1. Chefe do Grupo de Cirurgia de Quadril e Joelho; Diretor Médico do Banco de Tecidos Músculo-Esqueléticos do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná - UFPR - Curitiba (PR), Brasil.
2. Especializando do Curso de Pós-Graduação em Cirurgia de Quadril e Joelho da Universidade Federal do Paraná - UFPR - Curitiba (PR), Brasil.
3. Enfermeira do Banco de Tecidos Músculo-Esqueléticos do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná - UFPR - Curitiba (PR), Brasil.
4. Bióloga do Banco de Tecidos Músculo-Esqueléticos do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná - UFPR - Curitiba (PR), Brasil.
Endereço para correspondência: Banco de Tecidos Músculo-Esqueléticos do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, Rua General Carneiro, 181, 6o andar - 80060-900 - Curitiba (PR), Brasil. Tel.: (41) 3262-4569.
E-mail: btme@btme.org.br
Temos observado aumento do número de doadores a cada ano na área de tecidos músculo-esqueléticos(1-3). Segundo a Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos, tecidos músculo-esqueléticos são ossos, tendões, ligamentos, meniscos, fáscias e cartilagens. Há dois tipos de doadores: vivos e cadáveres(1). Os tecidos de doadores vivos são obtidos, principalmente, de cirurgias de artroplastia total de quadril, em que a cabeça femoral é enviada ao banco de tecidos e utilizada, posteriormente, em um receptor. Esse tipo de banco de tecidos existe no Brasil há décadas e é o modo mais utilizado de obter tecido ósseo homólogo. Contudo, em 2002, o Ministério da Saúde brasileiro mudou o conceito de banco de ossos e, atualmente, a principal fonte de tecidos homólogos é o doador cadáver, do qual podem ser retiradas quantidades mais significativas de tecidos, como fêmur, tíbia, ossos da pélvis e estruturas de partes moles como ligamentos, tendões e meniscos.
Segundo a Portaria no 1.686 GM de 20 de setembro de 2002 e a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) no 220 de 27 de dezembro de 2006, os tecidos músculo-esqueléticos de doadores (ossos, tendões, cartilagens, ligamentos, meniscos e fáscias) são considerados transplantes.
O fator mais importante no transplante de tecidos músculoesqueléticos é a segurança do receptor, que depende da seleção adequada dos doadores. A coleta é um procedimento invasivo e o risco de contaminação dos tecidos é real. Os cuidados em todas as etapas desde seleção, coleta, processamento e distribuição dos tecidos têm por objetivo evitar a transmissão de doenças virais, como AIDS, hepatites B e C(4), e de contaminações bacterianas diversas.
O objetivo deste trabalho é avaliar os critérios de segurança em relação à captação de tecidos humanos destinados a transplante e apresentar a experiência de nossa instituição na seleção de doadores, incidência de descartes efetuados após a captação e o controle de qualidade desses tecidos.
MÉTODOS
No período de março de 1999 a janeiro de 2006, foram realizadas 139 captações de tecidos músculo-esqueléticos oriundos de doadores cadáveres e encaminhados ao Banco de Tecidos Músculo-Esqueléticos do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (BTME HC-UFPR). Para ser elegível, o doador é avaliado por diversos critérios(5): idade, histórico médico, prontuário da internação hospitalar, causa do óbito, exame físico e exames complementares (quadro 1).
A captação é feita até 12 horas após a morte, se o corpo do doador estiver em temperatura ambiente, e até 24 horas para corpo refrigerado. É realizada por uma equipe especializada, composta por quatro pessoas, em sala cirúrgica apropriada e sob rígidas condições de assepsia. As incisões são feitas sobre a pele intacta, evitando-se em seu trajeto qualquer lesão, como feridas ou abrasões.
Não são coletados ossos com fraturas. As estruturas a serem retiradas devem ser manipuladas o mínimo possível. A ordem de retirada dos ossos é feita de modo sistemático: tíbia e patela, fíbula, fêmur, calcâneo e tendão-deaquiles, úmero, rádio, ulna e, por último, os ossos da bacia. Cada tecido é embalado individualmente e são colhidas culturas de cada peça anatômica para exames bacteriológicos e micológicos. Os tecidos são encaminhados ao banco, mantidos em temperatura de 85º abaixo de zero e permanecem em quarentena até o resultado de todos os exames.
Durante o período de quarentena são realizados exames complementares de biologia molecular. Entrevista com os familiares, sobre antecedentes de saúde e hábitos sociais do doador são feitas. A obtenção dessas informações é indispensável para identificar doadores pertencentes a grupos de risco para doenças virais e é uma prerrogativa do diretor-médico do banco. Qualquer dúvida deve ser dirimida antes da autorização técnica para liberação dos tecidos para utilização. O banco mantém em seus arquivos os acessos aos parentes dos doadores para eventuais contatos, inclusive apoio psicológico e serviço voluntário de apoio ao valor humanitário dos transplantes, o que se tem mostrado eficaz em difundir essa nova cultura em nosso país, carente de programas de esclarecimento do público leigo em geral.
Esta pesquisa foi submetida ao Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do HC/UFPR e por ele aprovada.
RESULTADOS
Dos 139 doadores, 32 (23%) foram descartados, quando no período de quarentena (gráfico 1). A principal causa de descarte foi contaminação bacteriana seguida pela sorologia com resultado positivo, responsáveis por 81,25% dos descartes. Testes de biologia molecular positivo, falta de realização de exames e histórico médico não aceitável corresponderam aos 18,75% restantes. Os motivos de descarte estão relacionados na tabela 1.
O descarte de tecidos músculo-esqueléticos é feito através do Serviço de Anatomia Patológica do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, segundo orientações do Conselho Regional de Medicina do Paraná.
DISCUSSÃO
A aloenxertia é o procedimento pelo qual o osso é transferido entre dois indivíduos que sejam da mesma espécie, mas geneticamente diferentes. Mais de 800.000 aloenxertos ósseos são usados em procedimentos cirúrgicos anualmente nos Estados Unidos.
O sucesso da aloenxertia em anos recentes pode estar diretamente relacionado às medidas estritas para garantir a segurança do tecido transplantado e para a melhoria na tecnologia de processamento(6). Seguindo as normas instituídas pela American Association of Tissue Banks (AATB), os tecidos coletados, processados e utilizados pelos bancos de tecidos músculo-esqueléticos continuam sendo seguros para utilização em diversas cirurgias ortopédicas e odontológicas(7).
A triagem clínica do doador é o fator mais importante na prevenção da transmissão de doenças virais(8). A aloenxertia óssea exige cuidados maiores que os de transfusão sanguínea no que se refere à seleção de doadores, execução de testes sorológicos e microbiológicos, estocagem e liberação de material(9).
Ao contrário dos tecidos músculo-esqueléticos, o transplante de órgãos como fígado, coração e rins deve ser realizado em poucas horas após a captação, o que implica maior risco de contaminação do receptor, porque não há tempo hábil para a realização de todos os exames complementares como os feitos no caso de transplantes de tecidos músculo-esqueléticos, tornando-se aqueles transplantes motivo de grande preocupação na prática diária(10).
O risco de transmissão de microorganismos em transplantes músculo-esqueléticos tem obrigatoriamente que ser muito menor que o risco em transplantes de órgãos. Tecidos humanos transplantados visam melhorar a qualidade de vida dos receptores e podem ser armazenados por anos até sua utilização; portanto, não há motivo para que todos os cuidados não sejam tomados antes da liberação para serem utilizados em cirurgias.
A tendência é a captação cada vez maior de doadores exclusivos de tecidos, isto é, pós-parada cardíaca, mesmo sabendo-se que o descarte será maior que nos doadores de múltiplos órgãos, em que os exames de sorologia são feitos antes da captação. A utilização de enxerto de banco de tecidos não é um procedimento livre de riscos, apesar de estatisticamente desprezível, devendo sempre ser avaliada a relação risco/benefício(6,11).
A probabilidade de adquirir AIDS em transplante de ossos, seguindo normas estabelecidas pela AATB, é de uma em 25 milhões de transplantes(7). Há na literatura relatos de quatro casos de transmissão de HIV como resultado de aloenxertia músculo-esquelética: o primeiro caso foi relatado em 1988 e os outros três casos, de tecidos provenientes de um doador, relatados em 1992(6,12).
Existem também relatos de três infecções por hepatite C e um único caso de transmissão do vírus linfotrófico humano (T-cell)(4,13). A incidência de transmissão de doenças parece ter sido detida, primariamente por causa de programas rígidos de seleção de doador cadáver.
Nosso índice de descartes após a captação dos tecidos foi de 23% no presente estudo; relatos na literatura apontam índices que variam de 17% a 50% de descartes(14-17). Navas et al apontam índices de descartes de 14% em 958 captações de tecidos músculo-esqueléticos, dos quais 37% por contaminações bacterianas, 33% por hepatite B e o restante por HIV e hepatite C(18).
O índice de descartes de tecidos músculo-esqueléticos está relacionado com maior ou menor incidência de doenças infecto-contagiosas (HIV, hepatite B e C) por região, bem como o tempo entre óbito e a retirada dos tecidos(16).
Cada captação representa gastos em recursos humanos e materiais. Em caso de descarte subseqüente, ocorre aumento dos custos para o banco de tecidos. Como a segurança do receptor é o fator básico, medidas podem ser tomadas para reduzir o descarte e o conseqüente aumento desnecessário dos custos: entrevista familiar prévia à retirada de tecidos para identificar doadores que pertençam a grupos de risco; exame apurado do prontuário de internação e discussão com o médico que atendia ao paciente; exame físico minucioso do cadáver, conforme protocolo da AATB; redução ao mínimo do tempo entre parada cardíaca e captação dos tecidos; cuidados de assepsia e anti-sepsia rigorosos, incluindo uso de campos plásticos adesivos; troca da sala de cirurgia no caso de doador de múltiplos órgãos, para que a captação seja feita em ambiente o mais limpo possível; embalagem imediata dos tecidos; conservação em gelo durante o transporte ao banco de tecidos.
Essas são medidas básicas para reduzir o descarte devido à contaminação por vírus e bactérias. Como na nossa prática os tecidos não são habitualmente submetidos a processos de esterilização, os protocolos para garantir a segurança do receptor devem ser seguidos rigorosamente. Com isso, o risco de transmissão de doenças torna-se insignificante, aumentando a segurança para receptores que estão em número cada vez maior em nosso Sistema de Saúde.
CONCLUSÃO
Concluímos que a observância de um protocolo rigoroso para seleção dos doadores leva a alta incidência de descartes, mas sua observância é indispensável para tornar o risco de transmissão de doenças insignificante do ponto de vista estatístico.
2. Schroeder RS. Medidas de prevenção e controle de contaminação de tecidos músculo-esquelético humanos utilizados para transplante. Curitiba: Faculdade Evangélica do Paraná; 2005. [Trabalho de conclusão de curso de Enfermagem, 2005].
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