2. Residente em Ortopedia do Hospital Madre Teresa de Belo Horizonte (MG), Brasil.
3. Especializando em Cirurgia do Joelho do Hospital Madre Teresa de Belo Horizonte (MG), Brasil.
4. Membro da equipe de Ortopedia e do Grupo do Joelho do Hospital Madre Teresa de Belo Horizonte (MG), Brasil.
Endereço para correspondência: Rua Olavo Carsalade Vilela, 264, Ipê da Serra - 34000-000 - Nova Lima (MG) - Brasil. E-mail: luciohcj@medicina.ufmg.br
A dor pós-cirúrgica é neurogênica e inflamatória, sendo o resultado final de uma série de eventos neurais e humorais originados no sistema nervoso periférico após o trauma tissular(1-2).
A reação reflexa a esse evento é uma resposta subjetiva, cognitiva e afetiva originada na área cortical e subcortical do cérebro, expressada em maior ou menor grau(2) e, muitas vezes, influenciada por fatores fisiológicos e culturais(1).
A artroplastia total do joelho é procedimento cujo pós-ope-ratório é doloroso. Cerca de 22% dos pacientes apresentam dor nos primeiros seis meses após a cirurgia, sendo seu controle um desafio(3). Várias são as estratégias no seu tratamento, algumas multimodais e preventivas, atuando por meio do sinergismo entre medicações orais e venosas, analgesia espinhal, bloqueio nervoso periférico e injeção intra-articular(2). Ainda não existe abordagem tida como definitivamente eficaz e comprovada para seu tratamento(3-4).
O objetivo deste estudo é avaliar se a injeção intra-articular e em tecidos moles de bupivacaína, epinefrina e morfina tem efeito benéfico no controle da dor e no sangramento pós-ope-ratório em pacientes submetidos a artroplastia total do joelho.
MÉTODOS
Foram avaliados 60 pacientes operados pelo mesmo cirurgião (LHCJ), submetidos a artroplastia total do joelho unilateral, primária, entre julho de 2004 e janeiro de 2006 no Hospital Madre Teresa de Belo Horizonte / MG. Todos foram classificados pelos critérios da American Society of Anesthesiologists (ASA), sendo qualificados como ASA 2. Por coincidência, o diagnóstico foi de osteoartrose em todos os pacientes, não existindo nenhum caso de doença inflamatória.
Todos os pacientes foram submetidos a artroplastia total do joelho com a prótese Duracon® fabricada pela Stryker Corporation (EUA), com preservação do ligamento cruzado posterior, cimentada, sem a colocação do componente patelar.
Todos os pacientes foram submetidos a raquianestesia com uso de bupivacaína isobárica na dose de 15mg (3ml em solução de 5mg/ml). Todos os pacientes receberam profilaxia antibiótica com cefalosporina de primeira geração por 24 horas. Foi iniciado treino de marcha com andador 24 horas após a cirurgia, logo depois da retirada do dreno de sucção de 3,2mm de diâmetro.
Na indução anestésica era colhido material para realização de hemograma, sendo este repetido no segundo dia pós-ope-ratório.
Antes do fechamento da artrotomia, o torniquete pneumático era desinsuflado e procedia-se à hemostasia habitualmente realizada para esse tipo de procedimento.
Utilizando listagem aleatória gerada por computador, os pacientes eram separados em três grupos, sendo o grupo 1 (n = 20) aquele no qual os pacientes receberam, após o fechamento da artrotomia, 20ml de soro fisiológico a 0,9%. Dois terços da solução foram injetados nas partes moles adjacentes à incisão e um terço no interior da articulação. No grupo 2 (grupo controle - n = 20) foi injetada, da mesma forma, solução de 5mg de morfina (Dimorf ®), associada a 20ml de bupivacaína a 0,5% com vasoconstritor (1:200.000). O cirurgião que efetuava a injeção não sabia qual substância utilizava. No grupo 3 (padrão-ouro - n = 20) nada era injetado na ferida operatória, contudo, a raquianestesia era feita com 200 microgramas de morfina além da bupivacaína.
Após a infiltração eram aguardados 20 minutos para a abertura do dreno de sucção, enquanto se procedia à realização do curativo e à retirada do paciente da sala cirúrgica.
A prescrição de analgésicos no pós-operatório foi padronizada, sendo utilizada dipirona (500mg) endovenosa, fixa, de seis em seis horas, associada a tenoxicam (20mg) pela mesma via de 12 em 12 horas. Solução de Dolantina® endovenosa foi prescrita sob demanda e sua utilização registrada como um dos parâmetros de analgesia.
A avaliação pós-operatória utilizou escala visual analógica, sendo o paciente examinado com 12, 24 e 48 horas após a cirurgia. Foram registrados, para comparação, o número de doses de Dolantina® utilizadas, o tipo e a freqüência de efeitos colaterais, o volume aspirado pelo dreno e o hemograma pós-operatório.
Nem o examinador nem o paciente sabiam a que grupo cada um pertencia.
Foi utilizado o teste t de Student para comparação entre médias com valor p significativo quando menor do que 0,05. Na comparação do número de efeitos colaterais em cada grupo foi utilizado o teste do qui-quadrado.
Foi obtido consentimento pós-informado por escrito de to-dos os pacientes. O projeto foi apresentado e aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa da instituição.
RESULTADOS
No grupo 1, a média de idade foi de 70,3 anos, variando entre 63 e 82 anos, sendo 18 pacientes do sexo feminino e dois do masculino. Sua hemoglobina pré-operatória média foi 13,5g/dl e seu hematócrito, de 40,9%. O volume produzido
Bupivacaína, epinefrina e morfina na analgesia pós-artroplastia total do joelho pelo dreno foi em média de 471,5ml e a hemoglobina pósoperatória média foi de 10,8g/dl com hematócrito de 33,9%. A avaliação da dor pela escala visual analógica com 12 horas pós-cirurgia foi de 5,87; com 24 horas, de 3,46; e com 48 horas, de 2,85. O consumo de Dolantina® nesse grupo foi em média de 1,3 dose durante as primeiras 48 horas de pós-ope-ratório. O número total de efeitos colaterais foi de 14 (média de 0,7 efeito por paciente).
No grupo 2, a média de idade foi de 73 anos, variando entre 66 e 80 anos, sendo 16 pacientes do sexo feminino e quatro do masculino. Sua hemoglobina pré-operatória média foi de 13,6g/dl e seu hematócrito, de 40,8%. O volume produzido pelo dreno foi em média de 472,5ml e sua hemoglobina pósoperatória média foi de 10,8g/dl com hematócrito de 32,9%. A avaliação da dor pela escala visual analógica com 12 horas pós-cirurgia foi de 4,42; com 24 horas, de 3,15; e com 48 horas, de 1,87. O consumo de Dolantina® nesse grupo foi em média de 1,2 dose durante as primeiras 48 horas de pós-ope-ratório. O número total de efeitos colaterais foi de 12 (média de 0,6 efeito por paciente).
No grupo 3, a média de idade foi de 71,7 anos, variando entre 55 e 82 anos, sendo 18 pacientes do sexo feminino e dois do masculino. Sua hemoglobina pré-operatória média foi de 13,66g/dl e seu hematócrito, de 40,99%. O volume produzido pelo dreno foi em média de 517ml e sua hemoglobina pós-operatória média foi de 10,25g/dl com hematócrito de 31,77%. A avaliação da dor pela escala visual analógica com 12 horas pós-cirurgia foi de 3,05; com 24 horas, de 3,2; e com 48 horas, de 2,75. O consumo de Dolantina® nesse grupo foi em média de 0,4 dose durante as primeiras 48 horas de pósoperatório. O número total de efeitos colaterais foi de 12 (média de 0,6 efeito por paciente).
Depressão respiratória não foi observada em nenhum paciente de nenhum dos grupos.
Não foi encontrada diferença significativa entre nenhum dos parâmetros avaliados entre os grupos 1 e 2 e entre os grupos 2 e 3 (tabelas 1 e 3). Entre os grupos 1 e 3 foi encontrada diferença estatisticamente significante entre a pontuação na escala visual analógica na avaliação com 12 horas (p = 0,008528).
DISCUSSÃO
Ainda existem poucos trabalhos na literatura ortopédica a respeito da analgesia após artroplastia total do joelho e seus resultados são controversos(3,5-6).
A presença de receptores opióides dentro da articulação já foi documentada por Gali et al(7) e por Stein et al(4). Esses últimos realizaram estudo duplo-cego e randomizado avaliando os benefícios de injeção intra-articular de morfina após artroscopia do joelho realizada para diversas finalidades. Concluíram que baixas doses de morfina intra-articular podem ser eficientes na redução da dor pós-operatória por atuar especificamente nesses receptores(4).
A existência de diferenças na avaliação da dor com 12 ho-ras de pós-operatório entre os grupos 1 e 3 e sua inexistência entre os grupos 2 e 3 sugerem que os valores do grupo 2 provavelmente são intermediários entre os dois primeiros, justificando a sua irrelevância estatística, porém, comprovando algum efeito da solução sobre os receptores opióides intraarticulares. A tendência de melhores resultados no grupo 2 talvez não tenha sido documentada pelo número modesto de pacientes em cada grupo e pelo tempo restrito de permanência da solução dentro da articulação (20 minutos). Apesar de somente 1/3 da mistura ter permanecido intra-articular, maior período poderia influenciar o resultado final, o que não pôde ser averiguado por este estudo.
O objetivo da mensuração dos valores hematimétricos e da drenagem pós-operatória nos três grupos foi avaliar o efeito que a epinefrina poderia produzir sobre o sangramento (uma vez que certamente produziria algum efeito sobre a velocidade de absorção do anestésico e do opióide). Como nenhuma diferença foi observada em nenhum dos parâmetros nos três grupos, seu efeito foi desprezível. A ação vasodilatadora da raquianestesia não sofreu influência da morfina no grupo 3, pois os parâmetros de sangramento foram semelhantes aos dos outros dois grupos. O efeito hemostático que algum aumento da pressão intra-articular poderia ter nos grupos 1 e 2 perdeu-se no momento da abertura do dreno que, além de ser de sucção com sistema a vácuo, permaneceu totalmente aberto durante todo seu período de uso (24 horas).
Com maior casuística, porém com desenho semelhante ao deste estudo, Lombardi et al avaliaram 309 pacientes (378 joelhos) submetidos a artroplastia total do joelho. No grupo que recebeu opióide e anestésico intra-articular, a dor foi me-nor enquanto os pacientes estavam na sala de recuperação pósanestésica, mas após a transferência para o quarto e no primeiro e segundo dias pós-operatório, esse grupo necessitou maiores doses de morfina, apesar de apresentar menor sangramento. Não observaram diferenças significativas em relação aos efeitos colaterais da morfina(1). Seus achados não podem ser comparados com os deste estudo frente à maior casuística e ao tempo variável de permanência na sala de recuperação. A avaliação desse trabalho que poderia ser utilizada como comparação foi feita com horário predefinido (12 horas de pós-operatório). Nesse estudo também não foram identificadas diferenças, nem efeitos colaterais significativos da morfina.
Ritter et al fizeram estudo prospectivo, randomizado, com 437 pacientes submetidos a artroplastia total do joelho, unilateral, em pacientes portadores de osteoartrose primária(3). Após o fechamento da pele, eram injetadas, no interior da articulação do joelho, várias combinações de analgésico: 10mg de morfina ou 10ml de bupivacaína ou cloreto de sódio ou 10mg de morfina com 9ml de bupivacaína). Não encontraram diferença significante quanto à dor e permanência hospitalar, porém, pacientes em quem foi aplicada morfina na solução usa-ram maior quantidade dessa medicação na analgesia venosa nas primeiras 24 horas. Seus achados de certa forma coincidem com os encontrados neste estudo, apesar desse aparente efeito "rebote" não ter sido observado(3).
Avaliando artroplastias de joelho, Badner et al estudaram a analgesia promovida pela injeção intra-articular de morfina, bupivacaína e uma mistura de ambas no momento do fechamento da ferida. De forma semelhante ao observado neste estudo, não encontraram diferenças entre os grupos ou melhora da analgesia(8-9). Em estudo prévio, publicado um ano antes, observaram que a bupivacaína reduziu a necessidade de analgesia pós-operatória, permitindo maior aumento da amplitude de movimentos(10).
A drenagem pós-operatória observada nos três grupos foi semelhante à encontrada no trabalho de Carvalho Jr. et al(11).
O pequeno número de pacientes em cada grupo e o grande número de mulheres (que teoricamente apresentam menor tolerância à dor)(10) limita a generalização dos achados deste estudo, apesar da aleatorização e da avaliação duplo-cega. Aqueles dados que tendem à significância estatística, apesar de apresentar valor p maior do que 0,05 (dor com 12 horas e consumo de Dolantina), possivelmente seriam significativos caso a amostra fosse maior e a variância intragrupos menor (grupos maiores também tenderiam a ser mais homogêneos).
CONCLUSÃO
O uso de morfina, bupivacaína e epinefrina no sítio operatório não melhorou a dor nem o sangramento após a artroplastia total do joelho.
Bupivacaína, epinefrina e morfina na analgesia pós-artroplastia total do joelho.
1. Lombardi AV Jr, Berend KR, Mallory TH, Dodds KL, Adams JB. Soft tissue and intra-articular injection of bupivacaine, epinephrine, and morphine has a beneficial effect after total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2004;(428):125-30.
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