Extraído da Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Clínica Cirúrgica do Setor de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Paraná - UFPR - como requisito parcial para a obtenção do grau acadêmico de Mestre.
1. Médico Ortopedista do Grupo de Cirurgia de Coluna, Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Laboratório de Lesões Medulares e Trauma Experimental, Pontifícia Universidade Católica do Paraná - PUCPR - Curitiba (PR), Brasil.
2. Médico do Departamento de Anatomia Patológica, Hospital de Clínicas, Universidade Federal do Paraná - UFPR - Curitiba (PR), Brasil. Endereço para correspondência: Rua Brigadeiro Franco, 979 - 80430-210 - Curitiba (PR), Brasil. Tel.: (41) 3223-7860.
E-mail: evialle@viallespine.com.br
O objetivo da pesquisa foi avaliar a eficácia da metilprednisolona (MP), administrada em dose única, por via intraperitoneal, no controle das alterações decorrentes da lesão raquimedular padronizada em ratos, por meio de estudo histológico da medula espinhal desses animais nos seguintes níveis: no epicentro da lesão; nos segmentos craniais à lesão; nos segmentos caudais à lesão; na soma dos segmentos estudados (craniais, centrais e caudais).
No Brasil, segundo dados do Ministério da Saúde, morrem anualmente 90.000 indivíduos por trauma (a maior parte por acidentes automobilísticos) e admite-se que outros tantos serão portadores de invalidez definitiva. De acordo com esses dados, morrem 10 brasileiros por hora, vítimas de trauma; um vai a óbito a cada 20 minutos em acidentes de trânsito(1). A estimativa de incidência anual de trauma raquimedular (TRM), não incluindo as mortes na cena do acidente, é de aproximadamente 40 casos por milhão na população norte-americana, ou seja, 10.000 novos casos a cada ano. Adultos jovens são os mais atingidos, sendo a idade mais comum do TRM entre 16 e 30 anos (61%). Das vítimas, 81,8% são do sexo masculino(2).
O número de vítimas vivas de TRM nos Estados Unidos convivendo com as seqüelas é estimado entre 721 a 906 por milhão de habitantes. Desses pacientes, a tetraplegia (perda ou diminuição da função motora e/ou sensitiva nos segmentos cervicais da medula) acomete 54% dos mesmos e a paraplegia, os 46% restantes. Dos TRMs, 55% ocorrem na região cervical, 15% na região torácica, 15% na transição toracolombar e 15% na região lombossacra(2-4).
Em conseqüência da melhoria dos cuidados emergenciais, respiratórios e urinários principalmente, a sobrevida média dos portadores de TRM supera os 40 anos. Terapias efetivas têm enorme potencial para diminuir os gastos com esses pacientes, seja nos hospitais ou onde estejam recebendo assistência(4-6).
Cronicamente, as maiores causas de morbidade e de mortalidade após TRM são as complicações decorrentes da perda direta do controle esfincteriano (vesical e intestinal), perda de sensibilidade com a formação de escaras e processos degenerativos osteoarticulares (escoliose, artropatias, osteoporose)(7-8). Na fase aguda, que inclui as três semanas que seguem o trauma, a grande maioria dos pacientes sofre alterações tromboembólicas, não necessariamente sintomáticas, sendo estas a maior causa no atraso da reabilitação. Outro fator muito importante são as alterações no relacionamento psicossocial, pois os índices de depressão, de uso de drogas e suicídio são elevados se comparados com os da população em geral. Nos pacientes tetraplégicos, somam-se ainda as alterações da função pulmonar e perda da termorregulação(9-10).
A combinação de técnicas cirúrgicas para estabilização da coluna e cuidados clínicos em unidades especializadas para o tratamento do TRM reduziu efetivamente a morbidade e a mortalidade associadas ao mesmo. A introdução do uso de antibióticos também foi outro fator significativo na redução dos índices de infecções respiratórias agudas, até então a maior causa de morte num curto período pós-trauma. As infecções do trato urinário, principal causa de morte tardia em vítimas de TRM, também foram reduzidas de maneira significativa pelo uso adequado de antibióticos, evitando progressão para lesão renal e posterior insuficiência renal(3,7).
Os glicocorticóides têm sido amplamente aplicados no tratamento do TRM desde os anos 60(11-13). Acredita-se que a MP melhora a função de alguns segmentos musculares de pacientes lesados medulares, quando administrada num regime de altas doses por 24 horas e quando iniciada dentro de oito horas após o TRM. Alguns investigadores apóiam a idéia de que o principal mecanismo de ação da MP seria a inibição da enzima peroxidase lipídica, seguindo-se outros mecanismos, como redução do consumo de energia, prevenção de isquemia traumática progressiva e prevenção da degradação de neurofilamentos(14-16).
Vários estudos, tanto experimentais quanto clínicos, foram realizados com a intenção de validar o uso da MP no tratamento da lesão medular aguda. No entanto, os resultados mostram-se altamente variáveis e há um consenso de que novos estudos, relacionando dosagem da medicação e seus efeitos, devam ser realizados(15-16).
Mesmo sem levar em consideração as controvérsias quanto à eficácia da MP, um levantamento de pacientes com lesão medular atendidos no Pronto-Socorro do Hospital Universitário Cajuru, PR, nos anos de 2003 e 2004, mostra que apenas cerca de 10% dos pacientes receberam a corticoterapia adequadamente(17). Os motivos para esse baixo índice incluem a demora no transporte ao hospital, falta de bombas de infusão ou simples desconhecimento da dosagem por médicos que prestaram o atendimento. Ainda, alguns dos pacientes que iniciaram a corticoterapia não a completaram por complicações sistêmicas ou falhas na programação e funcionamento das bombas de infusão. Essas limitações, associadas às dúvidas recentes sobre os verdadeiros benefícios da MP, levaram os autores a utilizá-la com o objetivo de reduzir a extensão cranial e caudal da lesão tecidual, e não com a esperança de recuperar a função motora dos pacientes. Essa menor lesão tecidual, teoricamente, facilitará futuras terapias de reparo tecidual, atualmente em desenvolvimento.
MÉTODOS
O projeto deste estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Animal do Hospital Universitário Cajuru, vinculado à Direção de Ensino e Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica do Paraná, PR. Todos os procedimentos experimentais seguiram as normas do MASCIS (Multicenter Animal Spinal Cord Injury Studies)(5,18-19). Esse protocolo tem por objetivo produzir lesões medulares semelhantes não apenas numa pesquisa, mas em diversos centros certificados, com o objetivo de agrupar dados de estudos similares e obter resultados com maior significado científico.
Foram utilizados 24 ratos Wistar machos, pesando entre 300 e 350g, criados no Biotério Central da PUC-PR. Todos receberam água e ração ad libitum, com controle de luz (ciclos claro-escuro de 12 horas) e temperatura ambiente (25ºC ± 1). Houve um período de adaptação de 48 horas, no ambiente cirúrgico; cada animal foi acondicionado isoladamente em uma gaiola individual.
Um grupo controle, com quatro animais, foi submetido ao procedimento anestésico e exposição cirúrgica da medula espinhal, sem lesão cirúrgica. A avaliação desse grupo tem por objetivo identificar a influência dessas etapas do experimento sobre a medula espinhal. Um grupo experimental, composto por 10 ratos, recebeu MP diluída em solução salina fisiológica, cinco minutos após a produção da lesão medular padronizada. Um grupo controle, composto por 10 ratos, recebeu soluçãosalina fisiológica em dose equivalente à da utilizada no grupo experimental, cinco minutos após a produção da lesão medular padronizada.
Os animais foram anestesiados com pentobarbital na dose de 65mg/kg intraperitoneal (ip), cinco minutos previamente aos experimentos, conforme recomenda o protocolo internacional de lesões medulares experimentais. Uma vez confirmado o efeito da anestesia, através da ausência de resposta motora do animal, o dorso é submetido a tricotomia ampla e anti-sepsia com solução de Povidine®.
O ato cirúrgico consistiu de uma incisão na linha média dorsal, tendo como referência os processos espinhosos da oitava a 13a vértebra torácica, em cerca de 5cm de pele e tecido celular subcutâneo, seguida de afastamento subperiostal da musculatura paravertebral, com uso de lâmina de bisturi no 12. Após essa exposição, a nona e 10a vértebras torácicas (T9 e T10) são identificadas por meio da contagem dos arcos costais e os elementos posteriores destas duas vértebras foram removidos (laminectomia), com uso de um saca-bocado de microcirurgia, sem lesar o saco dural.
O aparelho Impactor NYU usado é composto por uma haste impactora, por um sistema de calibragem da altura e deslocamento dessa haste, e por garras de fixação para o animal, todos acoplados a um computador com software específico. Com esse aparelho, dados como a velocidade de queda da haste, o momento do impacto e, principalmente, a compressão sofrida pela medula foram monitorados com uma precisão de ± 8µ e ± 0,01mseg, por meio de potenciômetros ópticos digitais Para a produção da lesão, é necessário que o animal esteja preso ao aparelho INYU.
Após posicionamento no centro do aparelho, duas garras metálicas eram instaladas manualmente sobre os processos espinhosos e musculatura paravertebral acima e abaixo da exposição cirúrgica, e apertadas por meio de uma rosca, até que não houvesse risco de deslocamento do animal.
Cinco minutos após a lesão, o grupo experimental (n = 10) recebeu succinato de metilprednisolona diluído em 10ml de solução salina fisiológica, por via intraperitoneal, na dose de 30mg/kg de peso, equivalente à dose que é aplicada em bolo, no protocolo para humanos. A solução contendo a MP era administrada por via intraperitoneal, no quadrante inferior esquerdo do abdômen dos animais. O grupo controle (n = 10) recebeu injeção intraperitoneal com o mesmo volume de solução salina isotônica.
Após a produção da lesão, o animal era removido do aparelho INYU, e a ferida suturada com fio mononáilon 5.0, em um único plano, com pontos separados. Os animais eram acondicionados isoladamente em gaiolas que continham alimento e água de fácil acesso, devido à paralisia dos membros posteriores. Os cuidados pós-operatórios incluíam inspeção da ferida e expressão vesical a cada oito horas, pelo método de Credé, que consiste de uma massagem sobre a bexiga do animal, facilmente palpável quando distendida. Os animais foram submetidos à eutanásia com dose letal de tiopental (100mg/kg de peso) administrada por via intraperitoneal, 48 horas após a produção da lesão medular.
O preparo das lâminas e a sua interpretação seguem a padronização já publicada(5,18). O material obtido era fixado em solução tamponada de formaldeído a 10%. Os espécimes foram então submetidos a processador automático de tecidos (AO) com inclusão em parafina, seguido por cortes de 5µm de intervalo a partir da zona central da medula. De cada espécime, cinco regiões foram observadas (figura 1): 1.1) Centro da lesão (seis cortes); 1.2) 5mm cranial ao epicentro da lesão (seis cortes); 1.3) 5mm caudal ao epicentro da lesão (seis cortes); A) 10mm cranial do epicentro da lesão (três cortes); B) 10mm caudal do epicentro da lesão (três cortes).
Após a devida identificação, os cortes foram corados pela hematoxilina-eosina (HE) e analisados em microscópio Olympus CBA 213, seguindo a orientação proximal-distal previamente estabelecida. Em cada área descrita foram observados os critérios de lesão raquimedular estabelecidos previamente na literatura(20-21): degeneração da substância branca: caracterizada por um espectro variado de lesões, iniciando com edema e formação de cistos da substância branca, passando por desmielinização e finalmente, por infiltrado de macrófagos, necrose cística e deformação medular; degeneração da substância cinzenta: similar às alterações descritas para a degeneração da substância branca, porém sem as alterações de desmielinização; hemorragia: traduzida por exsudato de hemácias na substância branca ou cinzenta; perda neuronal: caracterizada por acelularidade, traduzida por ausência de neurônios com pericário e núcleo bem individualizados à microscopia óptica, vacuolização difusa e infiltrado inflamatório na substância cinzenta (figura 2).
As observações foram reproduzidas e localizadas graficamente em protocolo próprio, conforme corte histológico padrão, e tabuladas em planilha eletrônica Microsoft Excel 97. Para a comparação dos tratamentos dois a dois, testou-se a hipótese nula de que a proporção de cortes com a presença da variável sob avaliação é igual nos dois tratamentos considerados. A hipótese alternativa foi de proporções diferentes. Para avaliação dessas hipóteses, considerou-se cada rato como um cluster com seis repetições (cortes) de avaliação. O teste estatístico t de Student foi efetuado com base neste pressuposto. Valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significantes.
RESULTADOS
Todos os animais incluídos neste estudo foram submetidos à lesão medular traumática experimental dentro dos padrões previamente estabelecidos. O grupo controle, que foi submetido à laminectomia sem lesão medular (n = 4), apresentou função motora normal após o fim do efeito do pentobarbital e a avaliação do tecido medular pós-eutanásia não encontrou alterações.
Quantificação da hemorragia na medula espinhal - A análise histológica identificou uma diferença significativa quanto à presença de hemorragia entre os grupos experimental e controle, na análise dos cortes centrais (p = 0,0371). Na análise do estudo histológico como um todo (p = 0,3419), das áreas cranial (p = 0,5086) e caudal (p = 0,3601) à lesão, não foram observadas diferenças significativas, conforme observado na tabela 1 e gráfico 1.
Quantificação da presença de necrose da substância branca na medula espinhal - A análise histológica não identificou diferenças significativas entre os dois grupos de animais em relação à presença de necrose da substância branca, na avaliação do espécime histológico como um todo, apesar de haver tendência favorável ao grupo que recebeu a MP (p = 0,0708). Ao estratificar-se a análise por áreas, observa-se que o dano histológico foi significativamente menor no grupo experimental, em relação ao grupo controle, quando observamos apenas os cortes histológicos craniais ao epicentro da lesão (p = 0,0144). A tabela 2 e o gráfico 2 apresentam os valores obtidos no estudo de forma detalhada.
Quantificação da presença de necrose da substância cinzenta na medula espinhal - A análise histológica não identificou diferenças significativas entre os dois grupos de animais em relação à presença de necrose da substância cinzenta, quando da avaliação de todas as áreas (p = 0,4139), e nas análises estratificadas da região central (p = 0,699), cranial (p = 0,0979), e caudal (p = 0,1775). Os resultados são detalhados na tabela 3 e gráfico 3.
Quantificação da perda neuronal nos cortes histológicos - A análise histológica identificou tendência favorável, quanto à perda neuronal, ao grupo que recebeu MP em bolo, porém sem atingir a significância estatística preestabelecida, na análise dos cortes centrais (p = 0,0789). Na análise do estudo histológico como um todo (p = 0,4853), das áreas cranial (p = 0,1246) e caudal (p = 0,1775) à lesão, não foram observadas diferenças significativas, conforme observado na tabela 4 e no gráfico 4.
Avaliação dos cortes histológicos por área da medula espinhal - O gráfico 5 compara as alterações na região central da medula entre os grupos estudados, não havendo diferença estatisticamente significativa (p > 0,05). A análise dos cortes histológicos craniais demonstra redução da intensidade em todos os critérios avaliados nos cortes craniais, porém houve diferença significativa apenas quanto à necrose da substância branca (p = 0,0144), conforme apresentado no gráfico 6.
Da mesma forma que nos cortes craniais, as diferenças entre as alterações histológicas nos cortes caudais à lesão medular não foram significativas, conforme observado no gráfico 7.
DISCUSSÃO
O TRM é um problema complexo, envolvendo uma lesão traumática súbita à medula espinhal, que resulta em déficits motores, sensitivos e autonômicos, dependendo do nível e da intensidade da lesão. Atualmente, não há tratamento ou terapia para reabilitar as funções perdidas, apesar de pequenos ganhos em função motora terem sido relatados por estudos como o NASCIS II e o NASCIS III. Os efeitos adversos potenciais que estão associados ao uso de MP em altas doses podem sobressair-se aos benefícios em algumas situações clínicas, como em pacientes diabéticos.
O uso de modelos de TRM em animais permitiu avanços significativos na compreensão das alterações que seguem a lesão medular. Atualmente, acredita-se que dois eventos patofisiológicos principais são responsáveis pelos déficits neurológicos associados ao TRM: um evento primário e um secundário. Os mecanismos que causam a lesão primária: forças de compressão, contusão, cisalhamento, tração e luxação não são passíveis de tratamento. Entretanto, com o início de um processo secundário de dano à medula espinhal, abre-se uma janela terapêutica para intervenções que limitem a extensão da lesão medular e, conseqüentemente, as seqüelas do trauma.
Os processos secundários associados com o TRM incluem edema, isquemia, inflamação, toxicidade celular, alteração na homeostase iônica, liberação excessiva de citocinas, ativação enzimática alterada e apoptose.
A comparação entre estudos experimentais que envolvem lesão medular experimental torna-se difícil quando métodos diferentes são empregados para produzir a lesão. Atualmente, dois métodos são utilizados com mais freqüência, o empregado neste estudo (weight-drop technique), que é reconhecido como mais reprodutível e que mais se assemelha à lesão medular traumática, e o método de compressão por clip de aneurisma. Este último é mais simples, pois envolve a compressão da medula espinhal através do posicionamento de um clip de aneurisma, produzindo esmagamento do tecido, mas também interrompendo a circulação adjacente à medula, o que pode criar uma variável a mais sobre o estudo(22).
Dos estudos que mostram benefícios da corticoterapia sobre a lesão medular experimental, a maioria utiliza métodos não validados, tanto de produção como de avaliação da medula lesada.
Os estudos realizados nos anos 80, anteriormente aos estudos multicêntricos em humanos, foram efetuados em gatos e macacos, com métodos de difícil reprodução. Esses animais apresentavam altas taxas de mortalidade, fazendo com que a amostragem fosse sempre pequena (três ou quatro animais), diminuindo a confiabilidade estatística dos dados. A tabela 5 apresenta uma comparação entre os estudos experimentais que avaliaram a eficácia da MP no tratamento da lesão medular(23-47).
Não é possível comparar os resultados obtidos neste estudo com nenhuma das publicações que alegam algum benefício pelo uso da MP (n = 15), pela variação na metodologia, seja pelo animal utilizado, pelo método de produção da lesão, ou pelo método de avaliação desse benefício. Dos estudos que não apresentam benefício pelo uso da MP (n = 10), quatro utilizam metodologia semelhante, demonstrando que, apesar da extensa revisão da literatura apresentada, poucas conclusões podem ser aproveitadas para definir a utilidade da MP em bolo após o TRM. As alterações encontradas durante o estudo histológico da medula espinhal permitem diversas observações, descritas abaixo em itens para melhor compreensão e futura referência(23-47).
Hemorragia
As alterações hemorrágicas decorrentes do evento traumático propagaram-se tanto cranialmente como caudalmente ao sítio da lesão em todos os animais avaliados, não havendo diferença significativa se compararmos todas as áreas estudadas (p = 0,3419). Ao estratificarmos a avaliação, observamos claramente que a extensão cranial e caudal dessa hemorragia não foi controlada com a MP em bolo, mas a intensidade desta, principalmente na área central da lesão (p = 0,0371), foi reduzida de modo significativo. Sabe-se que, uma vez estabelecido um hematoma, este é gradualmente absorvido por reação inflamatória e na medula espinhal esse processo pode estar ligado à formação de uma cavidade secundária à perda tecidual.
Poucos estudos avaliam, entretanto, a importância da hemorragia sobre o processo secundário de lesão medular póstraumática, como o estudo de Merola, que, apesar de evidenciar redução de edema e hemorragia em animais tratados com metilprednisolona, não quantificou essas alterações. Se levarmos em consideração estudos de secção parcial da medula em animais, em que preservação de 10% do tecido medular permitiu marcha, a aplicação de MP foi responsável pela redução do comprometimento tecidual de 100% no grupo controle para 90% da área central de lesão no grupo que recebeu a metilprednisolona(44).
Outros métodos de produção da lesão medular experimental, como balões e clips de aneurisma, provocam hemorragia mais intensa do que o método de compressão (INYU). Como não há dados quantitativos sobre a extensão da hemorragia em humanos, não é possível determinar qual método reproduziria, de maneira mais eficaz, a hemorragia secundária ao TRM, para confirmar que os dados obtidos quanto à redução da hemorragia no centro da lesão podem ser extrapolados do laboratório para a prática(48).
Um estudo realizado por Anderson levantou a hipótese de que haveria uma diferença entre a lesão contusa experimental, em que há alta velocidade e pouco contato entre a barra compressora e a medula espinhal, e a lesão traumática que ocorre em humanos. Nesta haveria velocidade e maior contato entre elementos ósseos e a medula espinhal. A diferença, segundo Anderson, estaria justamente na presença de hemorragia, mais intensa no modelo experimental, e que causaria perda da condução neuronal secundária a uma necrose hemorrágica.
Já no TRM em humanos, essa hemorragia seria menos intensa e a perda da condução de impulsos nervosos seria relacionada à disfunção neuronal secundária à cascata de alterações que segue o trauma. Anderson concluiu que a hemorragia encontrada nos estudos experimentais não poderia ser correlacionada com o TRM em humanos, mas alertou quanto à necessidade de comprovação desses dados com algum método não invasivo que avaliasse as alterações hemorrágicas da medula após o TRM em humanos(49).
Necrose da substância branca
A substância branca é composta por tratos neuronais, fazendo a conexão entre órgãos efetores/receptores e o córtex cerebral. Por estar situada externamente na medula espinhal, é acometida de forma direta pelo trauma e, no caso das lesões experimentais, de forma mais intensa na região posterior de sua estrutura. Por esse motivo, a diferença na extensão do dano à substância branca na região central à lesão, entre os grupos estudados, foi muito pequena (p = 0,3171).
Apesar de pequenas alterações na substância branca serem observadas a partir de 15 minutos após o TRM, o edema progressivo é que se manifesta de modo mais importante à observação por microscopia óptica. Essas alterações, denominadas espongiformes, são secundárias ao edema, à fragmentação axonal e à estase do fluxo axoplásmico, gerando alargamentos axonais preenchidos por múltiplas organelas celulares (mitocôndrias, neurofilamentos, lisossomos e retículo endoplasmático). Essas alterações da substância branca são mais evidentes na proximidade da substância cinzenta e estendemse de forma centrífuga. Tardiamente, o tecido edemaciado é infiltrado por macrófagos, sendo substituído por uma cavidade cística.
À medida que nos afastamos da região de impacto direto, observamos diferença significativa nos cortes craniais (p = 0,0144) e próxima à significância estatística nos cortes caudais (p = 0,091). Esses dados quantificam observações feitas em outros estudos envolvendo MP, mas que realizaram apenas observações morfológicas sobre estas alterações(20,44). A preservação da substância branca pode fazer com que esta sirva de molde para futuros estudos, envolvendo terapias celulares para regeneração neuronal.
Necrose da substância cinzenta
A substância cinzenta, por estar localizada na região central da medula, sofre menos com o impacto direto do trauma e mais com as alterações inflamatórias e vasculares decorrentes deste. Esperava-se que, se houve proteção da substância branca no grupo que recebeu a MP, esta também seria observada na região central da medula. Entretanto, não houve diferença significativa entre os grupos, tanto na avaliação da medula como um todo (p = 0,4139), como na estratificação por regiões cranial (p = 0,0979), caudal (p = 0,1775) e central (p = 0,3173).
Dentre os parâmetros histológicos avaliados, esse foi o que menos se alterou, talvez indicando que as alterações dessa região dependam do trauma direto, não sendo afetadas pela medicação, ou que as alterações circulatórias internas da medula impedissem que a medicação atingisse níveis séricos terapêuticos na região central da medula.
Estudos que avaliam o fluxo sanguíneo na substância cinzenta após a lesão medular são divergentes em suas conclusões, mas a redução precoce do fluxo sanguíneo na porção mais central da medula espinhal é um achado consistente. Em comparação com a substância branca, onde houve alguma preservação tecidual, pode-se dizer que esta altera períodos de isquemia e hiperemia após o TRM, por mecanismos ainda não elucidados, e talvez essa variação periférica no fluxo seja a responsável pela diferença na ação da MP nessas duas áreas da medula espinhal(50). O dano à substância cinzenta foi intenso na região central da lesão e reduziu-se de forma simétrica tanto cranial quanto caudal em ambos os grupos, excluindo qualquer ação benéfica da metilprednisolona sobre essa região da medula espinhal.
Perda neuronal
O estudo da perda neuronal apresentou resultados interessantes, não apenas no grupo tratado com MP, mas também no grupo controle. Independentemente da extensão da lesão das substâncias branca e cinzenta, a presença de neurônios foi observada em praticamente todos os cortes craniais e caudais no centro da lesão, em ambos os grupos avaliados, e por esse motivo não houve diferença expressiva entre eles. Em outras palavras, o fato de não haver tal diferença nessas áreas de corte não significa que a metilprednisolona não atuou sobre essa área e, sim, que a lesão não gerou perda neuronal importante em cortes histológicos craniais e distais ao centro da lesão. Na análise do epicentro da lesão, observaram-se neurônios picnóticos ou lacunas decorrentes da perda neuronal em mais de 90% dos cortes; a administração de MP em bolo redureduziu esse dano aos corpos neuronais em mais de 10%. Entretanto, essa diferença não foi significativa à análise estatística (p = 0,0789).
Apesar de diversos estudos afirmarem que a presença de 10% de corpos neuronais é suficiente para produzir marcha em animais, subentende-se que esses neurônios tenham função normal, já que essas observações decorrem de estudos realizados em gatos, com secções parciais progressivas da medula espinhal. No evento traumático que gera a lesão medular, os neurônios remanescentes apresentam função alterada ou ausente e, por isso, não é possível afirmar que a preservação neuronal encontrada no grupo que recebeu a MP seja suficiente para produzir recuperação motora(51-52).
Avaliação dos cortes histológicos por área da medula espinhal
Uma análise das alterações no epicentro da lesão mostra a capacidade do aparelho INYU em realizar uma lesão medular completa. As mudanças histológicas são intensas e a pequena modificação decorrente do uso da MP demonstra que essas mudanças decorrem do trauma direto e não de alterações secundárias que seriam controladas pela medicação. Estudos envolvendo lesões de intensidade menor, com lesões medulares incompletas, poderão, no futuro, comprovar essa hipótese e justificar o uso da MP para esse tipo de lesão. A análise dos cortes histológicos craniais demonstra que a extensão das alterações pode ser controlada, em parte, com a MP administrada em bolo, conforme apresentado no gráfico 6. Apesar de haver redução da intensidade em todos os critérios avaliados, a diferença foi significativa apenas quanto à necrose da substância branca (p = 0,0144). As outras alterações não parecem estar relacionadas ao processo secundário de trauma, ou apenas não foram influenciadas pela MP em bolo. As diferenças entre as alterações histológicas nos cortes caudais à lesão medular não foram significativas, conforme observado no gráfico 7.
A análise desses dados não permite afirmar que a MP possui efeito benéfico sobre a lesão medular, visto que na análise histológica da medula como um todo não houve diferença significativa do ponto de vista estatístico. Como o dano tecidual se estabelece dentro das oito horas que se seguem ao trauma, é difícil prever que outras alterações ocorreriam em análises com maior tempo de evolução, a não ser para progressão da lesão. Ao empregar um protocolo equivalente ao utilizado em humanos, outros estudos(44) falharam em identificar controle de perda neuronal ou de dano à substância cinzenta, apresentando apenas dados como redução do edema tecidual e de marcadores inflamatórios. Infelizmente, esses valores não podem ser comparados com os observados por este estudo, já que não apresentam dados histológicos quantitativos referentes aos critérios aqui empregados.
Uma visão otimista do emprego da MP em bolo pode ser adotada se descartarmos a possibilidade de recuperação motora apenas com a metilprednisolona e a considerarmos como um atenuador do trauma, para facilitar a ação de novas terapias, principalmente com células-tronco, num futuro próximo. Entretanto, deve-se ressaltar que o uso da MP em bolo apresenta risco à saúde das vítimas de TRM, com relatos de complicações respiratórias, sangramentos gastrointestinais e taxas elevadas de infecção pós-operatória(15-16).
A idéia de um protocolo mais simples, sem necessidade de bombas de infusão por tempo prolongado, principalmente num momento em que o portador de lesão medular está sendo constantemente transportado para exames de imagem, procedimentos cirúrgicos ou cuidados intensivos, não pôde ser sustentada.
O uso da MP não é obrigatório atualmente, principalmente pela falta de evidências e outros fatores acima citados. Na nossa prática, a MP é utilizada dentro de um protocolo de atendimento ao TRM e todos os dados são anotados em protocolos, para possíveis conclusões futuras.
CONCLUSÕES
A administração precoce e em bolo da metilprednisolona não reduziu, de maneira significativa, as alterações histológicas decorrentes do trauma raquimedular padronizado, nos cortes realizados na medula espinhal.
Nos cortes centrais da lesão medular do grupo experimental, observamos redução significativa da variável hemorragia (p = 0,0371), em relação ao grupo controle.
Nos cortes craniais ao centro da lesão medular do grupo experimental, detectamos redução significativa da variável necrose da substância branca (p = 0,0144) em relação ao grupo controle.
Nos cortes caudais ao centro da lesão medular, não identificamos diferença entre os grupos avaliados.
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