1. Professor Doutor do Departamento de Cirurgia e Ortopedia da Faculdade de Medicina da Universidade Estadual Paulista "Júlio Mesquita Filho" - UNESP - Botucatu (SP), Brasil.
2. Professor Titular do Departamento de Bioestatística - Instituto de Biociências da Universidade Estadual Paulista "Júlio Mesquita Filho" - UNESP - Botucatu (SP), Brasil.
Endereço para correspondência: Departamento de Cirurgia e Ortopedia da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP, Campus de Rubião Jr. - 16618- 970 - Botucatu (SP), Brasil.
Tel.: (14) 3811-6091 / fax: (14) 3815-7615. Email: gpereira@fmb.unesp.br
A incidência de fraturas do terço proximal do fêmur, principalmente as intertrocantéricas e do colo femoral, tem aumentado gradativamente nas últimas décadas, particularmente em países desenvolvidos, onde existe elevado número de idosos, que são mais suscetíveis a esse tipo de fratura.
Thorngren et al relataram que na Escandinávia, na década de 1980, foram registrados em torno de 14.000 casos/ano de fraturas do terço proximal do fêmur, elevando-se esse número para 19.000 no decênio seguinte(1). Na década de 1990, quase metade dos casos de fraturas do colo femoral e da região trocanteriana, registrados em todo o mundo, ocorreu na Europa, América do Norte e Oceania, enquanto as previsões para 2050 indicam que Ásia, África e América do Sul também apresentarão elevada incidência desse tipo de lesão, devido ao aumento da proporção de idosos nessas regiões(2-3).
Gullberg et al referem que, em 1990, o número estimado de fraturas do terço proximal do fêmur, em todo o mundo, foi de aproximadamente 1.260.000 e as previsões para 2050 são de 4.500.000 casos/ano, representando, em decorrência, importante problema socioeconômico(4).
As fraturas intertrocantéricas são as mais freqüentes entre as fraturas do terço proximal do fêmur e, atualmente, são tratadas quase que exclusivamente por métodos cirúrgicos, existindo para tal, recomendados, diversos tipos de osteossínteses que empregam implantes variados.
O sistema da placa-parafuso deslizante é o método mais freqüentemente utilizado no tratamento de fraturas intertrocantéricas. No entanto, a literatura relata complicações com esse material, tais como: perfuração da cabeça do fêmur pelo parafuso, quebra ou soltura do material de fixação, não consolidação, etc., em índices que variam entre 2 e 18%, sendo ainda mais elevados se analisadas somente fraturas instáveis(5-10).
Uma das alternativas que surgiram para o tratamento de fraturas intertrocantéricas instáveis foi a placa desenvolvida por Medoff e Maes(11). Segundo os autores, esse tipo de osteossíntese possibilita maior estabilização e impacção do foco de fratura, além de menor índice de complicações durante o tratamento.
O objetivo deste estudo foi realizar análise comparativa entre a placa-parafuso deslizante de 135o e a placa de Medoff e Maes, com intuito de avaliarmos a eficácia de cada um dos materiais, em relação à estabilização do foco de fratura e incidência de complicações, quando empregados em casos de fraturas intertrocantéricas instáveis(11).
MÉTODOS
Foram analisados 60 pacientes (26 masculinos e 34 femininos) com idade entre 26 e 98 anos, que apresentaram fraturas intertrocantéricas instáveis do fêmur e foram tratados cirurgicamente no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição onde foi realizada.
Os pacientes foram divididos em dois grupos com 30 indivíduos cada um: grupo I - osteossíntese com placa-parafuso deslizante de 135o e grupo II - osteossíntese com placa de Medoff-Maes.
O sistema de Medoff-Maes permite que a impacção no sentido longitudinal do fêmur continue no período pós-operató-rio, no momento de apoio do membro ou pela própria contração muscular (figura 1).
O período estudado abrange os três primeiros meses de pósoperatório. Foram avaliados os exames radiológicos (intraoperatório ou pós-operatório imediato e pós-operatório de três meses) e dados clínicos.
Os critérios para inclusão no trabalho foram: 1o) fraturas intertrocantéricas instáveis; 2o) pacientes acompanhados e avaliados ambulatorialmente após a alta hospitalar; 3o) existência de exames radiológicos suficientes para avaliação; 4o) parafuso de fixação do colo em posição adequada na avaliação radiológica pós-operatória - central ou inferior, em AP, central ou posterior, em perfil e com ápice do parafuso localizado entre 10 e 20mm da superfície articular da cabeça femoral)(10,12-15).
Parâmetros analisados: idade, sexo, cor, lado acometido, classificação das fraturas, grau de osteoporose, deslocamento medial da diáfise femoral, varização ou valgização do ângulo cervicodiafisário, quebra ou soltura do material, perfuração da cabeça do fêmur pelo parafuso do colo e consolidação.
A classificação das fraturas foi realizada pelo método de Tronzo(16). A osteoporose foi avaliada pelo método de Singh et al(17). O deslocamento medial - medialização da diáfise - foi analisado tomando-se como base o método de Parker(18). Comparamos o deslocamento medial com o diâmetro trans-verso da diáfise no nível da fratura: foram considerados como pequenos os deslocamentos menores que 1/3 do diâmetro e grandes os deslocamentos iguais ou maiores do que 1/3 do diâmetro.
A varização ou valgização do ângulo cervicodiafisário foi analisada pelo método de Doppelt(19). A perfuração da cabeça do fêmur e a soltura ou quebra do material foram analisadas pela comparação dos exames radiológicos (intra ou pós-operatório imediato e tardio). A consolidação foi avaliada pela mensuração radiológica de trabéculas e calo ósseo presentes no foco de fratura e pelos dados clínicos.
Metodologia estatística
O estudo da associação entre sexo, cor, lado acometido, classificação das fraturas, medialização, varização, perfuração da cabeça do fêmur e consolidação, entre os dois grupos experimentais, foi realizado utilizando o teste de Goodman para contrastes entre e dentro de populações multinomiais(20-21).
Foram utilizadas letras minúsculas para indicar os resultados das comparações entre grupos fixadas à categoria de respostas e letras maiúsculas, nas comparações das categorias de respostas dentro do grupo. Para a interpretação das letras, procedemos da seguinte maneira: 1- duas proporções seguidas de uma mesma letra minúscula não diferem quanto aos respectivos grupos na categoria de resposta em consideração; 2- duas proporções seguidas de pelo menos uma mesma letra maiúscula não diferem quanto às respectivas categorias de resposta dentro do grupo em consideração.
Em relação à comparação da idade, grau de osteoporose, grau de varização, segundo os grupos estudados, utilizou-se o teste não paramétrico de Mann-Whitney para amostras independentes, como descrito por Norman et al(22).
Em todas as conclusões do presente trabalho o nível de significância considerado foi de 5%.
RESULTADOS
Idade, sexo, cor, lado acometido, classificação das fraturas e osteoporose - Idade (GI - 36 a 90 anos com média de 74 anos e GII - 26 a 98 anos com média de 73,8 anos). Sexo (GI - 12 M e 18 F. GII - 14 M e 16 F). Cor (GI - 28 brancos e dois não brancos. GII - 28 brancos dois não brancos). Lado acometido (GI - 12 direito e 18 esquerdo. GII - 14 direito e 16 esquerdo). Classificação das fraturas (GI - 23 III, seis IV, um
V. GII - 23 III, sete IV, zero V). Grau de osteoporose (GI - variou de grau 2 a 6, com média de 3,3. GII variou de grau 2 a 6, com média de 3,1). Observamos assim que os grupos estudados foram homogêneos.
Medialização da diáfise do fêmur - A tabela 1 apresenta, em cada grupo, o número e a percentagem de casos com ou sem medialização da diáfise do fêmur no período pós-opera-tório. Os casos com deslocamento medial da diáfise no foco de fratura estão divididos em medialização menor que 1/3 do diâmetro da diáfise e medialização maior ou igual a 1/3.
Valgização do ângulo cervicodiafisário - Nenhum caso em ambos os grupos.
Quebra ou soltura do material de síntese - Nenhum caso em ambos os grupos.
Perfuração da cabeça do fêmur - A tabela 4 mostra o número e a percentagem de pacientes em ambos os grupos que, no período pós-operatório, apresentaram ou não perfuração da cabeça do fêmur pelo parafuso do colo.
DISCUSSÃO
Em nossa pesquisa, as amostras foram homogêneas quanto literatura:
idade, sexo, cor, lado acometido, classificação das fraturas e grau de osteoporose, e estiveram em conformidade com a (10,12,23-25). Esse foi um fator muito importante, pois, assim, os deslocamentos no foco de fratura (medialização da diáfise do fêmur e varização do ângulo cervicodiafisário) e as complicações (perfuração da cabeça do fêmur e consolidação) não sofreram interferências desses elementos, ficando somente na dependência do tipo de osteossíntese.
Embora a medialização da diáfise do fêmur já tenha sido indicada para a estabilização de fraturas intertrocantéricas, quando ocorre após a fixação da fratura, considera-se como mudança da posição ou perda da redução obtida no ato cirúr-gico(26). Autores afirmam que, dependendo das proporções, o deslocamento medial da diáfise no foco de fratura é fator negativo, pois pode diminuir a área de contacto entre os fragmentos fraturados, dificultando, assim, a formação do calo ósseo, ou causar desestabilização do foco de fratura, alterando a distribuição do peso e predispondo a perfurações ósseas pelo material de síntese(18,27-29).
Em nosso estudo, o grupo II (Medoff-Maes) apresentou maior número de casos sem deslocamento medial da diáfise do fêmur do que o grupo I (tabela 1). A diferença foi significante tanto no número de casos sem deslocamento quanto no número de casos com deslocamento de maior amplitude (= 1/3). Julgamos que isso tenha ocorrido devido a placa de Medoff-Maes permitir impacção da fratura no eixo do colo somente no momento da síntese, não ocorrendo deslizamento posterior do parafuso do colo no tubo da placa, por bloqueio do sistema. Não havendo o deslizamento do parafuso, os deslocamentos no foco de fratura são menores, ocorrendo, em conseqüência, a manutenção da estrutura anatômica no local da fratura.
A varização do ângulo cervicodiafisário também é considerada deslocamento, perda da redução em varo que pode predispor à ruptura do material de síntese ou perfurações da cabeça do fêmur pelo parafuso de fixação do colo. Frankel refere que, apesar da variedade de materiais de síntese, as fraturas intertrocantéricas instáveis têm tendência à varização do colo femoral, mesmo quando a osteossíntese executada está mecanicamente correta(30). Jacobs et al, utilizando o sistema da placa parafuso deslizante em fraturas intertrocantéricas, referem ter observado deslocamento medial da diáfise do fêmur e varização do colo, associadas a perfurações da cabeça femoral(31).
Autores ressaltam que os deslocamentos e a varização que ocorrem no foco de fraturas intertrocantéricas, principalmente nas instáveis, quando fixadas com o sistema da placa-para-fuso deslizante, estão predispostas ao colapso da fratura, com diminuição da área de contato ósseo e alteração na distribuição do peso, podendo, assim, ocorrer perfuração da cabeça do fêmur pelo parafuso do colo e não consolidação óssea(32-34). Em nossa pesquisa, analisando o grupo I, observamos que houve maior número de casos com varização do ângulo cervicodiafisário do que sem varização e a diferença foi significante (tabela 2). Esse resultado está de acordo com a literatura sobre a tendência à varização do ângulo cervicodiafisário em fraturas intertrocantéricas fixadas com a placa-parafuso deslizante.
Analisando somente o grupo II, observamos que também houve maior número de casos com varização do ângulo cervicodiafisário do que sem varização, mas a diferença não foi significante, ocorrendo, assim, nesse tipo de síntese, equilíbrio entre o número de casos com manutenção da redução e com desvio em varo. Comparando os dois grupos, notamos que o grupo I apresentou maior número de casos com varização do ângulo cervicodiafisário do que o grupo II e a diferença foi significante (tabela 2). Quanto ao ângulo de varização, observamos que o grau de deslocamento em varo foi maior no grupo I do que no grupo II e a diferença foi estatisticamente significante, com p < 0,001 (tabela 3).
Em relação a varização, a placa de Medoff-Maes apresenta estabilização significantemente maior do que a placa-parafuso deslizante. Medoff e Maes não realizaram avaliação de alteração do ângulo cervicodiafisário, mais referem que sua placa conseguiu manter a estrutura anatômica no foco de fratura em todos os seus pacientes(11). Julgamos que a melhor manutenção do foco de fratura proporcionada pela placa de Medoff-Maes e a impacção no sentido longitudinal da diáfise sejam responsáveis pelo menor número de casos e menor amplitude dos deslocamentos em varo.
Quanto às complicações da osteossíntese, observamos que no grupo I houve maior percentagem de casos (13,3%) com perfuração da cabeça pelo parafuso do colo que no grupo II (3,3%), mas a diferença não foi significante (tabela 4). Observamos, também, que no grupo I houve maior percentagem de casos com problemas de consolidação, isto é, consolidação com perfuração da cabeça femoral (10%) e não consolidação (3,3%) quando comparado com o grupo II, em que encontramos 3,3% de perfuração com consolidação e 0% de não consolidação, mas a diferença também não foi significante (tabela 5). Nossos resultados aproximam-se de dados da literatura.
Watson et al, também utilizando a placa-parafuso deslizante em fraturas intertrocantéricas instáveis, relatam índice de perfuração da cabeça femoral de 14% e referem que o deslocamento no foco de fratura devido ao deslizamento exagerado do parafuso do colo no tubo da placa e a varização do ângulo cervicodiafisário foram as causas das complicações(35). Já Me-doff e Maes não relataram complicações em sua casuística de fraturas intertrocantéricas ou subtrocantéricas fixadas com a placa desenvolvida por eles e ressaltaram a estabilização e impacção axial como elementos importantes nos resultados obtidos(11).
Julgamos, também, que esses elementos sejam importantes; no entanto, nosso índice de complicações (3,3%) foi maior do que o relatado por Medoff e Maes(11). Lunsjö et al, utilizando a placa de Medoff-Maes em fraturas intertrocantéricas, relatam índice de complicações mais elevado (6,7%), inclusive de não consolidação da fratura(36).
Observamos que, embora no grupo II tenha ocorrido me-nor número de casos com deslocamento medial da diáfise do fêmur e menor amplitude de deslocamento, além de menor número de casos com varização do ângulo cervicodiafisário e menor grau de varização, isso não resultou em diferença significante quanto ao índice de perfuração da cabeça femoral e problemas com a consolidação.
CONCLUSÕES
Nas condições deste trabalho, concluímos que:
A placa de Medoff-Maes proporciona estabilização do foco de fratura significantemente melhor do que a placa-para-fuso deslizante.
A placa de Medoff-Maes e a placa-parafuso deslizante não apresentam diferença estatisticamente significante quanto ao índice de complicações da osteossíntese.
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