1. Chefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
2. Médico Ortopedista do Grupo de Joelho da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
3. Chefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal Fluminense - UFF - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Endereço para correspondência: Rodrigo Pires e Albuquerque, Av. Epitácio Pessoa, 2.530, apt. 1.901, Lagoa - 22471-000 - Rio de Janeiro (RJ) - Brasil. Tel./fax: (21) 2287-2063.
E-mail: rodalbuquerque@ibest.com.br
A fratura diafisária da tíbia é a mais freqüente, se considerarmos as dos ossos longos entre as expostas, a segunda mais comum, sendo apenas menos freqüente que as dos ossos da mão(1-2).
Por se tratar de lesões tão freqüentes, muito se discute na literatura sobre a melhor forma de abordagem, principalmente pela associação dessa fratura com um grande número de complicações precoces e tardias. Trata-se de trauma que se caracteriza por lenta reabilitação, afastando o paciente de suas atividades laborativas, o que se reflete diretamente no custo financeiro e social gerado pelo trauma.
Discutem-se na literatura, nos últimos 50 anos, basicamente quatro métodos, dependentes apenas da avaliação clínica e radiográfica do ortopedista responsável pelo tratamento: a) conservador com aparelhos gessados e/ou órteses; b) uso de fixadores externos; c) redução cruenta com osteossíntese; e d) redução a foco fechado com uso de hastes intramedulares.
Os trabalhos de Sarmiento são os mais conhecidos e básicos em relação ao tratamento conservador dessas fraturas(3-5). Esses tipos de tratamento, entretanto, impõem longo período de afastamento das atividades laborativas(1-4,6).
O uso dos fixadores externos teve o seu apogeu com Iliza-(7-9). De uso temporário, de maneira emergencial, deve ser secundariamente substituído, de maneira definitiva, por métodos que empregam a osteossíntese interna: placas ou has-(10-11). A técnica de redução cruenta e osteossíntese com placa e parafusos evolui com os trabalhos do grupo AO(12-14). O uso das hastes intramedulares e, eventualmente, das hastes intramedulares bloqueadas, tem sido citado em inúmeros trabalhos recentes, publicados na literatura mundial(15-21).
O presente estudo tem como objetivo analisar dois grupos de pacientes com fratura diafisária de tíbia fechada, tratados com: a) redução incruenta e aparelho gessado; e b) com haste intramedular bloqueada. Para tal, analisamos como variáveis:
o tempo decorrido até a autorização para carga total, presença de dor e mobilidade no foco de fratura, número de consultas, associação com fratura de fíbula e tempo de afastamento do trabalho. O objetivo da pesquisa foi avaliar, dentre os doentes portadores de fraturas de tíbia, as respostas aos métodos de tratamento propostos e compará-los do ponto de vista ortopédico, pessoal, social e financeiro.
MÉTODOS
Foi realizado, entre outubro de 1999 e julho de 2002, estudo retrospectivo de dois grupos, A e B, não pareados, median-te levantamento dos prontuários de portadores de fraturas diafisárias de tíbia fechadas, atendidos em um hospital da Santa Casa de Valinhos, SP (SCV-SP) e no Centro Médico de Campinas, SP (CMC/SP).
Todos os pacientes foram inicialmente submetidos ao protocolo de atendimento ao politraumatizado preconizado pelo Advanced Trauma and Life Support (ATLS), estabilizados hemodinamicamente e avaliados, quando necessário, por outras especialidades pertinentes.
Foram atendidos durante esse período, em ambos os Serviços, um total de 209 pacientes com fraturas da tíbia. Foram excluídos do estudo: 29 pacientes, menores de 17 anos, 118 fraturas expostas, e seis pacientes tratados com haste intramedular de tíbia, mas com falta de seguimento, restando para análise o total de 56 pacientes, sendo 35 do sexo masculino e 21 do feminino, com idades que variaram dos 18 a 49 anos (média de 34 anos).
Desses 56 pacientes, 31 foram tratados com haste intramedular bloqueada denominados como grupo A, e os 25 pacientes restantes tratados com imobilização gessada, denominados de grupo B.
Todos os pacientes foram tratados e seguidos por uma mesma equipe de 10 ortopedistas. A indicação para determinado tipo de tratamento foi aleatória, dependente da avaliação clínica e radiográfica do ortopedista responsável pelo caso em si.
Não foi levado em consideração o local das fraturas na diáfise. Não foi adotada qualquer classificação por tipo de fratura.
No grupo A, os pacientes foram imobilizados de imediato, com tala inguinopodálica, para conforto e estabilização provisória da fratura, e operados em média de um a sete dias póstrauma, na dependência do seu estado geral, da regressão do edema de partes moles e da disponibilidade do uso do material e do centro cirúrgico.
Esses pacientes foram submetidos à estabilização da fratura, com haste de tíbia (GM Reis®) intramedular sólida, com espessura variando de 8 a 9mm, não fresada, bloqueada proximal e distalmente, com uso do guia externo, o que diminuiu a exposição do doente e da equipe à radiação (figura 1).
O bloqueio proximal foi facilmente realizado, sem necessidade do uso dos raios X; o distal foi feito com o uso do intensificador de imagens no CMC/SP, enquanto que, no SCV/SP, com uso de guia externo específico, desenvolvido pelos auto-res (JCAF e EOG).
A medida do comprimento da perna oposta foi previamente realizada, a partir da tuberosidade anterior da tíbia até a borda distal do maléolo medial, a fim de possibilitar a escolha da haste do comprimento apropriado.
Posicionado o paciente na mesa operatória, em decúbito dorsal, com flexão do joelho a 100º.
Realizada incisão da pele, longitudinal, anterior, medial ao ligamento patelar, de 6cm em média; divulsão por planos, locado fio-guia rombo paramedialmente ao ligamento patelar, exceção feita para as fraturas diafisárias proximais, quando a inserção foi realizada paralateralmente ao tendão.
A redução foi realizada a foco fechado, com uso de tração, distração e angulação do foco, procedimento este simplificado pela superfície palpável da tíbia e, em alguns casos, com a introdução da própria haste no fragmento proximal, coordenando a redução, para então se realizar a inserção no fragmento distal.
Realizada radiografia (ou uso do intensificador de imagens) no controle intra-operatório, para avaliação da redução e do posicionamento do material de síntese; caso fosse satisfatório, procedia-se aos bloqueios proximal e distal.
Todos os pacientes foram estimulados a deambular no pósoperatório imediato, dentro da primeira semana. Aconselhouse o uso de muleta axilar contralateral e, no limite da dor, foram orientados à carga gradual e progressiva até atingirem o apoio total, além de serem avaliados também com radiografias seriadas.
No grupo B, os pacientes foram submetidos à imobilização inicial com tala inguinopodálica, por um a sete dias. Proce-deu-se à redução incruenta, sem anestesia, a perna pendente ao lado da mesa e o membro imobilizado com aparelho gessado inguinopodálico, colocado em duas porções (genupodálico e, a seguir, englobando toda a coxa) com flexão do joelho de 10º, na dependência das mesmas variáveis do grupo A.
Esses pacientes foram mantidos sem carga, avaliados com radiografias seriadas e, quando necessário, realizadas cunhas no gesso ou novas manipulações sob anestesia. O gesso inguinopodálico foi mantido por uma média de quatro a seis semanas e trocado por outro do tipo Sarmiento, dando-se início à carga parcial, ainda mantendo o paciente sob controles radiográficos. Todos os pacientes tiveram seguimento médio de 20 semanas, avaliados com radiografias em ântero-poste-rior e perfil. Foram considerados aceitáveis desvios angulares de até 5º, encurtamento de até 1cm e não foi aceito qualquer desvio rotacional.
Os dois grupos foram avaliados após tabulação dos dados obtidos nos prontuários, analisando-se como variáveis sexo, idade, tempo para carga total (em semanas para deambulação sem apoio), associação com fratura de fíbula, presença de desvios, presença de dor à mobilização do foco de fratura, número de consultas e tempo de afastamento das atividades profissionais.
As variáveis foram analisadas no programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS), realizadas as correlações estatísticas com teste do qui-quadrado, teste t e o teste de Fisher, respeitando-se os intervalos de confiança pertinentes, com a finalidade de avaliar o resultado da indicação cirúrgica para as fraturas fechadas, além de poder estabelecer-se comparação consistente entre os dois grupos.
RESULTADOS
No grupo A (tratado com haste) foram avaliados 31 pacientes, com média de idade de 35,5 ± 13,7 anos; a carga total sem apoio foi conseguida em 4,1 ± 1,8 semanas; a dor no foco foi referida até 6,6 ± 3,1 semanas.
A estabilidade da fratura foi observada em 11,1 ± 4,3 semanas.
A fratura da fíbula associada foi encontrada em 48,3% dos casos. O desvio, presente ao final do seguimento, foi verificado em 10,7% dos pacientes. O número médio de consultas foi de 6,3 ± 2,0; o tempo médio de afastamento do trabalho de 13,6 ± 5,1 semanas.
No grupo B (tratado com aparelho gessado) foram analisados 25 pacientes, com média de idade de 30,4 ± 9,9 anos; a carga total foi suportada em 11,4 ± 5,8 semanas e a dor referida no foco por 12,2 ± 6,2 semanas.
A estabilidade do foco foi determinada em 14,4 ± 6,9 semanas; o desvio final foi evidenciado em 50% dos casos, a fratura da fíbula esteve presente em 52,4%, o número de consultas foi de 8,5 ± 2,2, com tempo médio de afastamento de 20,4 ± 7,5 semanas.
Não foram evidenciadas complicações como: infecções, pseudartroses, síndrome compartimental, fenômenos tromboembólicos e/ou óbitos.
Foi demonstrada relação estatisticamente significativa, cor-relacionando-se os dois grupos, com p < 0,01, em que o tempo para carga e presença de dor foram menores nos pacientes do grupo A. Outras variáveis positivamente associadas ao grupo A foram: a menor incidência de desvio (grupo A - 10,70% e grupo B - 50%), com Fisher = 0,002, sendo o desvio em varo (grupo A - 3,70% e grupo B - 25,00%) e o desvio em valgo (grupo A - 7,40% e grupo B - 20,80%). Houve, em relação ao grupo A, menor número de consultas, com p = 0,043 e também menor afastamento com p = 0,03, o que demonstra no grupo A presença de resultados mais satisfatórios.
O índice avaliado do "risco" demonstrou claramente que nos casos em que a fratura de tíbia está associada à da fíbula, o paciente terá uma probabilidade 2,5 vezes maior (com intervalo de confiança (IC) de 1,5 a 4,2) de desenvolver desvio angular, se tratado conservadoramente.
As variáveis sexo, estabilidade do foco de fraturas e idade não apresentaram correlação estatística significativa entre os grupos, evidenciando características semelhantes, não influenciando nos resultados finais (tabela 1).
DISCUSSÃO
A literatura é repleta de artigos que discutem o melhor tratamento para as fraturas fechadas da diáfise da tíbia. O tratamento conservador foi arduamente defendido por Sarmiento et al, que demonstraram, com casuísticas relevantes, as vantagens da imobilização gessada, além de não apresentar riscos anestésicos e cirúrgicos(4-6). Atualmente, os resultados não têm sido tão satisfatórios quanto aos reproduzidos por aqueles autores, havendo um número grande de pacientes que evoluem com desvios angulares, rotacionais e encurtamentos, associados ainda ao fato da intolerância cada dia maior à imobilização gessada, ao tempo prolongado de afastamento e às contraturas que, freqüentemente, são observadas nas articulações justapostas(3-4,22-24).
Os fixadores externos tiveram e ainda têm seu uso consagrado nas fraturas expostas, principalmente nas de grau III, em que a destruição das partes moles é a lesão mais importante, embora seu uso também se estenda às fraturas fechadas.
O que, de fato, desfavorece o uso do fixador externo é a problemática estética, social, familiar, profissional e psicológica, que é referida pelos pacientes que dele foram usuários. Além disso, em função da própria anatomia da tíbia, a estabilização se torna mais difícil com os fixadores uniplanares. Muitas vezes, são necessárias fixações com maior número de hastes e pinos, o que aumenta a probabilidade de infecção, pois esses pontos estão sempre contaminados(9).
Há também outra vertente de tratamento das fraturas fechadas da tíbia que defende a redução cruenta e osteossíntese com placa e parafusos, atualmente menos utilizada, em função do dano acrescido às partes moles e à circulação periosteal. Isso está sendo superado com a técnica minimamente invasiva, de experiência relativamente recente(25). Essa técnica tem sido efetiva nos casos de fraturas interessando a zona metadiafisária, tanto a proximal quanto a distal, em ossos de má qualidade, adolescentes e talvez em politraumatizados que se beneficiam das placas tipo LISS e LCP. Esses autores, entre-tanto, referem que o uso do pino intramedular bloqueado é, ainda, o golden standard no tratamento das fraturas diafisárias dos ossos longos em adultos(25).
Além disso, a osteossíntese com placa e parafusos não per-mite carga precoce, o que, infelizmente, está associado com a rigidez persistente do tornozelo, desvios angulares e problemas de consolidação(13-14).
Neste trabalho não foram levados em consideração o nível da fratura diafisária nem a sua classificação; os ortopedistas envolvidos no tratamento inicial têm várias origens em relação ao seu treinamento, o que geraria certa discrepância na avaliação realizada. Poder-se-á, intuitivamente, considerar que a indicação do tratamento cirúrgico foi subjetivamente reservada para os casos mais graves.
O advento dos bloqueios proximal e distal às hastes intramedulares trouxe, sem dúvida, maneira extremamente eficaz, de baixa morbidade e com grande número de bons resultados, com pequena incidência de desvios, falhas de consolidação, rigidez articular e infecções(18). A inserção dos bloqueios proximal e distal às hastes permite carga total quase que no pósoperatório imediato, nas fraturas estáveis. As hastes podem ser utilizadas com ou sem fresagem do canal medular, não havendo diferença no tempo de consolidação e na incidência de infecção, em estudos comparativos.
O uso das hastes intramedulares para o tratamento das fraturas dos ossos longos, inclusive da tíbia, e a melhoria técnica com o desenvolvimento das hastes bloqueadas têm trazido novos conceitos terapêuticos que muito influenciaram os trabalhos mais recentes(15-21). Além disso, a haste bloqueada permitiu carga total mais precoce dos pacientes, o que torna a reabilitação mais rápida(20-21).
Neste estudo conseguiu-se demonstrar que, além de ser método seguro, tem menor associação às seqüelas. A intervenção cirúrgica não ocasionou aumento de morbidade, já que nesta amostra não houve qualquer complicação. Embora seja um levantamento de 56 fraturas, comparativo e com consistência estatística, esse fato, em isolado, não faz da haste bloqueada indicação absoluta do tratamento da fratura de tíbia fechada.
Não há ainda na literatura um consenso, talvez porque os autores venham publicando poucos estudos comparativos e, apesar de apresentarem casuísticas de peso, não incluem avaliação estatística. Em outros casos, comparam-se tipos de fraturas isoladas, com tratamentos únicos, o que não auxilia numa normatização para protocolos.
Este trabalho não tem por objetivo defender a haste intramedular bloqueada como única alternativa do tratamento da fratura de tíbia e, sim, demonstrar que nas fraturas de tíbia, associadas à da fíbula, o tratamento conservador tem risco 2,5 vezes maior de permitir desvio angular dos fragmentos, como inclusive foi demonstrado por autores que defendem o tratamento conservador(19,22-23).
Poucos trabalhos comparam o custo gerado pelos tratamentos conservador e cirúrgico. Conseguiu-se demonstrar, nesta avaliação, que com o uso da haste intramedular bloqueada o número de consultas e o tempo de afastamento do trabalho são menores, além de que o apoio total é mais precoce, o que significa menor ônus social.
O tratamento conservador, analisado linearmente, dá impressão errônea de menor custo; no entanto, o tempo de afastamento, o número de consultas, o número de remanipulações e o tempo gasto para reabilitação é maior, o que torna o tratamento mais dispendioso e, infelizmente, traz maior número de seqüelas ao doente. Seqüelas estas, não só referentes aos desvios e rigidez articular, mas também ao desconforto trazido pelo aparelho gessado, atualmente cada vez menos suportado pelo paciente, do ponto de vista higiênico, estético, funcional e psicológico(24).
CONCLUSÕES
Este levantamento comparativo concluiu ser o uso da haste intramedular bloqueada tratamento eficaz, de menor risco, estatisticamente mais econômico, contribuindo, assim, para que se possa criar um consenso na abordagem do tratamento de uma lesão - a fratura diafisária da tíbia - tão freqüente e controversa.
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