quando os pacientes eram submetidos ao estudo computadorizado da marcha; esses autores relataram aumento de 62% nas indicações da transferência do reto anterior da coxa em relação às recomendações com base apenas na avaliação clínica.
A cirurgia de transferência distal do músculo reto anterior da coxa tem como objetivo produzir melhora no movimento de flexão do joelho durante a fase de balanço da marcha. A transferência reduz a ação extensora do músculo reto anterior da coxa espástico sob a articulação do joelho(13). Os pacientes com paralisia cerebral, em geral, apresentam deformidades múltiplas que comprometem a marcha. Para produzir melhora no desempenho motor, indica-se correção de todas as alterações no mesmo ato cirúrgico(14). O objetivo de tal conduta é evitar várias intervenções anestésicas, cirúrgicas e realizar apenas um período de reabilitação. Neste estudo, os pacientes foram submetidos, em média, a 3,2 procedimentos associados. Entretanto, os procedimentos concomitantes não tinham função de melhorar o pico de flexão do joelho no balanço, como o tinha a cirurgia de transferência do reto anterior da coxa. Tal afirmação parece ser confirmada na literatura com diversos trabalhos que mostram a realização de procedimentos associados à cirurgia de transferência do reto anterior da coxa sem que houvesse indicação de que tais procedimentos tenham sido fator de confusão nos resultados(1,8- 9,11,15). Chambers et al(9) notaram, em sua série de casos, aumento médio de 7,9º no pico de flexão do joelho de pacientes submetidos à transferência distal do músculo reto anterior da coxa. Na série de casos analisada por este trabalho constatou-se que o pico de flexão do joelho no balanço aumentou, em média, 9,82º, p < 0,001.
Entretanto, a média do pico de flexão entre os membros com mais do que 50º de flexão no pré-operatório não aumentou significativamente, mas entre aqueles com pico de flexão menor do que 50º a média do pico de flexão aumentou significativamente (p < 0,001) depois do tratamento, passando de 39,23º para 54,17º (aumento médio de 14,94º). A confirmação de que a cirurgia apresenta resultados significativos naqueles que têm, no balanço, pico de flexão do joelho menor que 50º no pré-operatório, vem salientar a observação de tal parâmetro quando da indicação do procedimento(15).
Outro ponto investigado foi o resultado do pico de flexão do joelho em relação ao músculo receptor da transferência. Segundo Ounpuu et al(1), não existe diferença significativa no resultado pós-operatório da cirurgia de transferência distal do reto anterior da coxa, com relação ao músculo receptor da transferência. O presente estudo mostrou que os músculos gracilis e tensor do fascia lata apresentaram aumento significativo no pico de flexão do joelho durante a fase de balanço da marcha. Quando o procedimento era realizado para o músculo sartório, não houve aumento estatisticamente significativo, apesar de clinicamente os pacientes terem evoluído com aumento do parâmetro estudado. Tal fato provavelmente está relacionado ao pequeno número de membros - quatro casos - submetidos à transferência para aquele músculo.
A preocupação em produzir aumento da flexão do joelho no apoio (marcha em agachamento) ao realizar a transferência de parte do quadríceps femoral causa apreensão na decisão sobre o procedimento. Segundo Ounpuu et al(1) e Sutherland et al(11), não há evidência de que a transferência do músculo reto anterior da coxa provoque aumento na flexão do joelho na fase de apoio. Neste estudo não se observou aumento estatisticamente significante na flexão do joelho durante a fase de apoio. Além disso, o arco de movimento do joelho aumentou, em média, 6,92º, confirmando os achados de Chambers et al(9) e Saw et al(16), que notaram aumento do arco de movimento do joelho, respectivamente, de 12,6º e 7,0º.
Dessa forma, a indicação da transferência do reto anterior da coxa não parece produzir agachamento na marcha e, sim, aumento do arco total de movimento do joelho. Após verificação dos efeitos benéficos na cinemática do joelho, foram analisados os parâmetros de tempo e espaço do andar. A velocidade, a cadência e o comprimento de passo são parâmetros utilizados para apontar a capacidade funcional da marcha do indivíduo(17).
Bell et al(18) relataram diminuição na velocidade de marcha com o passar do tempo em pacientes com paralisia cerebral. A cadência da marcha apresenta tendência a manter-se estável e o comprimento do passo a apresentar redução, nessas crianças, segundo Johnson et al(19). A literatura não mostra mudança na velocidade da marcha após a cirurgia de transferência distal do músculo reto anterior da coxa, assim como no parâmetro comprimento do passo( 11,15-16).
No presente estudo, a velocidade da marcha (cm/s) não apresentou diferença significativa entre as respectivas médias antes e depois da cirurgia, enquanto a cadência da marcha (passos/min) diminuiu de 109,98 para 106,56 passos/min e o comprimento do passo (cm) aumentou em 2,87cm. A manutenção da velocidade no pós-operatório, com a diminuição da cadência, parece causada pelo aumento do comprimento do passo(20-21). A alteração descrita foi uma mudança positiva na evolução da marcha dos pacientes desta série, durante o período do estudo. O maior número de membros avaliados pode ter aumentado a capacidade estatística do estudo em detectar efeitos da cirurgia ainda não observados na literatura.
O acompanhamento por maior tempo dos pacientes submetidos à cirurgia de transferência do músculo reto anterior da coxa auxiliaria o entendimento de possíveis efeitos positivos ou negativos em relação à história natural da marcha na paralisia cerebral.
CONCLUSÃO
A cirurgia de transferência do músculo reto anterior da coxa em pacientes com paralisia cerebral proporcionou aumento no pico de flexão do joelho durante a fase de balanço da marcha e não causou efeitos deletérios aos demais parâmetros de marcha avaliados nesta série de casos.
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