1. Mestre em Reabilitação; Chefe do Serviço de Fisioterapia Motora do Instituto de Oncologia Pediátrica, Grupo de Apoio ao Adolescente e Criança com Câncer - IOP/GRAACC - São Paulo (SP), Brasil.
2. Professor Livre-Docente ; Chefe do Grupo de Tumores Ósseos da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.
3. Professor Livre-Docente do Departamento de Oncologia Pediátrica da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.
4. Doutor em Medicina e Médico Assistente do Grupo de Tumores Ósseos da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.
5. Médico(a) Assistente do Grupo de Tumores Ósseos da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.
Endereço para correspondência: Liliana Yu Tsai, Instituto de Oncologia Pediátrica/ GRAACC/UNIFESP-EPM, Rua Botucatu, 743, 8o andar - 04023-062 - São Paulo (SP), Brasil.
Nas últimas duas décadas têm-se obtido melhoras importantes no tratamento dos osteossarcomas(1). Até os anos 70, o controle local do tumor ósseo era realizado por meio de amputação ou desarticulação da extremidade acometida; entretanto, a sobrevida após cinco anos desses pacientes era de no máximo 20%(2). Após esse período, com o advento de novas drogas quimioterápicas, foi possível obter melhores resultados, com perspectiva para crianças e adolescentes em relação à possibilidade de preservação do membro. Houve também melhora significativa de sobrevida, que no passado era de no máximo 10%, para os níveis atuais em nosso meio, de 50-60% em cinco anos(2-3).
Atualmente, realizam-se dois tipos de cirurgias para o controle local do osteossarcoma: a amputação ou a cirurgia de preservação do membro. A cirurgia de preservação do membro consiste na ressecção do tumor e a substituição do defeito criado por uma endoprótese, por um segmento de homoenxerto de banco, por transporte ósseo ou por uma combinação de métodos. Vários estudos relataram bons resultados no que se refere à aceitação, conforto, estética, sensibilidade, propriocepção e função com menor gasto energético durante a deambulação em cirurgias de preservação do membro, quando comparada com a protetização após a amputação na mesma região(4-5).
A técnica de cirurgia preservadora do membro só estará indicada quando garantir ao paciente sobrevida igual, ou melhor, quando comparada com a amputação(2,6-7). Segundo Lehmann et al, tanto o câncer quanto suas intervenções terapêuticas podem produzir perda funcional significante e permanente(8). Nesses casos, a reabilitação atua com o propósito de promover o retorno do paciente a seus níveis de produtividade anteriores à cirurgia, objetivando melhorar sua qualidade de vida.
A cirurgia para a colocação de endoprótese em pacientes com tumor localizado na extremidade distal do fêmur consiste na ressecção do tumor, com manutenção do mecanismo extensor da perna. A diferença na técnica cirúrgica do tumor ósseo com localização na extremidade proximal da tíbia reside na desinserção do tendão patelar e sua reinserção na endoprótese, algumas vezes auxiliada pela cobertura com retalho muscular por rotação do músculo gastrocnêmio, que é suturado sobre a endoprótese.
MÉTODOS
Foram analisados, prospectivamente, 30 pacientes submetidos à ressecção de osteossarcoma em extremidade distal do fêmur distal ou proximal da tíbia e substituição por endoprótese total de joelho não convencional, no período entre junho de 1999 e junho de 2006. Foram excluídos do estudo sete pacientes que não aderiram ao tratamento fisioterapêutico proposto. Foram atendidos 23 pacientes no Setor de Ortopedia Oncológica do Instituto de Oncologia Pediátrica (IOP) da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) - Escola Paulista de Medicina (EPM). Todos os pacientes ou respectivos responsáveis assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
A idade dos pacientes variou de 10 a 25 anos, com média de 18 anos. Dos pacientes, cinco (21,7%) eram do sexo feminino e 18 (78,2%) do masculino. Todos os pacientes tiveram o diagnóstico de osteossarcoma no resultado anatomopatológico, sendo 13 (56,5%) com localização em extremidade distal do fêmur (grupo I) e 10 (43,5%) na extremidade proximal da tíbia (grupo II). Em todos os pacientes portadores de osteossarcoma na extremidade distal do fêmur as endopróteses foram cimentadas tanto no componente tibial quanto no femoral. Já nos pacientes portadores de osteossarcoma na extremidade proximal da tíbia, três (30%) foram submetidos à endoprótese de joelho com componente tibial fixado com parafusos.
O tratamento fisioterapêutico iniciou-se logo após a definição do diagnóstico juntamente com o tratamento quimioterápico neo-adjuvante. Nesse período, o objetivo foi evitar contratura no membro acometido, manter ou fortalecer a musculatura do membro inferior contralateral e dos membros superiores, manter ou melhorar o padrão respiratório, treinar a marcha com auxílio de muletas sem apoio sobre o membro acometido e orientar quanto ao tipo de procedimento cirúrgico e fisioterapia pós-operatória.
Na fase pré-operatória, com duração mínima de quatro meses, foram realizados exercícios isométricos de quadríceps e glúteos, exercícios ativos-livres e resistidos do membro contralateral e membros superiores, alongamento da cadeia anterior e posterior dos membros inferiores, exercícios respiratórios em padrão diafragmático, treino de marcha com muletas sem descarga de peso no sentido de evitar fratura pela condição óssea e movimentação ativa de tornozelo.
No período pós-operatório imediato, até a retirada do dreno, a conduta fisioterapêutica pré-operatória foi mantida, com exceção do treino de marcha, pois nessa fase era feita a progressão da elevação do leito para a posição sentada. Além disso, os pacientes foram orientados a posicionar o membro operado em elevação e rotação neutra a fim de evitar edema e posicionamento vicioso.
Somente após a retirada do dreno, é que o protocolo diferia entre os dois grupos. Para pacientes do grupo I (distal de fêmur), além dos citados anteriormente, foram acrescidos exercícios de fortalecimento da musculatura do quadril, do quadríceps tanto em decúbito dorsal como na posição sentada, ganho progressivo da amplitude de movimento do joelho por meio de exercício ativo assistido, treino de marcha com descarga de peso parcial sobre o membro operado e orientação para o massageamento na região pericicatricial, no sentido de auxiliar na boa cicatrização. Nesta fase o objetivo esperado quanto ao ganho de amplitude de movimento do joelho era de 0-60°.
Nos pacientes do grupo II (proximal de tíbia), o tratamento diferiu quanto ao ganho de amplitude de movimento. O membro operado foi posicionado em uma órtese em extensão por quatro a seis semanas e os exercícios para o quadríceps foram realizados apenas de forma isométrica. Nesse período aguardou-se a cicatrização do tendão patelar que havia sido desinserido da tíbia e reinserido na endoprótese. O treino de marcha foi realizado sem carga sobre o membro operado. Entre os pacientes, quatro apresentaram neuropraxia do nervo fibular, sendo indicado o uso de órtese antiequino.
Na fase ambulatorial, o tratamento fisioterápico foi realizado de duas a três vezes por semana com duração de 60 minutos cada sessão. Nos pacientes do grupo I, foram acrescidos exercícios de treino de equilíbrio estático e dinâmico (propriocepção), treino de marcha com apoio parcial evoluindo para total, intensificação do fortalecimento da musculatura do quadril, joelho e tornozelo. Os pacientes foram orientados quanto à realização de atividades de baixo impacto como caminhada, bicicleta estacionária e natação, este último somente após seis meses do término do tratamento quimioterápico.
Nos pacientes do grupo II, o tratamento fisioterapêutico foi realizado de forma diferenciada no que diz respeito à forma de fortalecer o quadríceps, de modo isométrico evoluindo para ativo por volta da quarta semana. O ganho de amplitude de movimento foi mais cuidadoso, sem que houvesse algum tipo de resistência, utilizando apenas o peso do membro operado com a ação da gravidade. Por volta do segundo mês de cirurgia, foram utilizados os mesmos métodos terapêuticos usados em pacientes com acometimento da extremidade distal do fêmur para o ganho de amplitude de movimento do joelho. O apoio sobre o membro operado iniciou-se entre a oitava e a 10a semana após a cirurgia, fato que dependeu do grau de força muscular do quadríceps.
Alguns parâmetros clínicos e laboratoriais foram levados em consideração para a realização da fisioterapia em pacientes na vigência de quimioterapia, segundo a recomendação de Gerber et al(9). A fisioterapia foi suspensa quando havia a presença de plaquetas abaixo de 20.000, sódio abaixo de 130, potássio abaixo de 3,0 e cálcio abaixo de 6,0. Nos pacientes com o hematócrito menor que 25% e a hemoglobina menor que 8g/dl, foram realizados apenas exercícios passivos e isométricos.
INEXISTÊNCIA DE CONFLITOS DE INTERESSE
Os autores declaram não ter recebido patrocínio financeiro na pesquisa e no preparo deste artigo. Não foram recebidos pagamento e nem outros benefícios de qualquer entidade comercial. Nenhuma entidade comercial realizou pagamento direta ou indiretamente a essa pesquisa.
RESULTADOS
Os resultados dos dois grupos foram analisados e comparados após seis meses de pós-operatório. Foram avaliadas: variação do arco de movimento no pós-operatório, extensão e flexão final, grau de força muscular do quadríceps e dos isquiotibiais, intercorrências e tipo de marcha.
A análise do arco de movimento do grupo I variou de 100 a 125 graus, com média de 113,1°; a atitude de extensão variou de 0° a 10°, com média de 1,5°; e a flexão total, de 100° a 125°, com média de 114,6°. O grupo II apresentou a variação do arco de movimento final de 45° a 115°, com média de 89,5°; a atitude de extensão variou de 0° a 20°, com média de 3,5° e a flexão total, de 60° a 115°, com média de 93°.
A força muscular do quadríceps foi mensurada manualmente e variou de 4 a 5 pontos no grupo I e de 2 a 5 pontos no grupo II. Todos os demais músculos apresentaram 5 pontos de força muscular.
Com relação ao tipo de marcha, todos os pacientes do grupo I (100%) apresentaram marcha normal após a análise observacional. No grupo II, quatro pacientes (40%) apresentaram claudicação e seis (60%), marcha normal.
Considerando a localização do tumor e as intercorrências pós-operatórias, nos pacientes do grupo I, um (2%) apresentou derrame articular, sendo tratado por meio de punção, e um (7%), quebra do componente da endoprótese, sendo então submetido à revisão cirúrgica, o que contribuiu para a diminuição da amplitude articular. Quanto às intercorrências pós-operatórias dos pacientes do grupo II, quatro (40%) apresentaram neuropraxia do nervo fibular. Desses quatro, três tiveram recuperação total e um apresentou recuperação parcial, com déficit do músculo extensor do hálux. Ainda neste grupo, um paciente apresentou quebra do componente femoral, sendo submetido a revisão cirúrgica, que não resultou em alteração funcional. Um paciente apresentou capsulite adesiva, problema resolvido com cinesioterapia.
DISCUSSÃO
A artroplastia não convencional constitui grande avanço no tratamento de pacientes com diagnóstico de osteossarcoma pelo aspecto psicológico da preservação do membro, pela melhora da qualidade de vida e da boa função do membro, possibilitando o retorno às atividades de vida diária e profissional.
A fisioterapia pós-operatória tem grande importância para o sucesso do tratamento, mas acreditamos que o tratamento pré-operatório, embora pouco citado na literatura, influencie positivamente na reabilitação. Isso se deve ao fato de que os pacientes, além de ter aprendizado neuromotor, tornam-se mais colaborativos e confiantes na medida em que adquirem conhecimento sobre o tipo de procedimento ao qual serão submetidos e o que poderão esperar da sua recuperação.
Não há consenso no que se refere ao melhor momento para iniciar a mobilização do joelho. O início da movimentação articular do joelho após a ressecção do tumor localizado na extremidade distal do fêmur pode ser iniciada no pós-operatório imediato(4,10-12), após a retirada do dreno(13-14), no quinto dia(15), na segunda(16) ou terceira(9,17-18) semana de pós-operatório ou somente com cicatrização estável de partes moles(6,19). Nos pacientes com tumores localizados na extremidade proximal da tíbia, esse início varia de uma(20), três(4,19,21), quatro ou seis semanas de pós-operatório(14,18,22).
O início da mobilização do joelho dependeu da localização do tumor e do tipo de reconstrução. Nos pacientes com tumores localizados na extremidade distal do fêmur, esse período foi após a retirada do dreno, em torno de três dias, o que condiz com Bradish et al(13), Jesus-Garcia et al(14) e Eckardt et al(23), fato que mostrou resultados satisfatórios. Por isso, acreditamos que a primeira semana seja o melhor período para iniciar a movimentação do joelho nesses casos.
Nos pacientes com tumores localizados em extremidade proximal da tíbia, esse período variou de quatro a seis semanas de pós-operatório, concordando com Rao et al(18), Springfield et al(22) e Jesus-Garcia et al(14). Acreditamos que a sexta semana seja o período ideal para iniciar a mobilização articular, pois nesse período a cicatrização do tendão patelar já é confiável e, portanto, reduzido o risco de desinseri-lo.
A obtenção total da flexão do joelho é difícil(24), principalmente se o paciente deixa de realizar exercícios domiciliares porque ocorre aderência articular(25). Eckardt et al(4), em 52 reconstruções, após a ressecção do osteossarcoma na extremidade distal do fêmur, obtiveram arco de movimento de 70° a 135°, com média de 110°. No estudo de Bradish et al(13), 51,6% dos pacientes apresentaram atitude de flexão do joelho maior que 90° e 45,2%, entre 60° e 90°, porém somente dois eram portadores de osteossarcoma. Springfield(22) relatou que o grau de flexão esperado para esse tipo de cirurgia é de 95° a 100°, enquanto Eckardt et al(23) afirmaram que a maioria dos pacientes alcança grau de flexão maior do que 120°.
Nossos resultados mostraram que nos pacientes com osteossarcoma localizado em extremidade distal do fêmur, o arco de movimento variou de 112°. A extensão final (0° a 10°) e a de flexão do joelho (100° a 125°) foram semelhantes aos estudos de Bradish et al(13) e Eckardt et al(4).
Nos pacientes com acometimento em extremidade proximal da tíbia, o arco de movimento, registramos graus de flexão inferiores aos valores obtidos por Ogihara et al(25), talvez pelo maior período de imobilização a que foram submetidos os nossos pacientes. No entanto, acreditamos que devido à fragilidade do mecanismo extensor nas primeiras semanas de pós-operatório, o maior tempo de imobilização e de proteção das suturas deva ser observado, deixando a recuperação da função para um tempo posterior.
O grau de força muscular dos extensores do joelho foi menor nos pacientes com acometimento em extremidade proximal da tíbia do que em distal do fêmur devido à desinserção do tendão patelar e sua reinserção na endoprótese ou no retalho muscular que cobria a endoprótese na região anterior da tíbia. A continuidade do tratamento fisioterapêutico por, no mínimo, um ano de pós-operatório ocasionou aumento tanto do grau de força muscular quanto do arco de movimento desses pacientes, pois após a cirurgia eles foram submetidos a quatro ciclos de quimioterapia e, em casos com metástases pulmonares, à cirurgia torácica. O período de seis meses de fisioterapia no pós-operatório foi estipulado porque oito (34%) pacientes eram oriundos de diferentes regiões do Brasil e, assim que terminavam o protocolo quimioterápico, abandonaram o tratamento fisioterapêutico para voltar para suas casas; outros seis (26%) pacientes tiveram alta fisioterapêutica pela progressão da doença.
No estudo de Ogihara et al(25), baseado em 12 pacientes com acometimento da extremidade proximal da tíbia, apenas dois (16%) obtiveram flexão do joelho acima de 90°. O grau de força de extensão do joelho foi menor ou igual a 3 e dos flexores, 4.
Nos pacientes que avaliamos, o início de apoio no membro operado variou de três dias a 12 semanas. Essa diferença dependeu do tipo de fixação da endoprótese ao osso e da qualidade óssea do paciente, avaliada no intra-operatório. Nos pacientes do grupo I, com fixação cimentada no componente tibial ou nos com fixação com cimento em ambos os componentes, o apoio foi iniciado no terceiro dia de pós-operatório, como nos estudos de Lie(26) e Capanna et al(10). Nos casos de fixação com parafusos, o início do apoio foi prorrogado até quando houvesse a formação de calo, o que ocorreu em média na quarta semana de pós-operatório; esse tempo de proteção foi, também, adotado por Capanna et al(27) e Witt et al(28).
Nos pacientes do grupo II, o início do apoio no membro ocorreu no segundo ou terceiro mês de pós-operatório, da mesma forma que no estudo de Eckardt et al(4), Rao et al(18) e Petschnig(20).
O início do apoio sobre o membro operado difere grandemente entre as duas técnicas cirúrgicas adotadas. Para pacientes com acometimento da extremidade distal do fêmur, esse período pode iniciar-se no terceiro dia(9,26) ou após a segunda ou terceira semana de pós-operatório(11,13,18,25,29). Nos pacientes com acometimento na extremidade proximal da tíbia é recomendável que só iniciem o apoio entre o segundo e terceiro mês de pós-operatório(11,18,20).
Os tipos de complicações encontradas neste estudo foram derrame articular, neuropraxia do nervo fibular e quebra de componente da endoprótese, fatos relatados por Goeken et al(24), Hockenberry et al(5), Eckardt et al(4), Jesus-Garcia et al(14), Capanna et al(27) e Kawamura et al(30). As complicações foram tratadas, resolvidas e os pacientes apresentaram evolução satisfatória.
CONCLUSÃO
Os pacientes com tumor ósseo em extremidade distal do fêmur apresentaram resultado melhor do que os acometidos em extremidade proximal da tíbia no que diz respeito ao arco de movimento, amplitude articular, força muscular e marcha.
Ao reabilitarmos os pacientes com tumor ósseo em extremidade proximal da tíbia, devemos ponderar entre o ganho de amplitude articular e o ganho de força muscular do quadríceps, sendo satisfatória amplitude de 0° a 90° de flexão do joelho e força muscular variando de 3 a 4.
Os resultados de amplitude de movimento, força muscular e marcha obtidos após o tratamento fisioterápico proposto dedemonstram que o protocolo apresentado foi eficiente para a reabilitação dos pacientes submetidos à ressecção tumoral ao redor do joelho e reconstrução com endopróteses não convencionais.
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