1. Fisioterapeuta do Centro Infantil Boldrini - Campinas (SP), Brasil.
2. Chefe do Departamento de Ortopedia do Centro Infantil Boldrini - Campinas (SP), Brasil.
3. Chefe do Departamento de Cirurgia Pélvica do Hospital AC Camargo - São Paulo (SP), Brasil.
4. Chefe do Serviço de Onco-hematologia Pediátrica da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campians - UNICAMP - Campinas (SP), Brasil.
Endereço para correspondência: Bianca Pratelezzi Deneno, Av. Moraes Sales, 1.659, apto. 91 - 13010-002 - Campinas (SP) - Brasil.
E-mail: biadeneno@yahoo. com.br
Os tumores ósseos malignos constituem aproximadamente 7% dos cânceres em indivíduos menores de 20 anos de idade(1). Cerca de 10 a 15% dos tumores ósseos malignos são primários de região pélvica(2-3). O osteossarcoma é o tumor ósseo mais freqüente nessa faixa etária, ocorrendo em 8,7 casos/milhão de habitantes, seguido do sarcoma de Ewing, com 2,9 casos/milhão(1). O tratamento cirúrgico dos tumores pélvicos requer habilidades técnicas, devido à complexidade anatômica da região e à dificuldade para ressecção total do tumor, com margens livres. Até a década de 70, na maior parte dos casos, a cirurgia indicada visando o controle local do tumor era a hemipelvectomia padrão, também rotulada de hemipelvectomia externa, na qual o membro inferior era removido juntamente com o tumor.
Nas últimas décadas, com o impacto da utilização da poliquimioterapia pré-operatória, houve melhoria significativa na redução do volume dos tumores, possibilitando ressecções cirúrgicas mais restritas. As hemipelvectomias internas com a remoção cirúrgica da hemipelve ou parte dela e a preservação da extremidade inferior adjacente passaram a ser consideradas métodos eficazes(4-5). Com a técnica conservadora de preservação do membro, os índices de recidiva local são semelhantes àqueles alcançados com a hemipelvectomia padrão(6).
Essas cirurgias são dificultadas pela proximidade do tumor com órgãos intrapélvicos e estruturas neurovasculares do membro inferior(7). A cirurgia de preservação do membro é indicada quando o tumor puder ser ressecado com margem satisfatória ou quando a hemipelvectomia externa não for capaz de proporcionar margem cirúrgica adequada, como nos casos em que o tumor invade o sacro ou o plexo lombossacral(3,8).
Os objetivos do cirurgião ao realizar a hemipelvectomia interna, além do controle local do tumor, devem ser o de restaurar a estabilidade pélvica e preservar a função articular do quadril(9-10), propiciando, assim, reabilitação satisfatória(3). O maior desafio para que sejam alcançados esses objetivos ocorre nos casos de ressecções de tumores que acometem a região periacetabular, pois a retirada do acetábulo, área de apoio da cabeça do fêmur, provoca grandes alterações biomecânicas na pelve.
Uma das maneiras de manter a estabilidade da pelve preservada é com a reconstrução da mesma. Existem várias técnicas reconstrutivas disponíveis, mas não existe um procedimento padrão(11-12). As reconstruções são classificadas em: próteses (artroplastias de quadril e próteses selares), biológicas (auto e homoenxerto, artrodese e pseudartroses) e combinadas (homoenxerto e próteses associadas)(12). Uma adequada reconstrução pélvica é difícil, particularmente nas regiões periacetabulares(3).
Após a ressecção do tumor, alguns aspectos devem ser considerados para a escolha entre realizar ou não a reconstrução pélvica. Estes compreendem a idade do paciente, demanda funcional, estado clínico, localização do tumor e extensão da ressecção, além do potencial de reabilitação e capacidade técnica da equipe cirúrgica(12-13). Contudo, ainda não existe consenso em relação a reconstruir ou não a pelve, após a ressecção do tumor. Não está também definido qual tipo de cirurgia traz maiores benefícios ao paciente.
O objetivo do presente estudo foi avaliar retrospectivamente os resultados funcionais em crianças e adolescentes portadores de tumores ósseos primários da pelve, submetidos à hemipelvectomia interna tipo II de Enneking et al(14), com reconstrução do anel pélvico, comparativamente àqueles pacientes submetidos à mesma técnica cirúrgica, sem essa reconstrução, avaliados aos seis e 12 meses do pós-operatório.
MÉTODOS
Foram avaliados, retrospectivamente, prontuários de 31 pacientes portadores de tumor ósseo primário da região pélvica, com idade máxima de 17,8 anos, submetidos à ressecção de hemipelve por hemipelvectomia interna, tipo II de Enneking et al(14), com ou sem reconstrução do anel pélvico, matriculados e seguidos no Centro Infantil Boldrini (CIB) e no Hospital A.C. Camargo (HACC), no período de 1994 a 2005.
Foram avaliados, retrospectivamente, prontuários de 31 pacientes portadores de tumor ósseo primário da região pélvica, com idade máxima de 17,8 anos, submetidos à ressecção de hemipelve por hemipelvectomia interna, tipo II de Enneking et al(14), com ou sem reconstrução do anel pélvico, matriculados e seguidos no Centro Infantil Boldrini (CIB) e no Hospital A.C. Camargo (HACC), no período de 1994 a 2005.
A média de idade dos pacientes foi de 11,4 anos (amplitude de variação de 4 a 17,8 anos), sendo a mediana de 12 anos. O grupo de pacientes com reconstrução (n = 12) apresentou média de idade de 11 anos, inferior àquela do grupo sem reconstrução (média de 12,2 anos), não sendo a diferença estatisticamente significativa (p = 0,49) (tabela 1). Dezenove pacientes eram do sexo masculino (61,3%) e 12, do feminino (38,7%). A distribuição dos pacientes, de acordo com o tipo histopatológico do tumor, mostrou maior incidência do sarcoma de Ewing, ocorrendo em 22 casos (71%), seguido do osteossarcoma em cinco casos (16,1%), um caso de condrossarcoma (3,2%), um de fibrohistiocitoma (3,2%), um de osteocondroma (3,2%) e um de sarcoma indiferenciado (3,2%).
O tipo de ressecção foi classificado, conforme Enneking et al(14), em: tipo I - ressecção do ilíaco; tipo IA - ressecção do ilíaco com musculatura glútea; tipo II - ressecção do acetábulo; tipo IIA - ressecção do acetábulo e cabeça femoral; tipo III - ressecção do ísquio e púbis; tipo IIIA - ressecção isquiopúbica com músculos e feixe vasculonervoso. A realização da hemipelvectomia interna foi segundo técnica descrita por Lopes et al(15), com incisão utilitária de Enneking et al(16).
Todos os pacientes foram submetidos à hemipelvectomia interna com ressecção do tipo II, assim distribuída: 15 ressecções do tipo II + I (48,4%), três do tipo II + III (9,7%) e 13 do tipo I + II + III (41,9%).
Doze pacientes (38,7%) foram submetidos à reconstrução do anel pélvico com auto-enxerto da fíbula não vascularizada (figura 1) e 19 pacientes (61,3%) não foram submetidos à reconstrução do anel pélvico (figura 2).
Nos indivíduos portadores de tumores malignos, o tratamento quimioterápico pré e pós-operatório foi adotado e, quando necessário, associado à radioterapia, conforme protocolos seguidos no CID e no HACC.
O resultado funcional dos pacientes foi avaliado aos seis e 12 meses do pós-operatório. Foi baseado no Sistema de Avaliação Funcional padronizado por Enneking et al(17) e validado pela Musculoskeletal Tumor Society (MSTS) e Sociedade Brasileira de Tumores Músculo-esqueléticos. Os critérios analisados foram seis: dor, função, aceitação emocional, necessidade de suporte, capacidade de deambulação e marcha. A mencionada classificação prevê para cada item uma pontuação de 0 a 5.
O máximo valor alcançado é de 30 pontos. O escore final, obtido a partir da soma dos pontos, é classificado em: excelente, bom, regular e ruim. A discrepância do comprimento dos membros foi avaliada pela escanometria, realizada aos 12 meses do pós-operatório. O estudo foi autorizado pelos pacientes ou responsáveis em "Termo de Consentimento Informado".
Dentre os 31 pacientes, oito foram avaliados apenas aos seis meses após a cirurgia, em decorrência de falecimento por progressão da doença (sete pacientes) e abandono do tratamento (um caso), antes da segunda avaliação. Dois pacientes foram avaliados apenas aos 12 meses após a cirurgia, pois não havia no prontuário o registro do status funcional referente aos seis meses do pós-operatório. Os 21 pacientes restantes foram avaliados em ambos os momentos, aos seis e 12 meses do período pós-operatório. A média de seguimento para os 31 casos foi de 41 meses.
A análise estatística dos dados foi realizada por meio do programa SPSS 10.0® e o nível de significância adotado foi de 5%. Foram utilizados estatística descritiva e teste não-paramétrico de Mann-Whitney. Os aspectos específicos (variáveis categóricas) foram comparados através do teste do qui-quadrado.
RESULTADOS
Em relação ao resultado funcional global, na primeira avaliação, realizada aos seis meses do período pós-operatório, houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos com e sem reconstrução do anel pélvico (p = 0,003). Na comparação de cada critério da avaliação funcional proposta, houve diferença significativa nos itens aceitação emocional (p = 0,01), capacidade de deambulação (p = 0,010) e marcha (p = 0,024). Na tabela 2 estão contidos os dados referentes ao resultado funcional global e aos critérios específicos dos pacientes com ou sem reconstrução do anel pélvico, aos seis meses do pós-operatório.
O resultado funcional global obtido na segunda avaliação, aos 12 meses de pós-operatório, demonstrou diferença significativa entre os grupos com e sem reconstrução do anel pélvico (p = 0,008). Os critérios que apresentaram diferença significativa neste segundo momento foram os mesmos verificados na primeira avaliação: aceitação emocional (p = 0,001), capacidade de deambulação (p = 0,034) e marcha (p = 0,002), como mostra tabela 3.
Após a determinação dos valores de cada critério que compõe a avaliação funcional e dos cálculos pertinentes, o resultado funcional global final obtido aos 12 meses de pós-operatório foi excelente em 17,4% dos pacientes (todos com reconstrução do anel pélvico), bom em 60,9% dos pacientes, regular em 17,4% e ruim em 4,3%, conforme apresentado na tabela 4.
Dos 31 pacientes incluídos no estudo, 23 foram avaliados em relação à discrepância do comprimento dos membros, por escanometria, aos 12 meses de pós-operatório. A média do encurtamento encontrada foi de 2,7cm no grupo de 11 pacientes submetidos à reconstrução e de 3,4cm nos 12 pacientes cujo anel pélvico não foi reconstruído. Não foi encontrada diferença significativa entre os grupos em relação ao encurtamento do membro (p = 0,49).
Quanto às complicações pós-operatórias, entre os 31 pacientes avaliados no presente estudo, oito (25,8%) apresentaram deiscência da sutura cirúrgica, no prazo de um mês de período pós-operatório. Apenas um paciente submetido à reconstrução do anel pélvico apresentou fratura do enxerto, aos seis meses de pós-operatório.
DISCUSSÃO
Considerando-se a faixa etária dos pacientes do presente estudo, esta foi inferior à daquelas da maioria das publicações sobre ressecção de tumores pélvicos. A média da idade dos pacientes do estudo foi de 11,4 anos (amplitude de variação de quatro a 17,8 anos). Nas pesquisas relacionadas ao resultado funcional em indivíduos submetidos à hemipelvectomia interna, a média de idade dos pacientes foi de 40 anos(3,11,13). Pakulis et al, estudando diferentes sistemas de avaliação funcional, para pacientes com tumores músculo-esqueléticos, criticaram a escassez das publicações envolvendo pacientes pediátricos, reforçando a necessidade de maior número dessas pesquisas que incluam crianças e adolescentes(18).
No grupo de pacientes do estudo, a maior incidência, em relação ao diagnóstico histopatológico, foi de sarcoma de Ewing, com 71% dos casos, seguida de osteossarcoma, com 16,1% dos pacientes. Embora o tumor ósseo mais freqüente na faixa etária até 20 anos de idade seja o osteossarcoma, quando se trata de localização pélvica, o sarcoma de Ewing é mais freqüente(1).
A hemipelvectomia interna tem sido a técnica cirúrgica de escolha na maioria dos casos de tumores pélvicos, por apresentar vantagens estéticas, funcionais e emocionais comparativamente à hemipelvectomia externa(5,10,19). O paciente que realiza a hemipelvectomia interna não carrega o estigma social imposto pela ausência da pelve e do membro inferior(20-21). Não enfrenta problemas com a prótese, apresentando marcha de melhor qualidade(22-24). Em crianças, adolescentes e adultos jovens, a hemipelvectomia com preservação do membro promove melhor qualidade de vida(25). A média de sobrevida dos pacientes portadores de tumores malignos submetidos à hemipelvectomia interna é equivalente àquela encontrada após a hemipelvectomia externa(6,26).
O tipo de hemipelvectomia interna escolhida neste estudo foi a do tipo II, de acordo com a classificação de Enneking et al, pelo fato de o tumor envolver a região acetabular(14). Essa ressecção propicia alterações funcionais importantes, pois a cabeça do fêmur, perdendo seu apoio no acetábulo, e a musculatura abdutora, sofrendo modificações de suas inserções, contribuem para a perda da estabilidade pélvica(12-13).
Não existe consenso, na literatura, em relação à necessidade de reconstrução do anel pélvico, após a ressecção do tipo II. Os cirurgiões que não indicam a reconstrução pélvica ressaltam a dificuldade da abordagem cirúrgica da pelve, por ser próxima a órgãos e feixes vasculonervosos. Hugate Jr. et al referiram que a reconstrução do acetábulo é tão difícil quanto a remoção do tumor(12). Huth et al chamam a atenção para o fato de que, após a ressecção do tumor pélvico, a função do quadril e a do membro inferior nunca serão normais, independente da reconstrução realizada(20). Referem também que o resultado funcional em pacientes sem reconstrução é satisfatório. Deve-se valorizar que o tempo de cirurgia e a perda sanguínea são menores em cirurgias sem reconstrução(12).
Os cirurgiões que defendem a reconstrução justificam a conduta pela possibilidade de restaurar a estabilidade pélvica, manter a mobilidade do quadril, reduzir a discrepância do comprimento dos membros e, conseqüentemente, obter melhor resultado funcional e estético(12-13,23,25). Segundo Kollender et al, o enxerto ósseo é solução reconstrutiva permanente, pois, além de não ter o potencial de soltura inerente à prótese, cria um leito ósseo para reinserção muscular(25). Além disso, a média de complicações associadas ao enxerto ósseo é baixa, em redor de 35% dos casos(3). As diferentes técnicas reconstrutivas (auto-enxerto, aloenxerto, endopróteses, artrodese iliofemoral ou isquifemoral, pseudartroses) têm sido avaliadas.
Cada uma apresenta vantagens e desvantagens(22,25). Harrington também preconizava o enxerto como alternativa de reconstrução pélvica, para que a estabilidade e a mobilidade do quadril fossem mantidas, evitando a discrepância de comprimento dos membros(21). Sakuraba et al relataram que a reconstrução pélvica com enxerto promoveu reabilitação mais precoce, pela rápida remodelação e consolidação óssea(23). Entretanto, de acordo com Bell et al, não existe consenso sobre o procedimento padrão para reconstrução, após ressecção pélvica, quando o tumor envolve essa região(11).
O resultado funcional global final encontrado nos pacientes do estudo, comparando o grupo submetido à hemipelvectomia interna sem reconstrução do anel pélvico com o grupo de pacientes com essa reconstrução, demonstrou que, após ressecção da região acetabular, a reconstrução garantiu melhor estabilidade da pelve e mobilidade do quadril, constatação que está em acordo com os resultados descritos por Harrington(21) e Sakuraba et al(23). A melhoria da qualidade funcional do quadril ocorreu nesses casos porque o acetábulo é crucial como elemento de suporte do peso corporal(25). Quando a cabeça do fêmur encontra um ponto de apoio, como resultado da reconstrução do anel pélvico, a função do membro inferior ipsilateral aproxima-se do normal, conforme enfatizado por Pring et al(13).
Na presente pesquisa, a avaliação funcional pôde ser realizada após 12 meses da cirurgia, pois a reabilitação é mais precoce na faixa etária estudada. Nas crianças e adolescentes há maior e mais rápida adaptação dos tecidos, sendo grande a capacidade de adequação dos mesmos às alterações funcionais(25,27).
Dos 31 pacientes avaliados no presente estudo, apenas quatro apresentavam, como queixa, dor local, possivelmente relacionada à doença, pois nestes não houve boa resposta à quimioterapia. Em relação ao critério dor local ou no membro inferior ipsilateral, não foi encontrada diferença significativa entre os grupos, com ou sem reconstrução do anel pélvico (p = 0,567). De maneira semelhante, nos estudos de Harrington(21) e Pring et al(13) também não houve diferença em relação à dor após a hemipelvectomia interna, quando comparados pacientes com e sem reconstrução cirúrgica.
A maioria dos pacientes do estudo submetidos à hemipelvectomia interna com ou sem reconstrução foi capaz de desempenhar, satisfatoriamente, todas as funções inerentes à faixa etária a que pertenciam. Os indivíduos em ambos os grupos do estudo retomaram suas atividades pré-operatórias, no período médio de um ano. Na análise do item função no presente trabalho, o grupo de pacientes com reconstrução do anel pélvico apresentou média de escore de 14,5, comparativamente ao escore 10,3 para o grupo sem reconstrução.
Os escores obtidos pelos pacientes com ou sem reconstrução do anel pélvico, em relação ao item função do sistema de avaliação proposto por Enneking et al, não apresentaram diferença estatisticamente significativa aos 12 meses do pós-operatório (p = 0,127)(17). No estudo de Bell et al, após a ressecção e reconstrução pélvica, a função esteve associada ao status dos músculos abdutores(11). Neste estudo, quando a inserção desses músculos foi mantida ou reinserida, com suprimento do nervo abdutor, o escore funcional foi de 73% e, quando os músculos foram ressecados ou a inserção seccionada, o escore caiu para 46%(11).
Em relação ao critério aceitação emocional avaliado nos pacientes do estudo, foram observados resultados significativamente melhores no grupo dos pacientes com reconstrução pélvica (p = 0,001). A média do escore aceitação emocional obtida pelos pacientes com reconstrução foi consideravelmente maior (17,2 pontos) quando comparada com a do grupo sem reconstrução (8,6 pontos). Esse resultado está de acordo com estudos de Nagoya et al(22) e Bell et al(11), nos quais 75% e 87,5%, respectivamente, dos pacientes submetidos à reconstrução com enxerto após hemipelvectomia interna apresentaram aceitação emocional satisfatória. No presente estudo, todos os pacientes sem reconstrução (n = 19) obtiveram escore caracterizado como regular em relação ao critério de aceitação emocional. Não foram encontrados na literatura dados referentes à aceitação emocional em pacientes com hemipelvectomia interna sem reconstrução.
A necessidade do uso de muletas, bengalas, andadores ou cadeira de rodas esteve somente associada a intercorrências durante o tratamento: quedas, uma determinando fratura, em dois pacientes, progressão da doença em um e lesão neurológica em outro, conferindo a esses doentes escore regular ou ruim no critério suporte. Os 25 pacientes restantes apresentaram escore excelente nesse item, o que equivale à deambulação sem necessidade dos suportes citados.
Todavia, em adultos, a utilização de suporte foi associada aos pacientes mais velhos, com envolvimento da região acetabular, não submetidos à reconstrução do anel pélvico e que ficaram restritos à cadeira de rodas(4). Nos estudos de Johnston et al(28) e Harrington(21) também foi observado que os pacientes com reconstrução pélvica, com idade mais avançada, necessitaram de suporte (bengala) para deambular.
Com relação aos itens capacidade de deambulação e marcha, os 12 pacientes submetidos à reconstrução do anel pélvico obtiveram médias mais elevadas em ambos os critérios. No item capacidade de deambulação, a média do escore foi de 15,3 para pacientes com reconstrução e de 9,8 para os que não tiveram reconstrução (p = 0,034). No critério marcha, o grupo com reconstrução teve média do escore de 16,7 e o grupo sem reconstrução obteve média de 8,9 (p = 0,002).
Esses resultados estão em acordo com estudo baseado em pacientes com hemipelvectomia que não fizeram reconstrução do anel pélvico e apresentaram capacidade de deambulação limitada a pequenas distâncias e marcha somente com auxílio de muletas; os mais velhos ficaram restritos à cadeira de rodas(18). Em relação aos pacientes com reconstrução pélvica, estudos mostraram marcha com leve claudicação(28) e um processo de reabilitação mais rápido(23). Resultados discordantes com relação à marcha foram obtidos em outros estudos comparativos em pacientes com hemipelvectomia com ou sem reconstrução pélvica, que não mostraram diferença estatisticamente significativa entre esses grupos(13,24-25).
Apesar de a avaliação do encurtamento do membro operado não fazer parte dos critérios analisados no sistema de avaliação funcional (MSTS) proposto por Enneking et al(17), consideramos importante observar sua influência no resultado funcional dos pacientes deste estudo. Concluímos que a grande discrepância observada nos 23 pacientes avaliados não pôde ser considerada como resultado exclusivo da presença ou ausência da reconstrução do anel pélvico.
Finalmente, como as complicações cirúrgicas podem interferir na avaliação dos resultados funcionais, estas foram consideradas no presente estudo. Dos 31 pacientes avaliados, oito apresentaram como complicação a deiscência da sutura cirúrgica, no prazo de até um mês após a cirurgia. Apenas um dos pacientes submetidos à reconstrução do anel pélvico apresentou fratura do enxerto, após seis meses da cirurgia. Durante o período de avaliação de 12 meses, não houve nenhuma outra ocorrência de complicação pós-operatória nos demais pacientes do estudo. De acordo com Huth et al(20), Kollender et al(25) e Sakuraba et al(23), as mais freqüentes complicações após a hemipelvectomia interna são as deiscências da sutura cirúrgica, infecções (osteomielites), lesões dos nervos ciático ou femoral e fratura do enxerto ósseo quando utilizado como técnica reconstrutiva, como ocorreu em um de nossos casos.
CONCLUSÕES
Os pacientes submetidos à hemipelvectomia interna com reconstrução do anel pélvico com auto-enxerto de fíbula tiveram melhor resultado funcional global comparativamente ao grupo de pacientes que não foram submetidos à reconstrução (p = 0,007).
Dentre os critérios específicos do sistema de avaliação funcional, os escores obtidos nos itens aceitação emocional (p = 0,001), capacidade de deambulação (p = 0,034) e marcha (p = 0,002) foram melhores nos pacientes com reconstrução, quando comparados com os do grupo sem reconstrução do anel pélvico.
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