1. Professor Adjunto, Chefe do Grupo de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, "Pavilhão Fernandinho Simonsen"
- DOT-SCMSP - São Paulo (SP).
2. Médico Assistente do Grupo de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, "Pavilhão Fernandinho Simonsen" - DOT-SCMSP - São Paulo (SP), Brasil.
3. Professor Instrutor, Médico do Grupo de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, "Pavilhão Fernandinho Simonsen" - DOT-SCMSP - São Paulo (SP), Brasil.
4. Professor Assistente, Médico do Grupo de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, "Pavilhão Fernandinho Simonsen" - DOT-SCMSP - São Paulo (SP), Brasil.
5. Médico Residente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, "Pavilhão Fernandinho Simonsen" - DOT-SCMSP - São Paulo (SP), Brasil.
Endereço para correspondência: Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, "Pavilhão Fernandinho Simonsen",
Rua Dr. Cesário Mota Jr., 112 - 01227-900 - São Paulo (SP), Brasil. Tel./fax: (11) 222-6866. Internet: www.ombro.med.br; e-mail: ombro@uol.com.br
Entre as fraturas de maior ocorrência em crianças e adolescentes, a supracondilar é a segunda mais freqüente(1). Representa 50 a 60% de todas as fraturas do cotovelo nessa faixa etária(2). A deformidade em varo do cotovelo é a complicação mais comum dessa fratura, sua incidência variando na litera-tura entre 3 e 57% dos casos(3-7).
Três mecanismos de desenvolvimento dessa deformidade são atualmente considerados: o primeiro, e mais aceito, diz respeito à má redução da fratura(4,6,8-10), mantendo um desvio do fragmento distal em varo, rotação medial e hiperextensão(11);
o segundo se refere à impacção na coluna medial, que levaria ao desenvolvimento da deformidade em varo somente no plano coronal(11); e o terceiro mecanismo seria a lesão da fise do côndilo medial, o que levaria ao aumento gradual da deformidade em varo com o crescimento, podendo este fato estar ou não associado aos anteriores(12-13).
Embora sejam descritas complicações como dor, epicondilite, diminuição da mobilidade, dificuldade na realização de exercícios físicos(11,14-15), paralisia do nervo ulnar(16) e instabilidade posterior do ombro(17), a principal queixa dos pacientes e dos pais é a cosmética, comumente conhecida como "cotovelo em baioneta(3,7-8,12-14,17-21).
Diversas técnicas já foram descritas para o tratamento do cúbito varo: osteotomia transversa com abertura de base me-dial(22), osteotomia oblíqua(23), osteotomia em domo(24) e osteotomia com retirada de cunha de base lateral(25). Para a fixação dos diversos tipos de osteotomia foram utilizados e recomendados: um fio de Kirschner(3), dois fios de Kirschner cruzados(22), um parafuso isolado(4) e dois parafusos associados à amarração com arame em forma de oito(26).
O objetivo deste trabalho é avaliar os resultados funcionais e cosméticos das osteotomias corretivas para o tratamento do cúbito varo, em pacientes que sofreram fratura supracondilar do úmero durante a infância.
MÉTODOS
Fazem parte do presente estudo 26 pacientes operados entre outubro de 1991 e maio de 2003, no Grupo de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Desses, 22 foram reavaliados pelos autores. Os dados dos quatro pacientes restantes foram obtidos a partir dos registros dos prontuários.
Na distribuição dos pacientes por sexo, houve predomínio do masculino, totalizando 16 casos (61,5%) (tabela 1). O membro dominante foi afetado em metade dos pacientes.
A média de idade quando da ocorrência da fratura foi de cinco anos e quatro meses, variando entre um ano e oito meses e 12 anos e dois meses (tabela 1). O tratamento inicial predominante foi o conservador, realizado em 18 pacientes (69,2%), dos quais, 13 (50%) foram submetidos apenas à imobilização e cinco (19,2%), à redução incruenta com confecção de aparelho gessado. Dos oito pacientes restantes (30,8%), cinco (19,2%) foram submetidos à redução cruenta e três (11,6%) à redução incruenta, todos fixados com dois fios de Kirschner.
A principal queixa foi a deformidade em varo do cotovelo em 24 pacientes (92,3%), dos quais três (11,6%) apresentavam queixas associadas: dor em um paciente e limitação da amplitude de movimento em dois pacientes. Dos dois pacientes (7,7%) restantes, que não apresentavam queixas estéticas, um queixava-se de dor e o outro, de dor associada à limitação da amplitude de movimento.
A média do arco de movimento no pré-operatório, no eixo de flexo-extensão do cotovelo, foi de 116o, variando entre 80o e 165o; 10 pacientes (38,4%) apresentavam diminuição da extensão final e nove (34,6%), hiperextensão.
A deformidade em varo foi avaliada clinicamente pelo ângulo de carregamento(2). Para efeito de cálculo, foram considerados valores positivos nos cotovelos em valgo e negativos naqueles em varo. O valor médio do ângulo de carregamento pré-operatório foi de -21o, variando de -5o e -38o (tabela 1). Classificando as deformidades segundo o critério de McCoy et al(10) (quadro 1), quatro pacientes tinham deformidade grau II (15,4%); 13, grau III (50%); e nove, grau IV (34,6%). No membro contralateral encontramos um valor médio do ângulo de carregamento de 8o, variando de zero a 14o.
Todos os pacientes possuíam radiografias do cotovelo afetado e do contralateral nos períodos pré-operatório, pós-ope-ratório e da data da última avaliação. Nessas radiografias fo-ram mensurados: o ângulo de Baumann(2) nos pacientes esqueleticamente imaturos (n = 16) e o ângulo úmero-articu-(13) nos esqueleticamente maduros (n = 10).
A média do ângulo formado com o eixo longitudinal do úmero e a linha articular no pré-operatório foi de -21o no membro acometido, variando de -8o a -35o (tabela 1); no membro contralateral encontramos um valor médio de 8o, variando de 2o a 16o.
O ângulo de Baumann foi em média de 4o negativos no membro acometido, variando de -18o a 15o (tabela 1); no membro contralateral encontramos um valor médio de 19o, variando de 10o a 30o.
O tempo transcorrido entre a fratura e a osteotomia corretiva foi, em média, de 81 meses, variando de 24 e 252 meses (tabela 1).
Todos os pacientes foram submetidos à osteotomia com ressecção de cunha óssea com base lateral (figuras 1, 2, 3 e 4).
Nenhum esforço foi feito no sentido de realizar uma fratura em "galho verde", preservando a cortical medial. Em três pacientes foi realizada a correção da hiperextensão e em sete foi feita a correção da rotação medial do fragmento distal. Em 11 pacientes foi realizada a medialização do fragmento distal antes da fixação.
A fixação foi realizada com fios de Kirschner cruzados em 14 pacientes (53,8%) esqueleticamente imaturos (média de idade de oito anos e 10 meses) e com placas e parafusos em 10 pacientes (38,4%) esqueleticamente maduros (média de idade de 16 anos) e em dois pacientes (7,7%) esqueleticamente imaturos, nos quais não foi obtida, no ato cirúrgico, estabilidade suficiente com a utilização de fios. Nos cinco primeiros pacientes (19,2%) submetidos à fixação com placa foi utilizada uma única placa lateral; nos demais sete pacientes (27%) foi realizada a fixação com duas placas, uma na coluna medial e uma na coluna lateral (tabela 1).
A média do tempo de seguimento foi de 56 meses, variando de 12 a 148 meses. Os pacientes foram reavaliados clínica e radiograficamente, sendo incluída na avaliação pós-opera-tória a mensuração do aumento da amplitude da rotação medial do ombro ipsilateral ao cotovelo operado, conforme previamente descrito por Yamamoto et al(21). Além disso, os pacientes e seus pais foram inquiridos sobre a situação atual do cotovelo operado de forma semelhante à previamente descrita na literatura, sendo questionados diretamente sobre a manutenção da deformidade em varo, incômodo com a cicatriz ou com a existência de proeminência lateral, se estavam satisfeitos com o resultado da cirurgia e se a repetiriam sob as mesmas circunstâncias(13,19).
A avaliação dos resultados foi realizada de acordo com os métodos de Oppenheim(7) (critério anatômico - quadro 2) e da Associação Médica Americana (AMA) modificado por Bruce et al(27) (critério funcional - quadro 3), sendo este último utilizado de forma retrospectiva na avaliação pré-operatória dos pacientes. Dessa forma, obtivemos pontuação pré-opera-tória média de 84 pontos: um paciente com resultado excelente (3,8%), quatro bons (15,4%), 14 regulares (53,8%) e sete ruins (26,9%) (tabela 1).
Foi utilizada para análise estatística o teste t de Student, considerando a diferença entre: os ângulos de carregamento pré-operatório e pós-operatório, os ângulos de carregamento pós-operatório e contralateral, e o total de pontos pré-opera-tórios e pós-operatórios, utilizando-se a avaliação da AMA modificada por Bruce et al(27), considerando significativos valores de p < 0,05.
RESULTADOS
Na mensuração do ângulo de carregamento na data da última avaliação encontramos valor médio de 0o de varo, variando entre -25o e 14o. Com isso, constatamos ganho médio de 21o de valgo (-5o a 40o), sendo este valor estatisticamente significativo (p < 0,00001) (tabela 1).
Comparando o ângulo de carregamento de ambos os cotovelos na data do seguimento, encontramos déficit de correção de 9o (0o a 33o), valor estatisticamente significativo (p = 0,00004) (tabela 1).
Nos 22 pacientes em que avaliamos a diferença da amplitude de rotação medial dos ombros, notamos aumento da mesma no membro operado em 17 pacientes, com valor médio de 14o, variando entre 0o e 30o (tabela 1). Nos sete pacientes em que essa diferença foi igual ou superior a 30o, notamos acentuação da aparência em varo na posição de repouso (figura 5).
A média do arco de movimento no plano de flexo-extensão foi de 134o, denotando aumento de 19o em relação ao período pré-operatório; porém, sete pacientes (26,9%) apresentaram diminuição do arco de movimento, com perda média de 18o.
Ao questionarmos os 22 pacientes reavaliados e seus pais sobre a situação do membro operado, quatro queixaram-se da persistência da deformidade em varo (18,2%); quatro queixa-ram-se da proeminência na região lateral do cotovelo (18,2%) (figura 6); e um queixou-se de hipertrofia na cicatriz (4,5%). Outras queixas associadas foram: dor leve em três pacientes (13,6%), limitação articular em quatro pacientes (18,2%) e saliência do implante em um paciente (4,5%). Dezoito pacientes (82%) referiram estar satisfeitos com o procedimento e disseram que o fariam novamente sob as mesmas circunstâncias.
Dos pacientes que se queixaram de proeminência lateral, nenhum havia sido submetido a medialização do fragmento distal quando da realização da osteotomia.
Na avaliação radiográfica do período pós-operatório imediato, encontramos: valor médio do ângulo de Baumann de 21o (10o a 45o), demonstrando correção média de 26o; valor médio do ângulo úmero-articular de 3o (-8o a 22o) com correção média de 24o (tabela 1).
Ocorreram complicações em 13 pacientes (50%). Em cinco pacientes (19,2%) houve perda da redução no período pósoperatório (figura 7); em um desses pacientes (3,8%) a perda da redução ocorreu após a retirada dos fios. Em sete pacientes (26,9%) a cunha óssea retirada foi insuficiente. Em um paciente (3,8%) ocorreu uma fratura da superfície articular durante a confecção da cunha, sendo a mesma fixada com fios; esse paciente apresentou perda de 10o de flexão na avaliação de seguimento, resultado considerado bom pelo critério anatômico e regular pelo critério funcional (tabela 1).
De acordo com os critérios da AMA modificados por Bruce et al(27), encontramos média do resultado final de 90 pontos (57 a 100), com oito resultados excelentes (30,8%), nove bons (34,6%), quatro regulares (15,4%) e cinco ruins (19,2%), o que demonstra ganho médio de 5,73 pontos em relação ao valor pré-operatório, sendo esse ganho estatisticamente significativo (p = 0,00375) (tabela 1).
to, com destaque para o fio de Kirschner que não ultrapassou ade 11 casos excelentes (42,3%), seis bons (23,1%) e nove cortical lateral, e (b) pós-operatório quatro semanas, apresenruins (34,6%) (tabela 1). tando perda da redução.
DISCUSSÃO
O objetivo da osteotomia valgizante do cotovelo é corrigir a deformidade em varo, buscando a simetria do ângulo de carregamento de ambos os cotovelos, sem ocasionar perda da (7,10,19,21).
Na nossa casuística obtivemos correção média menor do que a da literatura e maior déficit de correção quando comparamos o cotovelo acometido com o contralateral(3-4,7,10,14). Ape-sar disso, somente quatro pacientes queixaram-se de manutenção da deformidade em varo, o que demonstra que, mesmo quando a simetria não é obtida, a melhora parcial da deformidade pode ser satisfatória.
Assim como em estudos anteriores, observamos melhora na média do arco de movimento de flexo-extensão de nossos pacientes, embora a razão para isso não nos seja clara(7,10,12).
Nos pacientes nos quais encontramos aumento da rotação medial do ombro do membro acometido igual ou superior a 30o, notamos acentuação da aparência em varo do cotovelo quando na posição de repouso ou à deambulação.
A literatura mostra-se bastante controversa a respeito da necessidade de correção da deformidade em rotação medial juntamente com a correção da deformidade em varo; enquanto alguns autores acreditam que não é possível a obtenção de um bom resultado cosmético sem corrigir a rotação(6,18,21,23,26,29-30), outros acreditam que essa correção não altera o resultado (13-14) e que, além disso, dificulta o procedimento cirúrgico e diminui o contato ósseo entre os fragmentos, o que aumentaria o risco de falha da fixação e de retardo de consolidação(7,28).
Avaliando nossos resultados segundo o critério de Oppenheim et al(7), encontramos resultados piores que os da litera(3-4,7,13-14).
Em nove pacientes desta série foi feita a tentativa de correção em mais de um plano e em nenhum dos casos foi feita a preservação da continuidade da cortical medial, que, segundo o estudo de Oppenheim et al(7), seriam as principais causas de falha na correção. No entanto, a análise das radiografias pósoperatórias demonstra outras justificativas para os maus resultados, descritas a seguir.
Em cinco pacientes nos quais se obtiveram resultados ruins, notamos que a correção obtida foi insuficiente, fato esse que se repete em três pacientes com resultados bons, o que demonstra a necessidade de maior rigor na execução da cunha e redução dos fragmentos.
Em dois pacientes notamos correção adequada na radiografia pós-operatória, sendo a mesma mantida na radiografia da data da última avaliação. No entanto, a avaliação clínica do ângulo de carregamento apresentou resultado ruim. Uma possível explicação para esse fato seria a associação da rotação medial do fragmento distal (em ambos os casos de aproximadamente 30o) e a grande proeminência lateral (existente em ambos os casos), gerando a aparência em varo do cotovelo, embora não tenhamos encontrado justificativa semelhante na literatura.
Outras complicações descritas na literatura, além da persistência da deformidade em varo, são: desenvolvimento da proeminência lateral no cotovelo(4,7,14,19,28), neurapraxias(3,7), falha na fixação(4,14), infecção(7,14), dor e problemas com a cicatriz(7,10).
A existência de proeminência lateral no pós-operatório mostrou-se uma das principais queixas de nossos pacientes, mesmo após longo período de seguimento (47 meses de seguimento médio), contrapondo a teoria de que ocorra remodelação com o crescimento(19). Como forma de prevenir essa deformidade, encontramos na literatura a descrição da osteotomia pentalateral(29) e da osteotomia oblíqua, com o centro de rotação da cunha mais próximo da articulação(13). Na nossa casuística foi realizada, em alguns casos, a medialização do fragmento distal, que se mostrou eficaz na prevenção dessa deformidade.
Em quatro dos nossos casos (15,4%) ocorreu falha na fixação, com perda da redução, valor considerado elevado quando comparado com os da literatura(3-4,7,10,13-14). Em um desses casos ocorreu soltura dos parafusos, sendo o paciente submetido a nova cirurgia e a fixação feita com duas placas ortogonais, em vez de uma única placa medial, como havia sido feito anteriormente. Nos outros três casos, verificamos que um dos fios utilizados não ultrapassou completamente as duas corticais ósseas, o que certamente diminui a estabilidade da fixação.
Em um dos pacientes houve perda da redução após a retirada dos fios feita após sete semanas de pós-operatório, demonstrando retardo da consolidação. Uma hipótese justificada na literatura(7,28) para tal fato seria a tentativa de correção em três planos, realizada neste caso, que, por reduzir o contato ósseo entre os fragmentos, dificultaria a consolidação.
Das demais complicações citadas, um paciente queixou-se da característica da cicatriz e três queixaram-se de dor leve e ocasional, não interferindo nas atividades diárias. Não observamos em nossa casuística nenhum caso de infecção ou neurapraxia.
Analisando o resultado do procedimento através do critério de Oppenheim et al(7), obtivemos resultados satisfatórios (excelentes e bons) em 65,4% dos casos. Poderíamos considerar esse resultado ruim em se tratando de uma cirurgia com finalidade basicamente cosmética; no entanto, na avaliação dos pais e pacientes, encontramos 82% de satisfação.
Em relação à utilidade dos critérios de avaliação, consideramos que ambos são incompletos. O critério de Oppenheim et al(7) avalia a simetria com o cotovelo contralateral e a mobilidade, porém não considera outros aspectos cosméticos, como a proeminência lateral e a característica da cicatriz. O critério da AMA modificado por Bruce et al(27) avalia a função do cotovelo, porém atribui uma pontuação muito baixa para a anatomia, objetivo principal do procedimento.
CONCLUSÕES
A medialização do fragmento distal pode minimizar a proeminência lateral decorrente da osteotomia, melhorando o resultado cosmético.
A confecção da cunha e a redução dos fragmentos devem ser realizadas de forma cuidadosa, para evitar a correção insuficiente, fato que ocorreu em 26,9% dos pacientes.
A fixação da osteotomia deve ser estável, evitando-se a perda da redução, fato ocorrido em 19,2% dos nossos casos.
1. Kurer MH, Regan MW. Completely displaced supracondylar fracture of the humerus in children. A review of 1708 comparable cases. Clin Orthop Relat Res. 1990;(256):205-14. Review.
2. Tachdjian MO. Fratura supracondiliana do úmero. In: Tachdjian MO. Ortopedia pediátrica. 2a ed. São Paulo: Manole; 1995. p. 3072-118.
3. Gaddy BC, Manske PR, Pruitt DL, Schoenecker PL, Rouse AM. Distal humeral osteotomy for correction of posttraumatic cubitus varus. J Pediatr Orthop. 1994;14(2):214-9.
4. DeRosa GP, Graziano GP. A new osteotomy for cubitus varus. Clin Orthop Relat Res. 1988;(236):160-5. Review.
5. Pirone AM, Graham HK, Krajbich JI. Management of displaced extension-type supracondylar fractures of the humerus in children. J Bone Joint Surg Am. 1988;70(5):641-50.
6. Smith L. Deformity following supracondylar fractures of the humerus. J Bone Joint Surg Am. 1960;42-A:235-52.
7. Oppenheim WL, Clader TJ, Smith C, Bayer M. Supracondylar humeral osteotomy for traumatic childhood cubitus varus deformity. Clin Orthop Relat Res. 1984;(188):34-9.
8. Davids JR, Maguire MF, Mabarak SJ, Wenger DR. Lateral condylar fracture of the humerus following posttraumatic cubitus varus. J Pediatr Orthop. 1994;14(4):466-70.
9. Flynn JC, Matthews JG, Benoit RL. Blind pinning of displaced supracondylar fractures of the humerus in children. Sixteen years' experience with long-term follow-up. J Bone Joint Surg Am. 1974;56(2):263-72.
10. McCoy GF, Piggot J. Supracondylar osteotomy for cubitus varus. The value of the straight arm position. J Bone Joint Surg Br. 1988;70(2):283- 6.
11. Wilkins KE. Residuals of elbow trauma in children. Orthop Clin North Am. 1990;21(2):291-314.
12. Ippolito E, Moneta MR, D'Arrigo C. Post-traumatic cubitus varus. Longterm follow-up of corrective supracondylar humeral osteotomy in children. J Bone Joint Surg Am. 1990;72(5):757-65.
13. Voss FR, Kasser JR, Trepman E, Simmons E Jr, Hall JE. Uniplanar supracondylar humeral osteotomy with preset Kirschner wires for posttraumatic cubitus varus. J Pediatr Orthop. 1994;14(4):471-8.
14. Bellemore MC, Barrett IR, Middleton RW, Scougall JS, Whiteway DW. Supracondylar osteotomy of the humerus for correction of cubitus varus. J Bone Joint Surg Br. 1984;66(4):566-72.
15. Gartland JJ. Management of supracondylar fractures of the humerus in children. Surg Gynecol Obstet. 1959;109(2):145-54.
16. Ogino T, Minami A, Fukuda K. Tardy ulnar nerve palsy caused by cubitus varus deformity. J Hand Surg [Br]. 1986;11(3):352-6.
17. Gurkan I, Bayrakci K, Tasbas B, Daglar B, Gunel U, Ucaner A. Posterior instability of the shoulder after supracondylar fractures recovered with cubitus varus deformity. J Pediatr Orthop. 2002;22(2):198-202.
18. Arnold JA, Nasca RJ, Nelson CL. Supracondylar fractures of the humerus: the role of dynamic factors in prevention of deformity. J Bone Joint Surg Am. 1977;59(5):589-95.
19. Barrett IR, Bellemore MC, Kwon YM. Cosmetic results of supracondylar osteotomy for correction of cubitus varus. J Pediatr Orthop. 1998;18(4): 445-7.
20. Webb AJ, Sherman FC. Supracondylar fractures of the humerus in children. J Pediatr Orthop. 1989;9(3):315-25.
21. Yamamoto I, Ishii S, Usui M, Ogino T, Kaneda K. Cubitus varus deformity following supracondylar fracture of the humerus. A method for measuring rotational deformity. Clin Orthop Relat Res. 1985;(201):179- 85.
22. King D, Secor C. Bow elbow (cubitus varus). J Bone Joint Surg Am. 1951; 33-A(3):572-6.
23. Amspacher JC, Messenbaugh JF Jr. Supracondylar osteotomy of the humerus for correction of rotational and angular deformities of the elbow. South Med J. 1964;57:846-50. 24. Kanaujia RR, Ikuta Y, Muneshige H, Higaki T, Shimogaki K. Dome osteotomy for cubitus varus in children. Acta Orthop Scand. 1988;59(3): 314-7.
25. Siris IE. Supracondylar fracture of the humerus. Surg Gynecol Obstet. 1939;68:201-22.
26. French PR. Varus deformity of the elbow following supracondylar fractures of the humerus in children. Lancet. 1959;2:439-41. 27. Bruce HE, Harvey JP, Wilson JC Jr. Monteggia fractures. J Bone Joint Surg Am. 1974;56(8):1563-76.
28. Laupattarakasem W, Mahaisavariya B, Kowsuwon W, Saengnipanthkul S. Pentalateral osteotomy for cubitus varus. Clinical experiences of a new technique. J Bone Joint Surg Br. 1989;71(4):667-70.
29. Langenskiöld A, Kivilaakso R. Varus and valgus deformity of the elbow following supracondylar fracture of the humerus. Acta Orthop Scand. 1967;38:313-20.
30. Wong HK, Balasubramaniam P. Humeral torsional deformity after supracondylar osteotomy for cubitus varus: its influence on the postosteotomy carrying angle. J Pediatr Orthop. 1992;12(4):490-3.
