1. Médico Assistente e Coordenador do Programa de Residência Médica em Ortopedia e Traumatologia do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Municipal Miguel Couto - SOT-HMMC - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
2. Médico Ex-Residente do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Municipal Miguel Couto - SOT-HMMC - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
3. Chefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Municipal Miguel Couto - SOT-HMMC - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
4. Médico Assistente do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Municipal Miguel Couto - SOT-HMMC - Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
Endereço para correspondência: Dr. Vincenzo Giordano, Rua Aristides Espínola, 11/301, Leblon - 22440-050 - Rio de Janeiro (RJ) - Brasil. Tel./fax: (21) 2274-6830.
E-mail: sot.hmmc@terra.com.br
Fratura da extremidade proximal do fêmur é comum na população idosa, apresentando etiologia multifatorial(1-2). Nove entre 10 fraturas nessa região ocorrem em indivíduos com mais de 65 anos de idade(3). Seu acontecimento está altamente associado a maior morbidade, mortalidade e gastos médico-hospitalares, representando hoje um dos grandes problemas de saúde pública mundial(4). À medida que vem sendo observado crescimento populacional de idosos em todo o mundo, sua incidência vem aumentando exponencialmente(4-6). A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que em 2050 ocorrerão 6,3 milhões de fraturas da extremidade proximal do fêmur, três vezes mais do que atualmente, sendo metade delas na Ásia(6).
Prevenção é a melhor forma de evitar números tão alarmantes. Diversos estudos têm tentado identificar e definir fatores de risco para as fraturas da extremidade proximal do fêmur(2,4,7-12). Tipo de queda, biótipo corporal, acuidade visual, hábitos alimentares, prática esportiva, uso de medicações que alteram a vigília, status neurológico e resistência óssea são fatores freqüentemente relacionados à ocorrência dessas fraturas.
Resistência óssea tem sido definida como uma variável dependente da qualidade (geometria e propriedades intrínsecas) e da massa (densidade mineral) ósseas(13). A importância da geometria da extremidade proximal do fêmur para avaliação de pacientes em risco de fratura parece estar cada dia mais bem reconhecida na literatura. Sabe-se que idosos que sofrem fratura na região superior do fêmur têm maior comprimento do eixo do quadril e maior ângulo cervicodiafisário do que indivíduos da mesma faixa etária sem fratura(8,14-15).
Apesar disso, variações raciais e sexuais têm sido relatadas, explicando, em parte, a heterogeneidade observada na patogênese da fratura osteoporótica(16-20). Atualmente, a resistência óssea é mensurada de forma satisfatória pela densitometria óssea (DXA). É recomendado pela OMS que pacientes definidos como de risco devem ser avaliados por DXA ao menos uma vez por ano em busca de fragilidade óssea aumentada(21). Associação de baixa densidade mineral óssea, grande comprimento do eixo do quadril, colo femoral valgo e história prévia de fratura estão dramaticamente relacionados à elevação do risco de fratura do quadril(21-22).
No entanto, número considerável de indivíduos em nosso país não tem condição de realizar esse exame rotineiramente. A precariedade da rede pública de saúde, em que não existe disponibilidade de aparelhos de DXA na maioria dos hospitais, motivou-nos a buscar soluções mais tangíveis à nossa realidade.
O objetivo dos autores foi correlacionar por meio de estudo radiográfico simples do quadril direito os fatores de risco para ocorrência de fratura nessa região, utilizando análise da geometria óssea da extremidade proximal do fêmur em indivíduos de diferentes faixas etárias da população brasileira.
MÉTODOS
Entre os meses de janeiro e agosto de 2005, no Serviço de Ortopedia e Traumatologia Prof. Nova Monteiro do Hospital Municipal Miguel Couto, foi realizado estudo radiográfico da geometria da extremidade proximal do fêmur em 95 indivíduos internados por diferentes afecções músculo-esqueléticas.
Todos eram maduros esqueleticamente, com média de idade de 52,1 (± 20,7) anos, variando de 20 a 98 anos. Foram incluídos pacientes não portadores de condições específicas que acentuam a perda da massa óssea (por exemplo: hiperparatireoidismo, artrite reumatóide, insuficiência renal), não usuários de drogas que causam redução da massa óssea (por exemplo: corticosteróides, tabaco), fora de qualquer tipo de tratamento para osteoporose (por exemplo: bisfosfonados, calcitonina, terapia de reposição hormonal) e com índice de massa corpórea inferior a 30.
Foram excluídos pacientes com diagnóstico de fratura da região do quadril, patológicas ou não, aqueles que apresentavam história de lesão prévia no quadril (por exemplo: doença de Legg-Calvé-Perthes, escorregamento da epífise proximal do fêmur) e mulheres grávidas ou com suspeita não-confirmada de gravidez. Após exposição prévia do objetivo desta investigação, Consentimento Informado foi obtido de todos os sujeitos da pesquisa (participantes). O projeto foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa do Hospital Municipal Miguel Couto, de acordo com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos)(23).
Os participantes foram divididos de acordo com a faixa etária em três grupos: 20 a 39 anos (grupo 1), 40 a 64 anos (grupo 2) e mais de 65 anos (grupo 3). No grupo 1 (n = 30), 12 (40%) participantes eram do sexo feminino e 18 (60%) do masculino, com média de idade de 28,9 anos (variando de 20 a 39 anos). No grupo 2 (n = 34), 22 (64,7%) participantes eram do sexo feminino e 12 (35,3%) do masculino, com média de idade de 49,9 anos (variando de 40 a 61 anos). No grupo 3 (n = 31), 24 (77,4%) participantes eram do sexo masculino e sete (22,6%) do masculino, com média de idade de 76,8 anos (variando de 65 a 98 anos).
Radiografia panorâmica da bacia em projeção ântero-posterior foi obtida de todos os participantes usando protocolopadrão. Os participantes foram colocados em posição supina, com rotação interna dos membros inferiores suficiente para posicionamento da patela em neutro (ao zênite), e a ampola de raios X foi colocada a 1m de distância do paciente, direcionada ortogonalmente à sínfise pubiana. Utilizou-se aparelho de raios X Super 100® (Philips, Brasil), com técnica de 50kV e 31mA. O exame foi avaliado pelos pesquisadores quanto à qualidade da imagem e, caso fosse julgado de má qualidade técnica, repetido.
A exemplo do que acontece na avaliação por densitometria óssea, o quadril direito foi padronizado para a realização das medidas radiográficas utilizadas nesta pesquisa. Foram estudados o índice de Singh, o ângulo cervicodiafisário, o comprimento do eixo do quadril e a largura do colo femoral. O índice de Singh é utilizado para avaliar o padrão das trabéculas ósseas da região superior do fêmur e os achados são graduados de VI (presença de toda a rede trabecular) até I (presença somente das trabéculas primárias de compressão)(24).
Consideraram-se como perda de massa óssea importante os graus III, II e I de Singh(24). O ângulo cervicodiafisário (ACD - expresso em graus) foi medido entre uma linha traçada pelo eixo do colo do fêmur e outra pelo eixo da diáfise femoral (figura 1). O comprimento do eixo do quadril (CEQ - expresso em milímetros) foi medido da base do grande trocanter até a parte mais interna da pelve, seguindo a linha do eixo do colo do fêmur (figura 1)(25). A largura do colo femoral (LCF - expressa em milímetros) foi medida por uma linha traçada de forma ortogonal ao eixo do colo do fêmur, na parte mais estreita dessa região (figura 1). As mensurações foram feitas com goniômetro único, de forma independente pelos autores e posteriormente analisadas em conjunto. Divergências de julgamento foram discutidas entre os autores e a radiografia revista em conjunto.
Análise estatística foi realizada para comparação dos parâmetros ósseos (ACD, CEQ e LCF) entre as faixas etárias utilizando-se análise de variância (ANOVA); para comparação dos parâmetros ósseos entre os graus do índice de Singh (VI, V e IV versus III, II e I), o teste t de Student para amostras independentes; para verificação da relação entre os graus do índice de Singh (VI, V e IV versus II, II e I) com as faixas etárias, o teste do qui-quadrado (?2); e para correlação entre os parâmetros ósseos, o coeficiente de correlação de Pearson (r). O critério de determinação de significância adotado foi o nível de 5%. A análise estatística foi processada pelo software estatístico SAS® System (SAS Institute Inc., Estados Unidos).
RESULTADOS
Perfil da casuística
Nos participantes do grupo 1, com relação ao índice de Singh, 23 (76,7%) apresentaram grau VI; seis (20%), grau V; e um (0,3%), grau IV, com mediana de 6. A média do ACD foi de 131,2o e a mediana, de 130o (variando de 122o a 144o). A média do CEQ foi de 127,8mm e a mediana, de 127,5mm (variando de 112 a 148mm). A média da LCF foi de 34,2mm e a mediana, de 35mm (variando de 27 a 40mm).
Nos participantes do grupo 2, com relação ao índice de Singh, dois (5,9%) apresentaram grau VI; 25 (73,5%), grau V; quatro (11,8%), grau IV; e três (8,8%), grau III, com mediana de 5. A média do ACD foi de 130,6o e a mediana, de 129,5o (variando de 118o a 141o). A média do CEQ foi de 126,3mm e a mediana, de 120mm (variando de 84 a 185mm). A média da LCF foi de 34,9mm e a mediana, de 34mm (variando de 26 a 42mm).
Nos participantes do grupo 3, com relação ao índice de Singh, um (3,2%) apresentou grau V; 14 (45,1%) apresentaram grau IV; 11 (35,5%), grau III; três (9,7%), grau II; e dois (6,5%), grau I, com mediana de 3. A média e a mediana do ACD foram de 128o (variando de 118o a 142o). A média do CEQ foi de 123,8mm e a mediana, de 124mm (variando de 93 a 170mm). A média da LCF foi de 35,6mm e a mediana, de 35mm (variando de 30 a 46mm).
No perfil geral dos 95 participantes, com relação ao índice de Singh, 25 (26,3%) apresentaram grau VI; 32 (33,7%), grau V; 19 (20%), grau IV; 14 (14,7%), grau III; três (3,2%), grau II; e dois (2,1%), grau I, com mediana de 5. A média do ACD foi de 129,9o (± 5,9o) e a mediana, de 130o (variando de 118o a 144o). A média do CEQ foi de 126mm (± 14,6mm) e a mediana, de 124mm (variando de 84 a 185mm). A média da LCF foi de 34,9mm (± 4,1mm) e a mediana, de 35mm (variando de 26 a 46mm) (tabelas 1 e 2).
Comparação dos parâmetros ósseos (ACD, CEQ e LCF) entre as faixas etárias
Observou-se que não existe diferença significativa no ACD (p = 0,09), no CEQ (p = 0,55) e na LCF (p = 0,41) entre as três faixas etárias estudadas. Pode-se dizer que existe tendência (p = 0,09) de os participantes do grupo 1 apresentarem ACD maior do que os do grupo 3. A tabela 3 fornece a média, desviopadrão (DP), mediana, mínimo e máximo dos parâmetros ósseos segundo as faixas etárias e o correspondente nível descritivo do teste estatístico.
Comparação dos parâmetros ósseos entre os graus do índice de Singh
Observou-se que não existe diferença significativa na média do ACD (p = 0,32), na média do CEQ (p = 0,58) e na média da LCF (p = 0,57) entre os graus do índice de Singh. A tabela 4 fornece média, desvio-padrão (DP), mediana, mínimo e máximo dos parâmetros ósseos segundo os graus do índice de Singh e o correspondente nível descritivo do teste estatístico.
Devido à baixa freqüência dos graus III, II e I de Singh nas faixas até 64 anos, não foi possível verificar a relação entre o índice de Singh e os parâmetros ósseos estratificada por faixa etária nos grupos 1 e 2. Essa análise só foi realizada na faixa acima de 65 anos. Observou-se que nos participantes do grupo 3 existe diferença significativa na média do ACD (p = 0,006) entre os graus do índice de Singh.
Indivíduos com graus III, II e I de Singh apresentaram média do ACD significativamente maior do que aqueles com graus VI, V e IV. No entanto, não existe diferença significativa na média do CEQ (p = 0,88) e na média da LCF (p = 0,61) entre os graus do índice de Singh nesse grupo. A tabela 5 fornece a média, desvio-padrão (DP), mediana, mínimo e máximo dos parâmetros ósseos segundo os graus do índice de Singh para o grupo 3 e o correspondente nível descritivo do teste estatístico.
Verificação da relação entre os graus do índice de Singh com as faixas etárias
Essa análise foi realizada de duas maneiras: a primeira, utilizando a idade de forma quantitativa (em anos) e a segunda, de forma qualitativa (em faixas etárias). Os graus do índice de Singh foram agrupados em até III, II e I (má qualidade óssea) e VI, V e IV (boa qualidade óssea). Observou-se que existe diferença significativa na idade média (p < 0,0001) entre os graus do índice de Singh. Os participantes que apresentaram má qualidade óssea tinham média de idade significativamente maior do que aqueles com boa qualidade óssea. A tabela 6 fornece a média, desvio-padrão (DP), mediana, mínimo e máximo da idade para os graus do índice de Singh e o correspondente nível descritivo (p-valor) do teste estatístico. A tabela 7 fornece a freqüência e o percentual da faixa etária segundo os graus do índice de Singh, dividindo em má (III, II e I) e boa (VI, V e IV) qualidade óssea.
Observou-se que existe associação significativa entre a faixa etária (p < 0,0001) e o índice de Singh. Quanto mais jovem, melhor a qualidade óssea (Singh VI, V e IV). No grupo 3, a proporção de participantes com boa qualidade óssea foi significativamente menor do que a de participantes com má qualidade óssea (Singh III, II e I).
Correlação entre os parâmetros ósseos
Observou-se nas três faixas etárias estudadas que existe correlação significativa entre o CEQ e a LCF (r = 0,596; p = 0,0001; n = 95). Quanto maior o comprimento do eixo do quadril, maior a largura do colo do fêmur. Nos participantes do grupo 1, observou-se que existe correlação significativa entre o ACD e a LCF (r = -0,399; p = 0,029; n = 30), mostrando que, quanto maior a largura do colo do fêmur, menor o ângulo cervicodiafisário. A tabela 8 fornece o coeficiente de correlação de Pearson (r), com seu respectivo nível descritivo (p) para cada par, entre os parâmetros ósseos para o total da amostra e estratificado por faixa etária.
DISCUSSÃO
O impacto socioeconômico do envelhecimento da sociedade tem gerado mudanças importantes nas políticas de saúde pública em todo o mundo(6). Inúmeros estudos têm sido realizados com o objetivo de identificar quais os indivíduos em risco e quais as formas de prevenir o surgimento de lesões relacionadas ao inexorável declínio orgânico sofrido pela população idosa(7-20). Recentemente, inúmeros autores vêm relacionando a redução da massa muscular e a diminuição da resistência óssea como alterações que fazem parte de um quadro sindrômico, tornando os idosos mais vulneráveis a quedas, perda funcional, doenças e óbito(26-28).
Aproximadamente 30% dos indivíduos com mais de 65 e 50% dos indivíduos com mais de 80 anos de idade, que vivem em comunidade, sofrem ao menos uma queda por ano(10-11). Desses, cerca de 10% têm alguma lesão mais grave, como fratura, luxação ou traumatismo cranioencefálico(11). Estimativas norte-americanas têm demonstrado que 90% das fraturas que ocorrem na região do quadril do idoso estão associadas a quedas banais e deterioração da qualidade óssea(10,29).
Baseando-se em dados tão alarmantes, a relação entre densidade mineral óssea e geometria do quadril e a resistência da extremidade proximal do fêmur tem sido intensamente investigada como forma de implantar medidas preventivas nos pacientes em risco de fratura dessa região.
Atualmente, existem algumas técnicas descritas para mensuração da resistência óssea. Inúmeros estudos têm demonstrado que a combinação das medidas geométricas do quadril e a avaliação da densidade mineral óssea do colo femoral ou da região trocanteriana por DXA aumentam a capacidade de discriminação dos indivíduos em risco(8,14,16,20). Tomografia computadorizada quantitativa (TCQ), ultra-sonometria (USM) e radiografias simples (RX) vêm sendo propostas como formas alternativas úteis à avaliação da geometria da parte superior do fêmur(14,30-31). Cheng et al, em estudo realizado em cadáveres, observaram capacidade semelhante de interpretação da geometria do quadril com DXA e TCQ(14).
Utilizando os mesmos espécimes, esses autores relataram correlação entre a resistência da extremidade proximal do fêmur medida por DXA e do calcâneo medida por USM(30). Barondess et al, em estudo comparativo entre DXA e RX do quadril, demonstraram que há correlação diretamente proporcional entre o índice radiográfico de Singh e a avaliação regional de densidade mineral óssea por DXA(31).
A utilização de radiografias simples do quadril para estudo da resistência da extremidade proximal do fêmur não é recente(24). Desde sua descrição em 1970, o índice radiográfico de Singh tem sido visto como ferramenta epidemiológica importante na avaliação da massa óssea da região proximal do fêmur. Sua reprodutibilidade intra e interobservador é boa e sua graduação do padrão trabecular do extremo proximal do fêmur é confiável na determinação da qualidade e da quantidade ósseas nessa região(29,31-34). Apesar disso, talvez devido ao disseminado uso da DXA, pouco se sabe sobre a correlação entre o índice de Singh e as mensurações geométricas da parte superior do fêmur.
No presente estudo, investigou-se radiograficamente a existência de correlação entre alguns fatores de risco para fratura na região do quadril em indivíduos de diferentes faixas etárias da população brasileira. Como resistência óssea tem sido descrita como uma variável dependente da massa e da geometria ósseas, foram estudados o índice de Singh, o ângulo cervicodiafisário, a comprimento do eixo do quadril e a largura do colo do fêmur. Calis et al estudaram 261 radiografias panorâmicas de bacia de mulheres pós-menopausa (232 sem fratura e 29 com fratura do colo do fêmur) e avaliaram 10 medidas geométricas da região do quadril, dentre elas, o ACD, o CEQ e a LCF(35). Observaram aumento significativo no ACD e na LCF nas mulheres com fratura, não existindo diferença estatística com relação ao CEQ. No entanto, esses autores não relacionaram as variáveis geométricas ao índice de Singh.
Não fomos capazes de demonstrar diferença significativa no ACD, no CEQ e na LCF entre as faixas etárias nos participantes de nosso estudo. Observamos tendência nos indivíduos do grupo 1 (20 a 39 anos) a apresentarem ACD maior do que os do grupo 3 (> 65 anos); no entanto, essa diferença não foi estatisticamente significativa. Além disso, não existe diferença significativa entre as três mensurações geométricas e o índice de Singh na população estudada. Interessante fato ocorreu nos participantes com idade acima de 65 anos. Foi observado ACD significativamente maior nos indivíduos que apresentavam má qualidade óssea (Singh III, II e I). Frost demonstrou que cargas mecânicas exercidas sobre o osso causam lento processo de modelação, aumentando sua resistência(36). Quando esse fenômeno não ocorre adequadamente, observa-se radiograficamente osteopenia por desuso, caracterizada por menor quantidade de osso esponjoso, aumento da cavidade medular e cortical mais fina. Desequilíbrio no turnover ósseo é o estágio final do processo de deterioração do esqueleto(29). Acreditamos que os pacientes idosos com índice de Singh alto (VI, V e IV) apresentem menor risco de fratura por manter seu turnover ósseo em equilíbrio, demonstrado por melhor estoque ósseo e colo femoral mais varo.
Quanto às medidas geométricas estudadas, observou-se nas três faixas etárias que existe correlação significativa direta entre o CEQ e a LCF e indireta entre o ACD e a LCF. Quanto maior o comprimento do eixo do quadril, maior a largura do colo do fêmur e quanto maior a largura do colo do fêmur, menor o ângulo cervicodiafisário. Essa última observação, a nosso ver, corrobora a teoria da estática mecânica de Frost, demonstrando que idosos com boa massa óssea sofrem adaptação da geometria da extremidade superior do fêmur, reduzindo seu risco de fratura nessa região.
CONCLUSÕES
1) Existe associação significativa entre a faixa etária e o índice de Singh, demonstrando que indivíduos mais jovens têm melhor qualidade óssea.
2) Na população com mais de 65 anos de idade, existe diferença significativa na média do ACD entre os graus do índice de Singh, demonstrando que indivíduos com má qualidade óssea apresentam colo femoral mais valgo.
3) A utilização da radiografia panorâmica da bacia é ferramenta útil para a avaliação da existência de fatores de risco para fratura da extremidade superior do fêmur na população de idosos. O índice de Singh e o ângulo cervicodiafisário são bons parâmetros, tanto independentes quanto em correlação, para a predição de pacientes em risco para fratura do quadril.
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