Trabalho realizado no Instituto Nacional de Traumato-Ortopedia - INTO - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
1. Mestre em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ - Rio de janeiro (RJ), Brasil; Membro do Centro de Artroplastia e Reconstrução Articular do Instituto Nacional de Traumato- Ortopedia - INTO - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
2. Membro do Centro de Artroplastia e Reconstrução Articular do Instituto Nacional de Traumato-Ortopedia - INTO - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
3. Mestre em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP -
São Paulo (SP), Brasil; Chefe do Centro de Artroplastia e Reconstrução Articular do Instituto Nacional de Traumato-Ortopedia - INTO - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
4. Médico Ortopedista de Clínica Privada, Campos (RJ), Brasil.
5. Estagiário do Centro de Artroplastia e Reconstrução Articular do Instituto Nacional de Traumato-Ortopedia - INTO - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Endereço para correspondência: Av. Maracanã, 3200/C01 - Tijuca - 20530-231 - Rio de Janeiro (RJ) - Brasil. Tels.: (21) 2278-9177/(21) 9112-8511.
Email: avillardi@ig.com.br
Em relação às artropatias inflamatórias, em especial, a artrite reumatóide, existe o conceito de que o processo inflamatório possa atingir também o LCP, tornando-o insuficiente, produzindo instabilidade posterior e, conseqüentemente, aumentando a taxa de falências das artroplastias totais do joelho. Portanto, há uma clara tendência à utilização de implantes que não preservam o LCP(1-2).
Foram evidenciadas diferenças consideráveis ao serem estudados os ligamentos cruzados posteriores e anteriores de pacientes portadores de artrite reumatóide, apresentando, estes últimos, alterações ultra-estruturais dramáticas, enquanto os cruzados posteriores permaneceram compactos e bem conservados. Concluiu-se, portanto, ser recomendável, do ponto de vista morfológico, a preservação do LCP(3).
Outros estudos, envolvendo pacientes reumatóides, concluíram que resultados favoráveis podem ser alcançados a médio e a longo prazo, nas artroplastias totais do joelho, com a preservação do LCP(4-5).
O objetivo deste estudo é comparar os resultados clínicofuncionais de pacientes portadores de artrite reumatóide, submetidos a artroplastias totais do joelho com e sem a preservação do LCP.
MÉTODOS
No período de outubro de 1988 a novembro de 2001, foram realizadas no Instituto Nacional de Traumato-Ortopedia, no Rio de Janeiro, 117 artroplastias totais do joelho, em 95 pacientes portadores de artrite reumatóide.
Neste estudo, foram incluídos 36 pacientes portadores de artrite reumatóide submetidos a 46 artroplastias totais do joelho, com e sem preservação do LCP (tabelas 1 e 2).
As artroplastias foram divididas em dois grupos, com um total de 23 casos em cada grupo. O grupo I foi composto por artroplastias com preservação do LCP e o grupo II, por artroplastias com sacrifício do LCP (figuras 1 e 2).
A idade dos pacientes foi computada na data da cirurgia e variou entre 27 e 70 anos, sendo a média de 55,5 anos.
As avaliações clínico-funcionais foram realizadas no mês de agosto de 2005. O tempo médio entre a cirurgia e a avaliação foi igual a 96,7 meses, sendo o maior de 202 meses e o menor de 45 meses. No grupo I, esse tempo foi de 106,4 meses, enquanto no grupo II, igual a 87,8 meses.
Foram excluídos do estudo dois pacientes falecidos, três submetidos a artroplastia de revisão, um submetido a artrodese, 19 pacientes cujo seguimento foi perdido e 34 que não compareceram à avaliação.
Os pacientes submetidos à revisão da artroplastia ou a artrodese foram descritos como complicações.
Nas artroplastias avaliadas, foram utilizados implantes dos tipos AMK®, Osteonics® e LCS® com e sem estabilização posterior (figuras 3, 4 e 5).
Do total de pacientes avaliados, cinco eram do sexo masculino (13,9%) e 31 do feminino (86,1%). Quanto ao lado, 19 artroplastias foram realizadas no lado esquerdo (41,3%) e 27 no direito (58,7%). Houve 10 casos de bilateralidade.
Foram eleitos candidatos ideais à artroplastia total de joelho os indivíduos que apresentavam degeneração articular, com dor moderada ou intensa. Como contra-indicações absolutas, foram consideradas: infecção ativa, insuficiência quadricipital e artrodese prévia do joelho.
A preservação do LCP nas artroplastias em joelhos reumatóides não foi realizada intencionalmente, por opção técnica, podendo ser justificada de duas maneiras: a indisponibilidade de implantes com estabilização posterior até 1995 ou o diagnóstico de certeza de artrite reumatóide só haver sido firmado pós-operatoriamente.
Após 1995, nos casos em que o diagnóstico de doença reumatóide não havia ainda sido fechado, o LCP foi preservado, desde que não houvesse lesão prévia ou tensão inadequada dessa estrutura, deformidades angulares fixas ou redutíveis maiores que 15o ou contratura em flexão do joelho de qualquer grau.
Nos casos em que o diagnóstico de doença reumatóide já havia sido confirmado, optou-se pelo sacrifício do LCP.
O acesso anterior, mediano, longitudinal, com capsulotomia medial foi utilizado em todos os joelhos operados até 1995. A partir desse ano, em todos os joelhos valgos, foi utilizado o acesso lateral, com luxação medial da patela, como descrito por Keblish(6).
A superfície articular da patela foi substituída na totalidade dos casos avaliados.
Os indivíduos incluídos na pesquisa foram submetidos à avaliação clínico-funcional, baseada no Sistema de Pontuação HSS(7). Este protocolo avalia aspectos subjetivos e objetivos, incluindo dor, capacidade funcional, mobilidade, deformidades, estabilidade e força muscular.
A pontuação máxima possível é de 100 pontos, o que caracteriza um joelho normal. O resultado final corresponde ao somatório da pontuação alcançada em cada quesito, menos as possíveis subtrações relacionadas com a utilização de bengala ou muletas, perda da extensão ou presença de deformidades. A classificação dos resultados é feita de acordo com o exposto na tabela 3.
Em todos os joelhos examinados, foram realizados o teste da gaveta posterior e o teste da posteriorização passiva da tíbia, para avaliação da função do LCP.
O projeto desta pesquisa foi submetido à análise e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Nacional de Traumato-Ortopedia.
RESULTADOS
Os resultados do estudo foram avaliados segundo parâmetros gráficos, descritivos e estatísticos.
A avaliação clínico-funcional das artroplastia totais deste estudo foi classificada como boa nos dois grupos. Nos pacientes em que foi preservado o LCP (grupo I), a pontuação média foi igual a 81,8 pontos, variando entre 64 e 100 pontos. No grupo em que não foi preservado o LCP (grupo II), a média foi igual a 82,5 pontos, variando entre 24 e 97 pontos (gráfico 1).
Os resultados dos pacientes estudados no grupo I foram considerados excelentes em nove casos (39,13%), bons em 11 (47,83%), regulares em três (13,04%) e nenhum insuficiente. No grupo II, os resultados foram considerados excelentes em 12 casos (52,1%), bons em nove (39,1%), regular em um caso (4,4%) e insuficiente em um caso (4,4%) (gráfico 2).
Os resultados classificados como bons e excelentes corresponderam a 86,8% do total de artroplastias do grupo I e 91,3% do grupo II (gráfico 3).
Com relação à deformidade residual em flexão, apenas um dos pacientes avaliados em cada grupo (4,37%) apresentava flexo entre 1º e 5º.
No grupo I, não houve queixas de dor em 15 joelhos (65,22%). Dor leve durante a marcha foi referida em cinco joelhos (21,74%) e, em três (13,04%), dor moderada. Apenas um paciente (um joelho) se queixou de dor leve em repouso.
No grupo II, não foi referida dor em 13 joelhos (56,5%); em oito, a dor foi considerada leve durante a marcha (34,7%); em um joelho havia queixas de dor moderada (4,4%); e em um joelho, a dor limitava a deambulação (4,4%).
No grupo I, cinco joelhos (21,7%) apresentaram instabilidade posterior; em nenhum caso foi observada instabilidade articular sintomática por falência do LCP, apesar de apresentarem sinal da gaveta posterior positivo ou sinal da posteriorização passiva da tíbia.
No grupo II, dos pacientes avaliados, nenhum apresentou sinais de instabilidade posterior. O teste da gaveta posterior foi negativo e não houve presença do sinal de posteriorização da tíbia.
Na análise estatística, foi adotado o teste t de Student. Os resultados do teste t foram relacionados com o valor p, que representa o risco de erro que se corre ao rejeitar a hipótese nula.
Optou-se por essa forma por não ser necessário apresentar concomitantemente o valor t com o intervalo de confiança, bastando apenas conflitar o valor p com o nível de significância a = 0,05 (5%). Sendo o valor p < 0,05, rejeita-se a hipótese nula e, caso contrário, aceita-se. A hipótese nula (H0) representa que a média da amostra é igual ao padrão e a hipótese alternativa (H1) representa que a média amostral é diferente do padrão.
Na análise estatística dos valores do HSS nos dois grupos de artroplastias, com nível de significância de 5% (a = 0,05), não foi evidenciada diferença significativa, pois o valor p foi igual a 0,849, sendo, portanto, aceita a hipótese nula, já que p > 0,05.
Foram excluídos deste estudo dois casos, por falência de artroplastia com preservação do LCP, sendo um caso por afrouxamento asséptico do implante, em que foi realizada revisão, e um caso de infecção, que resultou em artrodese. Outros dois, em que não foram utilizados implantes com preservação do LCP, também foram excluídos devido à infecção, sendo tratados com artroplastia de revisão.
DISCUSSÃO
A preservação ou não do ligamento cruzado posterior é um tópico controverso nas artroplastias totais do joelho. Diversos estudos não foram capazes de apontar qual a melhor técnica a ser adotada em relação à preservação ou não desse ligamento(8-14).
Teoricamente, nos joelhos reumatóides, a integridade e a força do LCP estariam deficientes(15). Portanto, a possibilidade de que o processo inflamatório pudesse atingir e com o passar do tempo tornar o LCP insuficiente, acarretando instabilidade posterior e, conseqüentemente, aumentando a taxa de falências assépticas, justificaria a utilização de implantes que não preservam o LCP(1).
Entretanto, estudo histológico dos ligamentos cruzados de portadores de artrite reumatóide concluiu que nos posteriores não foram evidenciadas significativas alterações ultra-estruturais e que estes permaneceram compactos e bem conservados(3).
Em outro estudo, concluiu-se que, ao serem preservados na artroplastia total do joelho, tanto os ligamentos cruzados anteriores quanto os posteriores continuam funcionais, mesmo que parcialmente degenerados(16).
Talvez, a opção de preservar ou não o LCP não se relacione apenas com a etiologia do processo degenerativo do joelho e, sim, com o grau de acometimento articular, devido aos extensos danos estruturais e provavelmente da função do LCP, observados nos graus mais graves de degeneração articular(17).
A artrite reumatóide pode produzir alterações articulares devastadoras de padrão degenerativo bem mais precoce, sendo, portanto, a faixa etária dos pacientes submetidos à artroplastia total do joelho normalmente mais baixa, em comparação com a de portadores de osteoartrose(18-19).
A média de idade de pacientes portadores de doença reumatóide, submetidos à artroplastia total do joelho, segundo alguns trabalhos variou entre 16,8 e 43 anos(15,20-21).
Na literatura brasileira - Mestriner e Laredo Filho - a média de idade foi de 52,15 anos(19). Embora menor, a faixa etária estava próxima da média de idade dos pacientes deste estudo, que foi igual a 55,5 anos. A não inclusão de casos de artrite reumatóide juvenil nas duas séries - Mestriner e Laredo Filho e a nossa - e a dificuldade de acesso ao tratamento cirúrgico de alta complexidade no país podem explicar a diferença de faixa etária entre os estudos nacionais e os estrangeiros(19).
Neste estudo, a pontuação média do grupo II (82,5 pontos) foi discretamente maior que a no grupo I (81,8 pontos), embora, em ambos, os resultados tenham sido classificadas como bons, de acordo com a distribuição de pontos do protocolo utilizado. Interessante observar, entretanto, que no grupo II um caso foi classificado como insuficiente e não houve resultados regulares. Em contrapartida, no grupo I, três casos foram classificados como regulares e nenhum caso como insuficiente. Provavelmente, a forma como foram distribuídos os resultados tenha sido uma causa da tendência à equiparação dos valores médios entre os dois grupos. O tempo decorrido entre a cirurgia e a avaliação foi maior no grupo I que no grupo II. Esse motivo também pode justificar a melhor pontuação média do grupo II.
A avaliação de 46 artroplastias com preservação do LCP em joelhos reumatóides com seguimento médio de 10,5 anos, por meio do sistema de avaliação HSS, em trabalho publicado por Archibeck et al, apresentou pontuação média de 87 pontos, variando entre 46 e 100 pontos(4).
No nosso estudo, os valores médios da série foram iguais a 81,8 pontos, com variação entre 64 e 100 pontos. No estudo de Archibeck et al, a pontuação média foi classificada como excelente, enquanto no nosso, como boa. Apesar dos valores próximos, a diferença de classificação se deveu ao ponto de corte entre resultados bons e excelentes, que é de 85 pontos, segundo o sistema de avaliação HSS(4,7).
Os melhores resultados obtidos na série de Archibeck et al em comparação com a nossa talvez possam ser explicados pelo menor número de casos em nosso trabalho(4). A pequena diferença entre o tempo de seguimento daqueles autores e o do grupo I da nossa série parece não ser capaz de influenciar nos resultados. Foram obtidos, nesses dois estudos, os pontos máximos do sistema de avaliação HSS. Em contrapartida, a pontuação mínima no grupo I da nossa série foi superior à encontrada no estudo de Archibeck et al(4). Apesar de na nossa casuística termos obtido uma taxa comparativamente inferior de resultados excelentes, nenhum paciente em que o LCP foi preservado foi classificado como insuficiente, ao contrário do apresentado por Archibeck et al(4). Outro ponto que pode ter influenciado os resultados clínico-funcionais finais entre os dois estudos é que aqueles autores utilizaram em todos os joelhos o mesmo tipo de prótese, enquanto no nosso estudo não houve uniformidade de implantes.
Na avaliação de 36 artroplastias totais do joelho em pacientes reumatóides, com o sistema de avaliação HSS, Ito et al obtiveram 77,7% de bons e excelentes resultados, com seguimento pós-operatório entre 13 e 19 anos. No nosso estudo, considerando apenas o grupo I, os resultados bons e excelentes atingiram o percentual de 86,96%. No grupo II, esses valores chegaram a 91,3% e, sendo computados os dois grupos, esse percentual foi igual a 89,1%. A nossa série apresentou melhores resultados que a de Ito et al, provavelmente, em virtude do menor tempo de seguimento. Sabe-se que é comum a deteriorização dos resultados clínicos, após a primeira década de pós-operatório, seguimento que não foi atingido na nossa casuística(22).
Teoricamente, uma das maiores restrições à preservação do LCP nas artroplastias em joelhos reumatóides é a possibilidade de instabilidade posterior, determinada pela falência desse ligamento. Avaliações de artroplastias com preservação do LCP, em portadores de artrite reumatóide, revelam que a freqüência de instabilidade posterior foi muito variável. Num desses estudos, o percentual de instabilidades médio-laterais, posteriores, isoladas ou combinadas ou em recurvato ocorreu em 15% dos casos(5). Em outro estudo, a instabilidade posterior foi identificada em 2,8% dos casos(4). Um terceiro estudo avaliou 81 artroplastias com preservação do LCP em pacientes reumatóides e foram observados cinco casos de recurvato (6,17%), embora, destes, apenas um se queixasse de instabilidade eventual(23).
Na nossa casuística, não foi encontrado nenhum caso de instabilidade posterior no grupo em que o LCP foi sacrificado. Entretanto, no grupo I, foram detectados cinco casos (21,7%) de posteriorização passiva da tíbia ou positividade no teste da gaveta posterior, mas em nenhum desses pacientes havia instabilidade articular referida ou sintomática.
Cabe ressaltar que em nenhum dos trabalhos acima citados(4-5,23), nem neste, foi evidenciada presença do quadro clínico da insuficiência do LCP, descrito pela tríade: derrame articular persistente, dor anterior no joelho e episódios de instabilidade posterior nas atividades de vida diária(24).
A incidência de instabilidade posterior nas artroplastias de joelhos reumatóides com preservação do LCP não é conhecida, porém, supõe-se que possa estar relacionada ao tipo de implante, ao desgaste do polietileno e à técnica cirúrgica empregada(4).
Os casos que evoluíram com infecção e afrouxamento asséptico do implante, tratados com artrodese ou artroplastia de revisão, foram excluídos deste estudo e relatados como complicações, pela impossibilidade de avaliação de seus resultados pelo HSS, devido ao fato de já terem sido reoperados.
Já foi estabelecido, em estudos prévios, que pacientes portadores de artrite reumatóide possuem risco aumentado de desenvolver infecção pós-operatória(25-26). Estudos com longo seguimento pós-operatório de artroplastias totais de joelho em pacientes reumatóides apresentaram taxas de infecção que variam de 0,6% a 4,4%(26-28).
Nos 46 casos submetidos à avaliação clínico-funcional desta série, não foi incluído nenhum caso de infecção. Entretanto, a ocorrência dos casos de infecção que foram excluídos era previsível, não pela preservação ou não do LCP, mas pelas características da afecção de base dos pacientes estudados.
O afrouxamento asséptico, em portadores de artrite reumatóide, parece não estar relacionado com a preservação do LCP, já que estudos de artroplastias em que o LCP foi preservado evidenciaram, ou não, a ocorrência dessa complicação(4,15,29).
Um caso de afrouxamento asséptico foi identificado dentre os pacientes que compareceram para avaliação, mas foi excluído do estudo por já haver sido submetido à revisão. Nesse caso, a artroplastia primária foi realizada com preservação do LCP.
Acreditamos ser necessária a realização de outros trabalhos, para que se possa concluir de forma mais consistente, tanto na artrite reumatóide, como em outras enfermidades, a melhor técnica a ser utilizada, no que tange à preservação ou não do LCP nas artroplastias totais de joelho. Entretanto, acreditamos que este estudo possa contribuir de alguma forma, por se tratar de tema controverso, nunca antes discutido na literatura nacional.
CONCLUSÕES
- Os resultados clínico-funcionais foram considerados bons a médio prazo nos dois grupos avaliados.
- A presença de instabilidade posterior ocorreu apenas no grupo I, mas não interferiu no resultado funcional.
- Os resultados obtidos nos dois grupos foram semelhantes, não sendo possível apontar qual a melhor conduta a ser tomada quanto à preservação ou não do LCP, nas artroplastias totais em joelhos reumatóides, considerando-se o prazo médio de avaliação coberto nesta pesquisa.
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