FRATURA EM QUATRO PARTES DO OMBRO: TRATAMENTO NÃO ARTROPLÁSTICO

INTRODUÇÃO

Das fraturas do terço proximal do úmero, a em quatro partes caracteriza-se pela perda da congruência articular do ombro e pela alta incidência de lesão dos ramos ascendentes da artéria circunflexa umeral anterior, principal fonte de irrigação arterial da cabeça do úmero(1-2). Em conseqüência, o índice de osteonecrose da cabeça do úmero e de resultados insatisfatórios após redução e osteossíntese é elevado(3-4).

Em 1984, Jakob et al destacaram as características anatômicas de um tipo específico de fratura em quatro partes, não mencionada na classificação de Neer, que evolui com menor índice de osteonecrose em relação às fraturas tradicionalmente descritas como em quatro partes de Neer(5). Nessas fraturas, a cabeça sofre impacção em valgo na metáfise e os tubérculos maior e menor estão deslocados superiormente. Resch et al, em 1995, afirmaram que nos casos em que não há desvio medial ou lateral da metáfise, o periósteo medial do colo anatômico permanece íntegro, o que explicaria o menor índice de osteonecrose (figuras 1a e 1b)(6). Essa particularidade da fratura em quatro partes impactada em valgo é fundamental para a manutenção da vascularização da cabeça do úmero, como também facilita a sua redução anatômica(7-9).

Autores, baseados nos maus resultados advindos do tratamento conservador e da hemiartroplastia e nos 74% de resultados satisfatórios obtidos por Jakob et al, indicam a redução e osteossíntese para o tratamento das fraturas em quatro partes da extremidade proximal do úmero, impactadas em valgo(1-2,4,6-9).

Na técnica descrita por Jakob et al e posteriormente modificada por Resch et al, a cabeça do úmero e os tubérculos são reduzidos anatomicamente(6-7). Enxerto ósseo esponjoso é utilizado nos casos em que haja cavitação da região metafisária. Fios de Kirschner são utilizados para fixar a cabeça do úmero à diáfise. Os tubérculos são suturados com pontos transósseos com fio inabsorvível(6,8).

Este estudo tem o objetivo de avaliar os resultados do tratamento cirúrgico de pacientes com fraturas em quatro partes da extremidade proximal do úmero, impactadas em valgo, tratadas com redução aberta e osteossíntese interna, pela técnica de Jakob et al(6) modificada por Resch et al(7), relacionando o resultado funcional com as complicações encontradas.

MÉTODOS

Entre dezembro de 1996 e dezembro de 2003, o Grupo de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo tratou, com redução aberta e fixação interna, 16 pacientes com fraturas em quatro partes da extremidade proximal do úmero, impactadas em valgo. Todos foram reavaliados: 13 pacientes eram do sexo masculino e três do feminino, com média de idade de 47 anos, variando de 34 a 61 anos. O membro dominante foi acometido em nove casos (quadro 1).

Os mecanismos de lesões encontrados foram: queda ao solo em oito casos, queda de altura em cinco, acidente motociclístico em dois e um caso de agressão física.

As radiografias utilizadas para o diagnóstico e classificação das lesões correspondem à série proposta para avaliação das lesões traumáticas do ombro: incidência de frente verdadeira em rotação neutra, perfil axilar e perfil de escápula(10). Entre os pacientes, quatro possuíam, na radiografia de incidência ântero-posterior, desvio da cortical medial superior a 5mm (quadro 1).

O intervalo de tempo decorrido entre o trauma e o tratamento cirúrgico variou de dois a 12 dias, com média de seis dias.

O método de tratamento cirúrgico escolhido foi redução aberta pela via deltopeitoral e fixação interna, com técnica cirúrgica a mais atraumática possível. A fixação foi realizada com fios metálicos de rosca total, associados à sutura dos tubérculos com fio inabsorvível no 5. Foi usado enxerto autólogo de osso esponjoso, retirado da crista ilíaca, em 10 casos (quadro 1).

Os resultados foram avaliados pelo sistema de pontos definido pela University of Califórnia at Los Angeles (UCLA), como proposto por Ellman et al(11). Utilizamos a classificação de Ficat e Enneking, modificada por Neer, para a avaliação da osteonecrose da cabeça do úmero, quando presente(12).

RESULTADOS

Com tempo de seguimento pós-operatório mínimo de 13 meses e máximo de 69 meses, média de 34 meses, sete pacientes evoluíram com resultados excelentes, cinco bons, um regular e três ruim; portanto, 75% de resultados satisfatórios (figuras 2 e 3). As médias de mobilidade no período pós-operatório foram de 133o de elevação (60o a 160o), 28o de rotação lateral (0o a 60o) e T11 de rotação medial (T7 a L5).

Complicações foram observadas em seis pacientes: três casos de osteonecrose - sendo dois de necrose tipo III e um de necrose tipo II - um caso de infecção; um caso de pseudartrose epifisária e ossificação heterotópica e um caso de capsulite adesiva (quadro 1 e figuras 4 e 5).

DISCUSSÃO

A fratura em quatro partes da extremidade proximal do úmero impactada em valgo é um subtipo relativamente incomum das fraturas do terço proximal do úmero e corresponde a 14% das lesões da cabeça do úmero(4,6). Jakob et al propuseram o termo impactado em valgo para essa lesão(5). Neer caracterizou a fratura em quatro partes da extremidade proximal do úmero impactada em valgo como a variante em que a cabeça não perde contato com a cavidade glenóide, diferenciando-a da fratura-luxação lateral em quatro partes(1).

As opções para o tratamento das fraturas em quatro partes da extremidade proximal do úmero impactadas em valgo incluem o tratamento conservador, a redução e fixação interna e a hemiartroplastia. Até o momento, as técnicas com redução e osteossíntese com técnica atraumática mostraram-se mais satisfatórias(2,4,6-9,13-14). Jakob et al, tratando reduções aberta ou fechada e osteossíntese mínima, observaram 74% de bons resultados, após média de seguimento de quatro anos(6). Resch et al relataram 9% de necrose, indicando redução aberta e osteossíntese mínima para as fraturas sem desvio lateral, considerando o grau de osteoporose, a idade e o nível de atividade do paciente(7). Dois anos mais tarde, os mesmos autores, realizando redução anatômica e fixação percutânea, diminuem para 8% o índice de necrose e demonstram que os resultados são melhores, os pacientes retornando ao trabalho mais precocemente(8). No presente estudo, realizando a redução aberta e fixação interna, pela técnica descrita por Jakob et al(6) modificada por Resch et al(7), para as fraturas em quatro partes da extremidade proximal do úmero, impactadas em valgo, observamos 75% de resultados satisfatórios e 18,7% de necrose. Robinson et al, utilizando técnica própria e tratando fraturas impactadas em valgo com desvio lateral da cabeça do úmero, não relatam nenhum caso de osteonecrose(4). A técnica proposta envolve reparo de qualquer lesão coexistente de manguito, restauração da estabilidade preenchendo o defeito metafisário com um substituto de enxerto ósseo e fixação interna da fratura com parafusos ou placa. Há autores que indicam a hemiartroplastia para pacientes idosos quando a redução ou a fixação da fratura não é tecnicamente possível, na presença de intensa osteoporose, nos casos com grande cominuição dos fragmentos ou quando o diagnóstico é feito tardiamente(2,8,14-15).

Certos autores responsabilizam a osteonecrose pelos maus resultados com o tratamento da fratura em quatro partes da extremidade proximal do úmero, impactada em valgo por redução e osteossíntese interna, índice que chega a atingir 26% de incidência(4,6-7). Outros autores não associam a osteonecrose com a limitação funcional, principalmente nos casos em que foi obtida a redução anatômica da fratura(15-16). Dos nossos 16 pacientes, três evoluíram com osteonecrose (18,7%), uma do tipo II e duas do tipo III. Um caso com necrose tipo III aguarda artroplastia parcial devido à dor e limitação da mobilidade articular. Outro paciente, com necrose tipo III, foi submetido à artroplastia parcial 24 meses após a fratura, por dor e diminuição da mobilidade; na avaliação no período pós-operatório de cinco anos, esse paciente possuía resultado satisfatório (UCLA 31). O caso com necrose tipo II está assintomático e satisfeito com o resultado do tratamento.

Dos quatro pacientes que possuíam, na radiografia inicial em ântero-posterior, desvio da cortical medial superior a 5mm, um evoluiu com resultado satisfatório e três insatisfatórios, sendo o primeiro destes por pseudartrose epifisária e calcificação heterotópica e os outros dois por necrose. Portanto, notamos osteonecrose em metade dos casos com desvio da cortical medial.

CONCLUSÃO

A redução aberta seguida de osteossíntese interna, pela técnica de Jakob et al modificada por Resch et al, proporciona resultados excelentes e ótimos na maioria dos casos de fratura em quatro partes da extremidade proximal do úmero, impactada em valgo, desde que respeitado o alinhamento da cortical medial entre a cabeça do úmero e a diáfise.

Aparentemente, o desvio da cortical medial do úmero superior a 5mm propicia maior índice de necrose da cabeça do úmero.

REFERÊNCIAS

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