E-mail: Alizadeh_khalil@yahoo.com 2. Associate Professor of Orthopedics and Hand Surgery, Department of Orthopedics, Shahid Beheshti Medical University Atieh Hospital, Shahrak ghods, Tehran, Iran. E-mail: Farivarlahiji@yahoo.com
3. Orthopedic Surgeon, Atieh Hospital, Shahrak ghods, Tehran, Iran.
E-mail: phalsafy@yahoo.com
Endereço para correspondência: Alizadeh Khalil, Atieh Hospital, Shahrak ghods, Farahzad Ave., Tehran, Iran.
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A liberação do túnel do carpo com uma incisão longa (a técnica aberta clássica) tem incidência alta de complicações, sendo mais comum a dor no pilar (dor palmar acima das regiões tenar e hipotenar) e sensibilidade de cicatriz(1-4).
Como resultado desses problemas, muitos pacientes não podem retornar às suas atividades funcionais normais por semanas ou até meses após a operação. O principal mecanismo fisiopatológico das complicações é provavelmente lesão no plexo sensitivo dérmico e nos ramos distais do ramo cutâneo palmar do nervo mediano (PCM), o que inevitavelmente acontece durante o procedimento clássico(1-2,4).
Os estudos demonstraram relação direta e positiva entre o comprimento de incisão e a incidência de complicações pósoperatórias. As incisões mais longas causam mais lesões às estruturas neuronais e mais complicações pós-operatórias (desfechos piores)(1,4-11). Embora todos esses fatos demonstrem a necessidade de usar procedimentos de incisão curta, muitos cirurgiões preferem a técnica clássica. Muitas estruturas anatômicas importantes passam pelo canal e também acima do ligamento transverso e a dissecção percutânea às cegas do ligamento parece ser um procedimento de alto risco(12).
Este estudo foi delineado para avaliar a segurança da incisão curta e da dissecção percutânea do ligamento transverso carpal.
MÉTODOS
Um total de 60 mãos de 40 cadáveres do Centro Médico Forense do Irã foi incluído neste estudo. Todos os cadáveres eram iranianos e o tempo decorrido de sua morte era de menos que 96 horas. Os cadáveres com dano tecidual devido à congelação ou exibindo lesão traumática ou degeneração tecidual por causa das alterações pós-morte foram excluídos. Todos os cadáveres foram examinados para a presença de alguma provável deformidade congênita e eram excluídos se alguma fosse descoberta. Os instrumentos demonstrados na figura 1 foram usados para o nosso procedimento.
O ponto de incisão foi marcado entre o cruzamento da linha de Caplan e a linha conectando a depressão intertenar, no terceiro raio interfalângico (figura 2). Uma incisão longitudinal de 1cm era feita, com seu aspecto proximal localizado a 0,5cm distalmente, acima da linha intertenar. Na ausência da linha intertenar, o ponto mais profundo da região intertenar em uma vista tangencial da palma era considerado como o marco referencial, conectando o terceiro raio.
Depois da dissecção romba da aponeurose palmar e da gordura subcutânea, a parte distal do ligamento transverso era revelada. Então, uma pinça mosquito era colocada na parte central do ligamento transverso, separando o ligamento de seus tecidos sobrejacentes. Uma cânula era passada pelo canal no lado ulnar, de forma que sua ponta era sentida proximalmente na prega distal do punho, sobre o lado ulnar do palmar longo (figura 3). Um instrumento de Smillie deslizava no canal da tentacânula, percutaneamente, para dissecar o ligamento transverso e o terço distal da fáscia profunda de antebraço (figura 4).
No fim do procedimento de liberação, a mão era explorada a partir do terço distal do antebraço até a prega palmar distal (figura 5), de forma que qualquer lesão no antebraço ou estruturas palmares podia ser avaliada, especialmente o nervo mediano e seus ramos distais. Todos os ramos distais terminais eram examinados com uma lupa de magnificação de três vezes.
RESULTADOS
Foram exploradas 60 mãos. A média de idade do cadáver, no momento da morte, de acordo com o relatório médico forense, era de 31 anos. Eram 51 cadáveres masculinos e nove femininos. Havia 30 mãos direitas (50%) e 30 mãos esquerdas (50%). O tempo médio da morte foi de 52 horas antes do procedimento (variação: 10 a 76 horas) e nenhum tinha sinais de leões destrutivas nos tecidos.
Depois da liberação do túnel do carpo com incisão curta e a exploração da região em todos os casos, os aspectos eram observados, conforme se vê na tabela 1.
Não houve qualquer lesão na arcada arterial superficial. A distância média entre a arcada arterial palmar superficial e a prega distal do punho foi de 45,97 ± 4,58mm e essa distância até a parte distal da incisão era de 7 ± 2,76mm, demonstrando distância confiável.
Não havia qualquer lesão nos tendões flexores, neurovascularização ulnar nos nervos medianos e digitais ou no nervo recorrente ou nos ramos acessórios.
Em sete casos (12%), o ramo recorrente originava-se do lado ulnar do nervo mediano e estava mais próximo à linha de incisão. Em dois casos, o ramo acessório do nervo recorrente estava separado do lado ulnar. A distância média entre o ramo recorrente e a linha de incisão era de 6,71 ± 3,36mm.
Houve uma lesão no canal de Guyon em seis casos (10%), mas nenhuma lesão nos seus componentes.
Nenhuma lesão foi encontrada no ramo cutâneo palmar do nervo mediano, desde a origem até a entrada na bainha do tendão flexor radial do carpo e dentro da bainha. Em oito casos (13,6%) havia uma lesão nos ramos distais do PCM, distalmente ao ligamento transverso no lado ulnar (três casos à esquerda e cinco casos no lado direito). A distância média entre a origem do PCM até a prega distal do punho era de 50,54 ± 23,78mm.
O ligamento transverso e o terço distal da fáscia do antebraço estavam completamente liberados. O comprimento do ligamento carpal era de 29,14 ± 5,05mm e a distância da linha de Caplan, de 3,5 ± 1,59mm distalmente. A distância entre o aspecto proximal do ligamento transverso até a prega distal do punho era de 4,94 ± 2,00mm proximalmente. Os resultados estão resumidos na tabela 1. A tabela 2 mostra as variações anatômicas normais observadas.
DISCUSSÃO
A dor no pilar e a sensibilidade na cicatriz são as complicações mais comumente encontradas e estão diretamente relacionadas ao comprimento da incisão cirúrgica. Há opiniões diferentes sobre a causa desses sintomas. O mais provável mecanismo é a lesão nos ramos sensitivos do PCM e nos ramos sensitivos palmares ulnares(1-2,4). Essas lesões ocorrem com a técnica clássica, durante a exploração do ligamento transverso, quando a pele e os tecidos subcutâneos são dissecados e o ligamento transverso é liberado(13).
A força de preensão pós-operatória após a técnica clássica foi relatada como inferior à daquela após a incisão curta(4,13). Ademais, as técnicas de liberação com incisão curta têm menores tempos cirúrgicos e são menos caras(1,3).
O único aspecto preocupante da liberação do túnel do carpo com incisão pequena é a lesão a estruturas importantes que passam através do canal, pelo uso percutâneo e às cegas do instrumento cortante.
Nosso estudo mostra que, apesar da vizinhança de componentes como o nervo ulnar, o nervo mediano e seus ramos digitais, ramo palmar cutâneo e ramos recorrentes; os tendões flexores e a arcada arterial palmar, e mesmo com todas as variações normais mencionadas acima (tabela 2), não houve nenhum dano estrutural. Parece que o uso de tentacânula como um guia do bisturi protege as estruturas subligamentares, porque o tecido subcutâneo sobrejacente que contém ramos terminais do PCM deslizará sobre as extremidades rombas do instrumento de corte.
Só em oito casos (13,6%) os ramos distais do PCM foram atingidos; isso é muito inferior se comparado com as taxas vistas com a técnica clássica (100%).
Ensaios clínicos diferentes são necessários para fortalecer a decisão pelo uso desta técnica como um tratamento cirúrgico padrão da síndrome do túnel do carpo.
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