1. Chefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
2. Médico Ortopedista do Grupo de Joelho da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
3. Chefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal Fluminense - UFF - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Endereço para correspondência: Rodrigo Pires e Albuquerque, Av. Epitácio Pessoa, 2.530, apt. 1.901, Lagoa - 22471-000 - Rio de Janeiro (RJ) - Brasil. Tel./fax: (21) 2287-2063.
E-mail: rodalbuquerque@ibest.com.br
Os bons resultados obtidos após realização de substituição primária do joelho são bem documentados na literatura, tanto no que diz respeito ao alívio da dor, quanto na manutenção desses resultados no seguimento a longo prazo.
Durante a realização da artroplastia total primária do joelho, muitas vezes nos defrontamos com a necessidade de realizar enxertia em razão de deficiência de estoque ósseo. A enxertia óssea durante a realização de artroplastia total do joelho tem por objetivo oferecer base adequada para apoio e fixação dos componentes.
O objetivo deste trabalho é avaliar a freqüência da realização de enxertia óssea durante a artroplastia total primária do joelho, assim como estabelecer relação entre o tipo de defeito com a deformidade pré-operatória, a etiologia do processo degenerativo e seqüela de fraturas do planalto tibial.
MÉTODO
No período compreendido entre outubro de 1995 e abril de 2000, 163 pacientes oriundos do Ambulatório de Joelho da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro foram submetidos a 182 artroplastias primárias totais cimentadas do joelho que preservavam o ligamento cruzado posterior. A prótese utilizada foi de fabricação nacional (Baumer ®), sendo 144 aplicadas unilateralmente e 19 bilateralmente.
A idade dos pacientes variou de 21 a 84 anos, com média de 65,7 anos. Foram operados 140 pacientes do sexo feminino e 23 do masculino. Entre os joelhos operados, 116 apresentavam deformidade em varo, 45 em valgo e 21 sem alteração do eixo. Quanto à etiologia do processo degenerativo, 166 joelhos tinham o diagnóstico de osteoartrose, 12 de artrite reumatóide e em quatro a indicação do procedimento foi por seqüela de fratura do planalto tibial tratados previamente de forma conservadora (tabela 1).
No pré-operatório foram realizadas mensurações clínicas tos ósseos foram considerados centrais ou periféricos de acordo valor angular do eixo mecânico do membro inferior que ia do com a classificação proposta por Dorr(2) (figuras 1 e 2). Os ser operado, assim como radiografias do joelho com apoio defeitos centrais possuem a parede de osso cortical íntegra monopodálico nas incidências ântero-posterior e perfil(1). A funcionando como suporte, ao contrário do observado nos denecessidade de realizar enxerto ósseo era prevista na análise feitos periféricos. Portanto, essa característica confere maior pré-operatória e confirmada durante o ato cirúrgico. Os defei-dificuldade na manipulação desses defeitos periféricos.
A indicação de enxertia óssea foi para preenchimento de defeitos contidos ou centrais que apresentassem mais do que 5ml de profundidade, como sugerem Door et al(3), assim como para defeitos periféricos que diminuíssem a área de apoio de um dos componentes da prótese em mais que 1cm.
Nas enxertias com osso autólogo utilizaram-se sobras dos cortes do fêmur e tíbia e, nas homólogas, enxerto de banco de osso.
Utilizamos como parâmetro de ressecção na tíbia, até 1cm distal ao lado menos comprometido da articulação, ignorando o nível de eventuais defeitos ósseos presentes no lado mais comprometido, conforme preconizam Insall et al(4) (figura 3).
Após o corte tibial, observamos o tamanho e a natureza do eventual defeito ósseo remanescente para definir a necessidade de enxertia.
Nos defeitos contidos, foram realizadas perfurações, com broca, no osso subcondral e utilizou-se enxerto de osso esponjoso, moído. Nos periféricos, procurou-se modelar o defeito, de modo a transformar forças de cisalhamento em forças de compressão na área a ser enxertada e utilizou-se enxerto corticoesponjoso.
Os enxertos realizados nos defeitos contidos foram estabilizados por impacção e nos periféricos receberam fixação com fios de Kirschner ou parafusos corticais de grandes fragmentos, a fim de estabilizá-los ao leito ósseo receptor. A escolha do método de fixação foi realizada de acordo com o tamanho do enxerto e o menor dano a ser causado no mesmo, sempre procurando a melhor estabilidade possível.
Na análise estatística do estudo utilizamos o teste do quiquadrado e adotou-se o nível de significância de 5% (p = 0,05).
RESULTADOS
Em nossa série de 182 artroplastias (144 unilaterais e 19 bilaterais), enxerto ósseo foi necessário em 20 artroplastias (gráfico 1). Em 18 pacientes utilizamos enxerto autólogo e, em um caso de artroplastia bilateral, foi necessária a aplicação de enxerto homólogo em ambos os joelhos (tabela 1).
Em relação às áreas que foram enxertadas e os tipos de defeitos, tivemos:
1) Planalto tibial medial: foi envolvido em sete pacientes, sendo o comprometimento em seis unilateral e em um bilateral, todos com deformidade em varo, sendo cinco portadores de osteoartrose e dois com seqüela de fratura. Dos cinco pacientes portadores de osteoartrose, quatro tinham defeitos periféricos e em um o defeito era contido. Os dois pacientes com deformidade em varo por seqüela de fratura tinham defeitos contidos e os joelhos contralaterais não apresentavam alteração do eixo mecânico.
2) Côndilo femoral medial: foi enxertado em cinco pacientes, sendo quatro com deformidade em varo, portadores de osteoartrose e com defeitos contidos. Em um paciente, a deformidade era em valgo e o mesmo era portador de artrite reumatóide e também apresentava defeito contido.
3) Planalto tibial lateral: foi enxertado em cinco pacientes, todos com deformidade em valgo, sendo dois portadores de osteoartrose, um com artrite reumatóide e dois com seqüela de fratura. Nos pacientes com osteoartrose ou artrite reumatóide, os defeitos eram do tipo contido, enquanto que nos com seqüela de fratura os defeitos eram do tipo periférico.
4) Côndilo femoral lateral: foi enxertado em dois joelhos com deformidade em valgo sendo um portador de osteoartrose e outro de artrite reumatóide; em ambos o defeito era do tipo contido (gráficos 2 e 3).
Dos 116 joelhos com deformidade em varo, 12 foram enxertados, enquanto que dos 45 joelhos com deformidade em valgo, oito foram enxertados.
Dos enxertos ósseos usados para correção de defeitos periféricos, cinco foram estabilizados com parafuso e quatro com fio de Kirschner.
À análise estatística, quando comparamos joelhos submetidos à artroplastia com o uso do enxerto e a deformidade, temos p = 0,092, não significativo. Quando analisamos joelhos submetidos à artroplastia com o uso do enxerto e o tipo de doença, temos p = 0,001, significativo.
DISCUSSÃO
Em nossa série de pacientes, o sexo feminino predominou (85,89%) sobre o masculino (14,11%) concordando com o conceito de que a osteoartrose, assim como a artrite reumatóide, acomete, preferencialmente, o sexo feminino(5).
Houve concordância também com a literatura a respeito do tipo de deformidade, com freqüência maior de varo (63,74%) em relação ao valgo (24,72%)(6). Apenas 21 pacientes (11,54%) não tinham alteração do eixo no membro inferior comprometido.
Na etiologia do processo degenerativo articular consideramos útil diferenciar as osteoartroses primárias daquelas secundárias a fraturas no joelho, por entendermos que o padrão da fratura possa conferir alterações no estoque ósseo.
Optamos pela enxertia óssea por serem artroplastias primárias do joelho, solução mais biológica, a nosso modo de ver, pois ocupamos o defeito com osso, tratamento mais econômico que o com as cunhas de adição(6-8).
Dorr et al pesquisaram defeitos tibiais em artroplastias do joelho e defenderam o uso do enxerto por ser uma solução mais fisiológica, menos onerosa e o enxerto ser incorporado com o tempo(3).
Scuderi et al, avaliando defeitos tibiais em pacientes com artroplastia primária do joelho, usaram enxerto ósseo, corroborando nossa pesquisa. Eles alertam para o risco do uso do metilmetacrilato ou dele associado com parafuso, de falha na pressurização e má penetração no trabeculado ósseo, podendo ocorrer a fragmentação subseqüente do cimento(6).
Windsor et al relataram que o uso de enxerto ósseo tibial é excelente opção devido aos custos serem reduzidos quando comparamos prótese com cunhas de adição, o risco do uso do cimento, a área de osso subcondral sendo preservada, otimizando biomecanicamente a fixação do componente tibial no osso e o cimento usado com espessura uniforme(9).
Em nossa série, todos os defeitos femorais e quatro defeitos tibiais eram do tipo contido e para enxertá-los utilizamos os critérios de indicação de enxertia óssea adotados por Door et al(3). Os defeitos periféricos, num total de nove, estavam todos localizados na tíbia e consideramos muito arriscada a indicação de enxertar apenas quando a deficiência óssea for maior do que 50% da área correspondente à base metálica do componente tibial. Em nossa série, todo defeito periférico maior do que 1cm a partir da periferia da referida base foi enxertado (figuras 4, 5 e 6).
O nível de corte do planalto tibial tem relação direta com o tamanho do defeito remanescente. Da mesma forma que Kra-ckow(10) e Insall et al(4), consideramos que a referência do corte tibial deve ser o lado mais preservado da superfície articular. Em nossa prática, o máximo de ressecção permitida é de até 10mm, distais ao lado mais preservado da articulação, sem nos preocuparmos com o eventual defeito que esteja presente no lado mais comprometido. Quando procedemos dessa forma, existe grande probabilidade de preservação da inserção do ligamento cruzado posterior e de osso subcondral denso, adaptado para receber carga, o que otimiza a fixação do componente tibial.
A estabilização de defeitos contidos foi realizada por impacção, que conferiu adequada fixação dos mesmos à cavidade a ser preenchida. Os defeitos periféricos apresentam características mecânicas que dificultam a estabilização do enxerto , por essa razão, em todos os casos, realizamos a fixação do enxerto com algum tipo de material de síntese. A escolha do material de síntese atendeu às características individuais de cada caso. Os enxertos maiores, cinco, foram fixados com parafusos, conforme relatou Laskin(11). Em quatro pacientes utilizamos fios de Kirschner, obtendo boa estabilidade, como relatam Krackow et al(12).
Com relação à fixação, observamos, ao longo de nossa prática, tendência a realizá-la com menos material de síntese, pois a adaptação adequada do enxerto ao leito receptor, assim como a fixação conferida pelo cimento, proporciona estabilidade muitas vezes suficiente, como sugerem Watanabe et al(13), que propõem não utilizar qualquer tipo de material de síntese em enxertias do planalto tibial.
Em nossa casuística, apenas um paciente, com varo bilateral grave, necessitou de enxerto de banco de ossos. A utilização dessa alternativa é respaldada pela literatura(14-16).
Os defeitos periféricos estavam todos localizados na tíbia, oito deles no compartimento medial em pacientes com deformidade em varo, concordando com a literatura, a respeito da maior freqüência de consumo ósseo tibial medial nesse tipo de deformidade(4,17). Apenas um paciente apresentou defeito periférico no planalto tibial lateral, secundário a fratura prévia. Tal achado confirma o conceito de que, na deformidade em varo, o consumo de estoque ósseo acontece, rotineiramente, no planalto tibial medial, raramente comprometendo o fêmur(4).
Em números absolutos, foi mais freqüente na nossa casuística enxertar joelhos com deformidade em varo; contudo, em números relativos, essa freqüência se alterou, desde que, dos 45 joelhos com deformidade em valgo, foram enxertados oito (17,78%), enquanto que, de 116 joelhos com deformidade em varo, 12 (10,34%) foram enxertados. Assim, as artroplastias nas deformidades em valgo, além das já bem estabelecidas, dificuldades relacionadas ao balanço ligamentar e estabilidade da patela(18), necessitam enxerto ósseo com mais freqüência do que aquelas realizadas nas deformidades em varo. Em contrapartida, os defeitos ósseos nas deformidades em valgo são, na maioria das vezes, defeitos contidos, mais fáceis de tratar do que os defeitos periféricos(19). Em nossa série de pacientes, todos os defeitos ósseos nas deformidades em valgo eram do tipo contido.
CONCLUSÃO
Artroplastia total primária do joelho teve indicação de enxertia óssea em aproximadamente 11% dos casos em nosso estudo.
Deformidades em valgo do joelho têm maior probabilidade de requerer enxertia óssea do que as deformidades em varo.
Fraturas prévias do planalto tibial são condições predisponentes à necessidade de enxertia óssea durante a realização da artroplastia total primária do joelho.
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